內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的對(duì)比研究▲

程毅東 孔紅梅 張煥樂(lè) 何 慧

(廣西賀州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，賀州市 542899)

消化道腫瘤是指原發(fā)于消化道部位的良性或惡性腫瘤，病因尚未明確，目前認(rèn)為其與不良生活習(xí)慣及遺傳因素有關(guān)，且男性發(fā)病率高于女性。近年來(lái)隨著生活節(jié)奏變快、科技的進(jìn)步以及消化內(nèi)鏡等新技術(shù)的應(yīng)用，消化道腫瘤的檢出率呈明顯上升趨勢(shì)[1]?；颊叩呐R床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)，病變位于食管處表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難；病變于胃處常表現(xiàn)為上腹部不適、胃痛、消化不良或進(jìn)行性消瘦；病變于腸道處時(shí)常表現(xiàn)為腹脹、腸道梗阻及便血，且不同部位的腫瘤形狀各異[2]。過(guò)去對(duì)于消化道腫瘤一直沒(méi)有較好的治療辦法，隨著內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展與完善，日本首先在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新出了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。目前，這兩種術(shù)式都是臨床上治療消化道腫瘤的常用方法[3]，但其各自的優(yōu)勢(shì)與不足以及哪種術(shù)式更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在對(duì)比兩種術(shù)式的整塊切除率、完全切除率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后病灶殘留情況等，分析其各自的優(yōu)缺點(diǎn)以及臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年3月因消化道腫瘤在我院就診的60例患者的臨床資料，其中接受EMR治療的30例患者納入EMR組,同期接受ESD治療，且一般資料與EMR組均衡的 30例患者納入ESD組。EMR 組男20例，女10例；年齡32～65(46.58±12.23)歲；病變部位：食管6例，胃部16例，腸道8例。ESD組男21例，女9例；年齡34～68(45.79±13.76)歲；病變部位：食管7例，胃部15例，腸道8例。兩組患者的性別、年齡以及病變部位分布情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為消化道腫瘤；(2)凝血功能正常，2周內(nèi)未服用過(guò)抗凝藥；(3)無(wú)其他嚴(yán)重疾?。?4)患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料缺失；(2)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)合并其他胃腸道疾??；(4)不能行全麻；(5)處于妊娠期、哺乳期或經(jīng)期。

1.2 方法

1.2.1 EMR組 采用EMR及透明帽法、圈套器法等內(nèi)鏡技術(shù)。(1)標(biāo)記：通過(guò)內(nèi)鏡探查病灶位置以及病變組織大小，予靛胭脂染色，確定病灶范圍，在病變邊緣外5～10 mm的位置，應(yīng)用氬氣刀行電凝標(biāo)記。(2)注射液體墊：內(nèi)鏡下于病灶周?chē)つは滦卸帱c(diǎn)注射5～10 mL的腎上腺素鹽水(1 ∶10 000)，使病灶周?chē)つぢ∑鸢l(fā)白，易與正常組織區(qū)分。(3)病變切除：內(nèi)鏡下一次性或分次交替使用電凝和電切將病變部位切除。(4)創(chuàng)面處理：應(yīng)用圈套器尖端或止血鉗開(kāi)展電凝止血，若創(chuàng)面穿孔則采用鈦夾夾閉。(5)標(biāo)本固定：將標(biāo)本恢復(fù)原狀后固定，然后測(cè)量其大小并記錄，最后送至病理科檢查，根據(jù)具體情況決定后續(xù)治療方法[4]。

1.2.2 ESD組 接受ESD治療。(1)標(biāo)記：窄帶內(nèi)鏡成像后，采用靛胭脂、美蘭染色，再用氬氣刀在病灶外緣5～10 mm行電凝標(biāo)記。(2)黏膜下注射：于病灶周?chē)つは伦⑸渥懔恳后w墊(腎上腺素1 mL+美蘭2 mL或靛胭脂5 mL+甘油果糖或0.9%氯化鈉注射液100 mL的混合液)，使病灶能夠充分與肌層分離。(3)剝離并切除病變：切開(kāi)病灶邊緣后再以高頻電刀和IT2刀交替在黏膜下層緩慢剝離病灶，剝離過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，直至病灶完全剝離，然后切除病灶。(4)創(chuàng)面處理：采用氬氣刀或熱活檢鉗電凝止血，清理創(chuàng)面，將漿膜、黏膜等連續(xù)縫合，肌肉皮膚行結(jié)節(jié)縫合。(5)標(biāo)本固定：將標(biāo)本保持原樣后固定，然后測(cè)量其大小并記錄，最后送至病理科檢查，根據(jù)具體情況決定后續(xù)治療方法[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腫瘤整塊切除率、完全切除率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)、并發(fā)癥情況，以及術(shù)后1個(gè)月病灶殘留情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 整塊切除率和完全切除率比較 EMR組患者整塊切除率以及完全切除率均明顯低于ESD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者整塊切除率和完全切除率比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 EMR組的手術(shù)時(shí)間短于ESD組，術(shù)中出血量大于ESD組，住院時(shí)間長(zhǎng)于ESD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 EMR組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ESD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.376，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4 術(shù)后1個(gè)月病灶殘留情況比較 術(shù)后1個(gè)月，EMR組有4例存在病灶殘留，殘留率為13.33%(4/30)，ESD組未發(fā)現(xiàn)病灶殘留。EMR組的病灶殘留率高于ESD組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.411，P=0.121)。

3 討 論

消化道腫瘤是消化道常見(jiàn)的疾病。疾病早期患者臨床癥狀不明顯，只是表現(xiàn)出腹痛、腹瀉、大便性狀改變等經(jīng)常被人們忽視的癥狀，若不及時(shí)去醫(yī)院檢查則很容易導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)[5]。中晚期癥狀較明顯，患者可能會(huì)出現(xiàn)嘔血、貧血、黑便、消瘦、乏力、消化道梗阻等癥狀。近年來(lái)，我國(guó)的消化道腫瘤發(fā)病率和死亡率明顯上升，這與現(xiàn)代人們的生活方式息息相關(guān)，快節(jié)奏的生活也使得該病朝年輕化方向發(fā)展[6]。研究顯示，近幾年來(lái)食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌的死亡率分別位居惡性腫瘤死亡率的第四、第三和第五位，而且我國(guó)消化道惡性腫瘤發(fā)病率每年增長(zhǎng)3%～5%[7]。消化道腫瘤的治療方式有手術(shù)治療、放射療法、化學(xué)療法等，但治療效果均不顯著。所以，尋找一種高效的治療方法已成為當(dāng)下急需解決的問(wèn)題。隨著科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的新型手術(shù)器械應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，而EMR和ESD兩種治療方法。是目前消化道腫瘤早期以及癌前病變的主要治療手段，這使越來(lái)越多的患者得到及時(shí)而有效的治療，從而在根源上降低消化道腫瘤的發(fā)病率和死亡率。

研究顯示，EMR適應(yīng)證范圍較小，ESD在EMR的基礎(chǔ)上還能對(duì)直徑較大、浸潤(rùn)較深的病灶進(jìn)行切除[8]。本研究中，ESD組的整塊切除率和完全切除率較高、病灶組織切除較大(均P<0.05)。說(shuō)明ESD在完整剝離病灶、剝離組織塊大小及深度等方面更具有優(yōu)勢(shì)，可有效提高消化道腫瘤的治愈率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及疾病的死亡率。其原因在于ESD能較好地觀察病變組織，同時(shí)切除較深部位的病變組織。在進(jìn)行ESD時(shí)，確定病變組織位置后染色，使病變易與其他組織區(qū)分，交替行黏膜下剝離和黏膜下注射使得手術(shù)得以完整切除更深、更大的病變組織[9]。本研究顯示，與ESD組相比，EMR組的并發(fā)癥如出血和穿孔的發(fā)生率較低，說(shuō)明EMR能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。其原因在于ESD的部位較深，范圍較廣，容易造成組織損傷和血管破裂，進(jìn)而造成穿孔或出血。

綜上所述，EMR和ESD在消化道腫瘤中均有良好的治療效果，其中在手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥方面，EMR優(yōu)于ESD。但在術(shù)中出血量、腫瘤整塊切除率、完整切除率、住院時(shí)間方面，ESD明顯優(yōu)于EMR。臨床上在選擇手術(shù)方式時(shí)，需結(jié)合患者的實(shí)際情況。