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    臃腫皮瓣整復(fù)治療的臨床研究進(jìn)展▲

    2019-12-22 13:46:58陳仕平
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:厚皮皮片修整

    陳仕平

    (廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院手外一科,玉林市 537000)

    【提要】 軟組織外傷或燒傷后的創(chuàng)面需要進(jìn)行皮瓣甚至肌皮瓣移植術(shù)修復(fù),但術(shù)后容易發(fā)生皮瓣臃腫。臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)式主要有顯微削薄穿支皮瓣術(shù)、脂肪抽吸術(shù)、脂肪切除術(shù)、剝離加吸脂技術(shù)、皮瓣反取皮全厚皮片或中厚皮片回植術(shù)等,需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇。臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)要求高,技巧是關(guān)鍵,臨床上需要不斷積累。

    軟組織外傷或燒傷后的創(chuàng)面需要進(jìn)行皮瓣甚至肌皮瓣移植術(shù)修復(fù),由于供區(qū)和受區(qū)的組織學(xué)、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的差異,術(shù)后極易發(fā)生皮瓣臃腫,導(dǎo)致功能受限、外觀不雅,需要進(jìn)行整形修復(fù)治療[1]。近年來臃腫皮瓣整形修復(fù)治療技術(shù),特別是穿支皮瓣技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,極大地改善了皮瓣受區(qū)的外形和功能[2],現(xiàn)就臃腫皮瓣整復(fù)方法及臨床研究作一綜述。

    1 臃腫皮瓣形成的原因

    軟組織創(chuàng)傷皮瓣移植修復(fù)后,皮瓣發(fā)生臃腫的主要原因有[1-4]:(1)皮下組織與深層組織分離,愈合時(shí)纖維組織增生、攣縮,逐漸引起皮瓣臃腫。(2)供皮瓣和皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí),具有一定的厚度以保留血管、神經(jīng)床,導(dǎo)致皮瓣愈合后不平整和臃腫。(3)移植皮瓣缺血再灌注損傷,炎癥刺激使真皮不斷增厚。(4)移植的皮瓣流體方向朝下而不是向上,容易引起淋巴液回流不暢、淤積。

    2 臃腫皮瓣整復(fù)時(shí)機(jī)

    有研究[5]表明,皮瓣移植術(shù)后3~6個(gè)月對(duì)臃腫皮瓣進(jìn)行整復(fù),此時(shí)移植皮瓣已與周圍組織充分建立側(cè)支循環(huán),皮瓣內(nèi)再造血管網(wǎng)已生成,術(shù)中即使結(jié)扎了原供血血管,皮瓣也不會(huì)壞死。如果移植皮瓣時(shí)間過長,皮下脂肪組織可能因?yàn)橥饬δΣ脸蔀轳:劢M織而難刨削,增加整復(fù)難度。顏書峰[3]認(rèn)為,吸脂術(shù)可在皮瓣移植術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行,因?yàn)槲g(shù)后應(yīng)用引流管對(duì)皮瓣進(jìn)行負(fù)壓引流,可以促進(jìn)皮瓣內(nèi)的血液循環(huán),避免皮瓣積血,保證皮瓣的良好活性。廖軍[6]認(rèn)為對(duì)帶蒂皮瓣術(shù)后臃腫者行全或中厚皮打包植皮治療,可在皮瓣術(shù)后2個(gè)月左右對(duì)臃腫皮瓣進(jìn)行整復(fù),此時(shí)移植的皮瓣已明顯萎縮,基底部血運(yùn)已很豐富,能滿足游離皮片打包植皮需要。

    3 臃腫皮瓣修整方案的選擇

    皮膚軟組織損傷情況復(fù)雜,其所形成的臃腫皮瓣多樣,而患者個(gè)體情況也存在差異,修整方案需要根據(jù)移植皮瓣臃腫情況、移植皮瓣周邊瘢痕大小、移植皮瓣周邊是否存在創(chuàng)面、修整時(shí)是否需與肌腱修復(fù)或松解等手術(shù)同時(shí)進(jìn)行,以及患者的要求及工種情況等綜合考慮[1,6-7]。如皮瓣周邊瘢痕不明顯,對(duì)功能影響不大,首選脂肪抽吸術(shù);皮瓣周邊有創(chuàng)面或需同時(shí)進(jìn)行肌腱修復(fù)或松解術(shù),首選分期切開去脂修整術(shù)。

    4 臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)式

    4.1 顯微削薄穿支皮瓣術(shù) 顯微削薄穿支皮瓣術(shù)是在顯微鏡下剔除供皮的大部分淺筋膜層脂肪,保留穿支血管及其淺筋膜內(nèi)分支、真皮下血管網(wǎng)和皮下神經(jīng)血管叢,僅保留真皮下2~3 mm厚脂肪顆粒,避免術(shù)后感覺遲鈍或完全缺失[8-9]。張文亞等[10]采用修薄股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損12例, 確定好皮瓣穿支血管部位后,沿皮瓣外側(cè)切開皮膚、皮下組織,在闊筋膜淺層顯露穿支后,逆行向旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干解剖至所需血管蒂長度。以穿支血管為中心,向四周由淺及深削除皮下脂肪,在皮瓣周緣可將皮下脂肪完全削去,僅保留真皮層。皮瓣周緣厚度修薄前約2.5 cm,修薄后約0.4 cm。結(jié)果12例修薄皮瓣全部成活,供、受區(qū)創(chuàng)面愈合良好,術(shù)后隨訪3~18個(gè)月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,外觀良好,不臃腫,不需要二次修薄手術(shù),游離皮瓣兩點(diǎn)辨別覺正常。趙廣躍等[11]采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣治療18例足踝軟組織缺損患者,術(shù)中當(dāng)皮瓣切取完成僅血管蒂相連時(shí),在手術(shù)顯微鏡直視下削去皮瓣皮下脂肪至真皮層,保留血管穿出點(diǎn)周圍直徑1.5~2.0 cm區(qū)域脂肪以防止穿支血管損傷,皮瓣移至受區(qū)行血管吻合,結(jié)果皮瓣全部成活,質(zhì)地好,不臃腫。

    4.2 脂肪抽吸術(shù) 脂肪抽吸術(shù)根據(jù)吸脂設(shè)備不同分為注射器吸脂法、超聲波吸脂法、高頻電場吸脂法等,而內(nèi)窺鏡下的“mini”“marriage”是現(xiàn)代去脂整形術(shù)的趨勢[12-13]。早期脂肪抽吸術(shù)使用的刮宮器、銳性吸脂術(shù)及溶脂術(shù),對(duì)皮瓣血管神經(jīng)束可能產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷,目前已很少應(yīng)用[14], Replogle[15]于1993年提出了皮下超量灌注濕性吸脂術(shù),其方法為:(1)在抽吸區(qū)注入超量的腫脹液(1 ∶1 000腎上腺素1 mL+生理鹽水1 000 mL+利多卡因150 mg),15~30 min局麻效果良好,抽吸區(qū)脂肪組織腫脹變硬、位置固定利于抽吸。(2)以切口為中心呈放射隧道式拉鋸樣抽吸,切忌左右擺動(dòng)抽吸以減輕血管神經(jīng)網(wǎng)損傷。抽吸層次盡可能一致以利于皮瓣平整,并在皮瓣與非修復(fù)區(qū)塑造一個(gè)自然過渡區(qū)。(3)吸脂后須用生理鹽水沖洗,擠壓抽吸區(qū)排出殘留液體,放置引流橡皮片48 h。(4)術(shù)畢用松軟敷料彈性包扎2~3個(gè)月,使經(jīng)修整的皮膚適應(yīng)脂肪的減量。單次吸脂只能吸出表皮及淺筋膜的脂肪,對(duì)于筋膜、囊狀層及深層脂肪不能吸除干凈,消臃效果不盡人意[3],而且吸脂術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚松弛。為避免這種情況,張洪國[16]采取射頻技術(shù)進(jìn)行輔助治療,高頻電磁波的熱能傳導(dǎo)作用使真皮層受熱,促使膠原和彈力纖維收縮、再生、重組,從而達(dá)到緊致皮膚的目的。

    4.3 脂肪切除術(shù)

    4.3.1 分次去脂整形術(shù) 原則上應(yīng)根據(jù)皮瓣大小、形狀,以最少的手術(shù)次數(shù)修整完成。對(duì)于面積小、斷蒂時(shí)間長、血運(yùn)良好的皮瓣,每次修整可超過總面積的1/2,可去除至真皮下血管網(wǎng)的脂肪組織;對(duì)于面積較大、斷蒂時(shí)間短的皮瓣,每次修整不超過1/2,皮下脂肪可適當(dāng)保留以確保皮瓣的血運(yùn)。修剪脂肪的最后環(huán)節(jié)應(yīng)在非止血帶控制下進(jìn)行,避免皮瓣血運(yùn)損傷。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流,防止皮下血腫形成[17]。分次去脂整形具有皮瓣質(zhì)地好、外形飽滿、耐磨等優(yōu)點(diǎn),適用于皮瓣質(zhì)地要求高的功能區(qū),如手掌、手指等部位。但由于修整方法是從里至表切除多余組織,容易損傷基底血管,形成皮下血腫甚至皮瓣壞死,手術(shù)操作時(shí)應(yīng)加以注意。因皮下脂肪已去除,皮瓣易滑動(dòng),術(shù)后感覺恢復(fù)差,手部常出現(xiàn)持物不穩(wěn)等情況[18]。

    4.3.2 保留真皮下血管網(wǎng)一次修薄整形術(shù) 方法:切開皮瓣2/3~3/4的皮膚、皮下及淺筋膜,保護(hù)好深筋膜使之完整,掀起皮瓣,在顯微鏡下剔除真皮下脂肪組織,保留真皮下血管網(wǎng),切除皮瓣整形后邊緣多余的皮膚,徹底止血后皮瓣下放置引流皮片,彈性繃帶略加壓包扎[19]。李長青等[20]保留真皮下血管網(wǎng)行皮瓣術(shù)后臃腫一次切除修整術(shù)42例,術(shù)后皮瓣顏色和修薄前一致,彈性好,與基底不粘連,術(shù)后3~6個(gè)月,感覺均恢復(fù),皮瓣厚薄和周圍正常組織接近,外形良好。保留真皮下血管網(wǎng)一次修薄整形術(shù)手術(shù)一次完成且皮瓣不易滑動(dòng),其優(yōu)點(diǎn)如下:(1)血供有保障。由于在皮瓣修薄時(shí)保護(hù)了皮支血管,再加上還保留了一側(cè)的皮蒂供血,形成“兩套供血”,一次修薄后皮瓣的血供不受影響。因此,術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀斑、色素沉著或壞死等現(xiàn)象。而且在顯微鏡下做解剖,可以同時(shí)保護(hù)皮神經(jīng),修薄后的皮膚感覺亦未受明顯的影響。(2)出血少。與傳統(tǒng)的切脂整形和吸脂整形相比較,其出血少,修薄的皮瓣厚薄更加均勻。因充分顯露,可將真皮下血管網(wǎng)以下的脂肪全部剔除,整形更為徹底。(3)操作簡單。整個(gè)手術(shù)過程都在淺筋膜層進(jìn)行,除了在顯微鏡下解剖皮支血管和皮神經(jīng),其余過程都不復(fù)雜。(4)短縮病程。對(duì)于較大的皮瓣,以前都要經(jīng)過2次整形,2次整形之間間隔3個(gè)月,一次整形大大縮短了病程。(5)血管及神經(jīng)損傷小。保留了游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,故有足夠和明確的血供,且可修復(fù)感覺神經(jīng)。傳統(tǒng)的切脂整形和吸脂整形手術(shù)過程較盲目,既損傷了皮支血管又損傷了皮神經(jīng),也就有悖于采用游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的原始意義[19]。

    4.3.3 關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù) 在皮瓣對(duì)側(cè)做小切口,置入關(guān)節(jié)鏡及刨削器械,鈍芯穿刺至皮瓣基底部并上下活動(dòng),使皮瓣與原組織形成腔隙,注入腫脹液后對(duì)皮下脂肪及組織進(jìn)行刨削切割,僅保留真皮下4~5 mm的脂肪層。松止血帶,用關(guān)節(jié)鏡的電凝系統(tǒng)徹底止血。在切口內(nèi)置負(fù)壓引流管并加壓包扎,術(shù)后24 h去除引流管,術(shù)后2周拆線,并用彈力繃帶塑形2個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù)操作簡便,對(duì)患者皮瓣供血的影響小,并發(fā)癥發(fā)生率低,但成功的關(guān)鍵在于正確把握操作技術(shù)。孫丹彤等[21]對(duì)23例足部臃腫皮瓣患者行關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù)進(jìn)行整形,術(shù)后均無皮膚感染、壞死、皮下淤血或瘀斑情況發(fā)生,隨訪9~12個(gè)月,患者對(duì)皮瓣外形均較為滿意,足部功能明顯改善。

    4.4 剝離加吸脂技術(shù) 在解剖學(xué)上皮瓣脂肪分為表淺的囊狀層和深部的板狀層。吸脂術(shù)能將板狀層脂肪全部吸出,囊狀脂肪層因網(wǎng)狀纖維間隔而難將包裹其中的脂肪吸出,所以如何將囊狀層脂肪吸出是成功的關(guān)鍵。沿皮下多角度廣泛剝離板狀層脂肪并吸凈,此時(shí)形成一完整的空腔,僅需做小切口(以能取出筋膜為度,對(duì)于面積較大的臃腫皮瓣可行多個(gè)小切口)即可充分暴露皮下囊狀脂肪組織,將脂肪、積血及滲液吸凈。但術(shù)中要控制好抽吸的力度和深度,避免動(dòng)作過于粗暴,吸脂管的孔盡量不要朝向真皮方向,以免損傷真皮下血管網(wǎng),影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。宋驍軍等[22]對(duì)112例患者行剝離加吸脂術(shù),術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好,外觀滿意,感覺功能恢復(fù)良好。

    4.5 反取全厚皮植皮術(shù) 反取皮植皮術(shù)適于手背、足背等非功能區(qū)。修復(fù)時(shí)沿皮瓣周緣瘢痕外側(cè)切緣切開皮膚,掀開深筋膜淺層切取皮瓣,將基底修平整并止血。將取下的皮瓣用鼓式取皮機(jī)反取全厚皮片,按創(chuàng)面大小修剪周緣,移植于創(chuàng)面并用沙包加壓包扎10~12 d。韓明通等[18]采用反取皮植皮術(shù)修復(fù)手背、手掌、足部皮瓣臃腫16例,效果良好。需指出的是,要用鼓式取皮機(jī)取全厚皮片,創(chuàng)面修整時(shí)一定要平整,否則打沙包后壓力不均勻則皮片難以成活。打包時(shí)應(yīng)松緊適度,使皮片緊貼基底,否則過松則皮下形成血腫,皮片浮起;過緊則基底液難以滲入皮片。反取皮植皮術(shù)外形好,一次手術(shù)可獲滿意效果,但皮片易與基底組織粘連,會(huì)有皮膚色素沉著,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高[17]。

    4.6 中厚皮片回植術(shù) 因皮瓣術(shù)后部分真皮層較厚,可能為纖維增生引起,取中厚皮回植,較反取全厚皮植皮方式的成活率有差異,中厚皮片植皮更易成活,因?yàn)樗杌谞I養(yǎng)期較全厚皮更短,植皮后采用繃帶圍繞肢體環(huán)形加壓包扎,可使植皮區(qū)受力均勻,術(shù)后植皮區(qū)平整,外觀滿意。宋坤修等[23]對(duì)12例手背、足背及外踝皮瓣臃腫患者用中厚皮回植術(shù),植皮成活良好,外形接近正常形態(tài),消臃效果滿意。修復(fù)時(shí)沿臃腫皮瓣邊緣切下皮瓣,削薄成中厚皮片,修剪皮片邊緣,用生理鹽水浸濕方紗后包起備用。修整臃腫皮瓣基底組織,將皮片舒展于基底上,皮片與基底邊緣縫合,覆蓋2層凡士林紗布,加壓打包,術(shù)后8~14 d解包拆線。但需注意的是,修剪的皮片應(yīng)該約為植皮創(chuàng)面的90%,便于植皮時(shí)皮片舒平并保持張力,使皮片緊貼創(chuàng)面,防止皮下血腫形成,以利于皮片成活。

    與傳統(tǒng)皮瓣去脂術(shù)比較,取全厚皮或中厚皮回植術(shù)消臃一次完成,可縮短治療時(shí)間,術(shù)中基底血管損傷小,皮片平整,且皮片不易滑動(dòng),不復(fù)發(fā),皮膚感覺功能恢復(fù)較好。但修整皮瓣基底時(shí)要特別注意深淺適度,修剪基底組織過少則達(dá)不到修薄的目的;修剪過多則可能損傷血運(yùn),露出肌腱,導(dǎo)致植皮失敗,因此所留基底組織厚度不能小于1 mm,并使基底組織略高于正常皮膚,以防術(shù)后基底組織萎縮而出現(xiàn)植皮區(qū)內(nèi)陷[6]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、皮膚色素沉著較重、與基底組織可能粘連、瘢痕形成時(shí)需佩戴支具和感覺不一定能恢復(fù)等缺點(diǎn)[19]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植對(duì)術(shù)中操作要求高,因?yàn)椴捎闷ぐ晷迯?fù)的創(chuàng)面之深筋膜不完整,且在修復(fù)后在皮瓣深面往往形成新的筋膜,保留該層筋膜組織的良好血運(yùn)是原位植皮成活的關(guān)鍵,因此術(shù)中應(yīng)對(duì)該筋膜組織的層次、血運(yùn)有正確的判斷,對(duì)基底創(chuàng)面應(yīng)充分止血,防止術(shù)后皮片下血腫形成。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)植皮壞死,應(yīng)積極采取措施,采用二次植皮保證其治療效果[17]。

    5 結(jié) 語

    對(duì)軟組織外傷或燒傷創(chuàng)面進(jìn)行皮瓣甚至肌皮瓣移植術(shù)修復(fù),術(shù)后容易發(fā)生皮瓣臃腫,導(dǎo)致功能受限、外觀不雅,因而需要進(jìn)行整形修復(fù)治療。目前修復(fù)整形治療手術(shù)方法眾多,但手術(shù)操作技巧性很強(qiáng),需要長期積累。內(nèi)窺鏡下的“mini”“marriage”是現(xiàn)代去脂整形術(shù)的趨勢,但當(dāng)前對(duì)皮瓣臃腫的形成機(jī)理的基礎(chǔ)研究成果不多,應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究,以促進(jìn)整形修復(fù)技術(shù)的提高。

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