床旁超聲四點實時檢測法與單純穿刺點檢測法在PICC置管術中的對比研究

桑雷 沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外科 （遼寧 沈陽 110035）

內(nèi)容提要： 目的：對比床旁超聲四點實時檢測法與單純穿刺點檢測法在PICC置管術中的應用效果。方法：回顧性分析2017年3月～2018年9月于本院行PICC置管的145例患者的相關資料。根據(jù)檢測方法不同分為觀察組（72例）行床旁超聲四點實時檢測法；對照組（73例）行單純穿刺點檢測法。對比兩種檢測法在PICC置管后導管尖端偏移部位及在各部位偏移的發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者PICC置管過程中：觀察組比對照組置管導管尖端在頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈的偏移發(fā)生率更小，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管術中對導管尖端位置的把握優(yōu)于單純穿刺點檢測法。

PICC置管術在臨床上已經(jīng)有30多年的應用歷史，為開辟靜脈通路提供了一種快速、可靠的輸液方式，能夠有效降低輸液對于患者靜脈血管的損傷和影響，經(jīng)常被用于輸注各種治療晚期腫瘤患者的化療藥物及高濃度的腸外營養(yǎng)成分，目前已經(jīng)得到臨床的廣泛應用和推廣[1]。床旁超聲引導下行四點實時檢測法，在PICC置管中能在很大程度上減少導管尖端的偏移[2]。本院通過分析對比床旁超聲四點實時檢測法與單純穿刺點檢測法在PICC置管術中的資料回顧，發(fā)現(xiàn)應用床旁超聲四點實時檢測法可顯著降低導管尖端在頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈的偏移，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選擇2017年3月～2018年9月于本院行PICC置管的145例患者，按照PICC置管過程中的檢測方式不同，將此145例患者分為觀察組（72例）與對照組（73例）。觀察組行床旁超聲四點實時檢測法：患者年齡31～65歲，平均（45.51±8.53）歲；對照組行單純穿刺點檢測法：患者年齡33～69歲，平均（49.01±7.19）歲。納入標準：患者經(jīng)臨床診斷需要行PICC靜脈置管術；均了解PICC靜脈置管意圖，并由本人簽署知情同意書；年齡為30～70歲；預期患者壽命＞2年，能完成此項研究者。排除標準：既往或現(xiàn)在心、肝、腎等重要臟器患有嚴重疾??；患者本人或其家屬沒有良好的依從性，研究期間沒能積極配合治療[3]。對比兩組患者一般資料的差異性，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

兩組對比研究過程均由同一術者與助手操作。觀察組：助手幫助患者取去枕仰臥位，將超聲引導穿刺裝置調(diào)整到術者感覺良好的位置固定。扎壓脈帶，用超聲探頭檢查肘關節(jié)的靜脈血管，選取走行條件良好的貴要靜脈用馬克筆做記號，松開壓脈帶。將患者做標記的手臂（一般為右臂）外展60～90?，記錄PICC靜脈管置入長度（從標記點至右側(cè)胸鎖關節(jié)和第3肋間的線段長度）。術者及助手洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套，對穿刺部位行常規(guī)消毒、鋪無菌巾，盡可能的形成術野的無菌環(huán)境。助手配合術者用無菌套將超聲探頭及導線包裹，用5%的利多卡因行穿刺點的局部浸潤麻醉，在超聲的引導下插入穿刺針穿刺，見穿刺針內(nèi)大量靜脈血回血后，分離穿刺針和超聲探頭導針器，一手減小角度抓緊穿刺針，一手緩緩插入金屬導絲，當導絲在管外還剩10cm左右時暫停。先行擴皮刀擴大切口，再逐漸沿金屬導絲將置管鞘插入靜脈中，完成后緩緩撤出擴張器及金屬導絲。若靜脈中的置管鞘發(fā)生出血，助手按壓置管鞘上端止血。根據(jù)術前記錄的PICC靜脈管置入長度將靜脈導管調(diào)整到合適長度。對照組：助手幫助患者取去枕仰臥位，簡要解釋操作流程使患者放松，扎壓脈帶，目測肘關節(jié)的靜脈血管最佳穿刺點，選取走行條件良好的貴要靜脈用馬克筆做記號，松開壓脈帶。術者及助手洗手、穿無菌手術衣、戴無菌手套，對穿刺部位行常規(guī)消毒、鋪無菌巾。之后，行常規(guī)PICC靜脈置管術。在兩組患者置管過程中，觀察并記錄導管尖端是否發(fā)生偏移，以及發(fā)生偏移的位置。

1.3 統(tǒng)計學分析

本文以SPSS22.0軟件包進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)由EXCEL 2010軟件核對無誤后再予處理。比較采用χ2檢驗，觀察組及對照組經(jīng)過客觀對比后，若P＜0.05則二者存在較大差異，具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

置管過程中，觀察組比對照組導管尖端在頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、腋下靜脈的偏移發(fā)生率更小。差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3.討論

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）置管術在臨床上應用較為廣泛，該法作為一種快速、可靠的靜脈輸液通路，目前已經(jīng)得到臨床的廣泛應用和推廣。常規(guī)行PICC置管時對醫(yī)護人員經(jīng)驗、技術要求較高，通常在患者右側(cè)肘部貴要靜脈走行處采用盲穿法（肉眼觀察患者靜脈血管走行與觸摸猜測靜脈血管位置）將靜脈管置入。術中由于患者靜脈血管走行差異、所穿越血管較長、靜脈瓣膜阻擋等多種不確定因素的影響，使穿刺置管的成功率和安全性以及置管成功后導管的尖端位置的偏移都有很大的影響。本研究證明：床旁超聲四點實時檢測法（即：①穿刺點靜脈；②鎖骨下靜脈的中段；③術側(cè)頸內(nèi)靜脈近心端；④術側(cè)頸外靜脈近心端。）在PICC置管術中對導管尖端位置的判斷優(yōu)于單純穿刺點檢測法。在PICC置管中最常見的導管尖端偏移是頸內(nèi)靜脈偏移，且多發(fā)于患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，原因為：右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈形成的靜脈角較大，當導管尖端行至此分叉處時，在患者置管體位無法配合偏頭的情況下，很容易移位至頸內(nèi)靜脈。與腋下靜脈相比，鎖骨下靜脈的偏移發(fā)生率更常見。發(fā)生這一偏移時，單純穿刺點檢測法往往只能通過沖管阻力變大以及滴速變緩等置管現(xiàn)象察覺，但床旁超聲四點實時檢測法卻可以通過超聲的可視性，發(fā)覺鎖骨下靜脈強回聲線以助診斷。傳統(tǒng)的單純穿刺點檢測法如果置管失敗，則不僅需要額外負擔重新置管的費用，而且還要忍受額外的胸部X射線檢查對患者身體帶來的損傷[4]。

利用超聲下的可視化檢查，可在術前對患者上肢靜脈、鎖骨下靜脈、術側(cè)頸內(nèi)、外靜脈這四點行充分的預測評估，可以很大程度上減少導管尖端的偏移，增加穿刺置管的成功率。結(jié)合本文，床旁超聲四點實時檢測法能有效克服傳統(tǒng)盲穿所帶來的局限性，相比單純穿刺點檢測法導管尖端位置偏移發(fā)生率更低，能更好地體現(xiàn)這一技術的優(yōu)越性。

表1. 兩組導管尖端偏移比較(n)