臃腫皮瓣整復(fù)治療的臨床研究進(jìn)展▲

陳仕平

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院手外一科，玉林市 537000)

【提要】 軟組織外傷或燒傷后的創(chuàng)面需要進(jìn)行皮瓣甚至肌皮瓣移植術(shù)修復(fù)，但術(shù)后容易發(fā)生皮瓣臃腫。臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)式主要有顯微削薄穿支皮瓣術(shù)、脂肪抽吸術(shù)、脂肪切除術(shù)、剝離加吸脂技術(shù)、皮瓣反取皮全厚皮片或中厚皮片回植術(shù)等，需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇。臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)要求高，技巧是關(guān)鍵，臨床上需要不斷積累。

軟組織外傷或燒傷后的創(chuàng)面需要進(jìn)行皮瓣甚至肌皮瓣移植術(shù)修復(fù)，由于供區(qū)和受區(qū)的組織學(xué)、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的差異，術(shù)后極易發(fā)生皮瓣臃腫，導(dǎo)致功能受限、外觀不雅，需要進(jìn)行整形修復(fù)治療[1]。近年來臃腫皮瓣整形修復(fù)治療技術(shù)，特別是穿支皮瓣技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，極大地改善了皮瓣受區(qū)的外形和功能[2]，現(xiàn)就臃腫皮瓣整復(fù)方法及臨床研究作一綜述。

1 臃腫皮瓣形成的原因

軟組織創(chuàng)傷皮瓣移植修復(fù)后，皮瓣發(fā)生臃腫的主要原因有[1-4]：(1)皮下組織與深層組織分離，愈合時(shí)纖維組織增生、攣縮，逐漸引起皮瓣臃腫。(2)供皮瓣和皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)，具有一定的厚度以保留血管、神經(jīng)床，導(dǎo)致皮瓣愈合后不平整和臃腫。(3)移植皮瓣缺血再灌注損傷，炎癥刺激使真皮不斷增厚。(4)移植的皮瓣流體方向朝下而不是向上，容易引起淋巴液回流不暢、淤積。

2 臃腫皮瓣整復(fù)時(shí)機(jī)

有研究[5]表明，皮瓣移植術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)臃腫皮瓣進(jìn)行整復(fù)，此時(shí)移植皮瓣已與周圍組織充分建立側(cè)支循環(huán)，皮瓣內(nèi)再造血管網(wǎng)已生成，術(shù)中即使結(jié)扎了原供血血管，皮瓣也不會(huì)壞死。如果移植皮瓣時(shí)間過長，皮下脂肪組織可能因?yàn)橥饬δΣ脸蔀轳：劢M織而難刨削，增加整復(fù)難度。顏書峰[3]認(rèn)為，吸脂術(shù)可在皮瓣移植術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)槲g(shù)后應(yīng)用引流管對(duì)皮瓣進(jìn)行負(fù)壓引流，可以促進(jìn)皮瓣內(nèi)的血液循環(huán)，避免皮瓣積血，保證皮瓣的良好活性。廖軍[6]認(rèn)為對(duì)帶蒂皮瓣術(shù)后臃腫者行全或中厚皮打包植皮治療，可在皮瓣術(shù)后2個(gè)月左右對(duì)臃腫皮瓣進(jìn)行整復(fù)，此時(shí)移植的皮瓣已明顯萎縮，基底部血運(yùn)已很豐富，能滿足游離皮片打包植皮需要。

3 臃腫皮瓣修整方案的選擇

皮膚軟組織損傷情況復(fù)雜，其所形成的臃腫皮瓣多樣，而患者個(gè)體情況也存在差異，修整方案需要根據(jù)移植皮瓣臃腫情況、移植皮瓣周邊瘢痕大小、移植皮瓣周邊是否存在創(chuàng)面、修整時(shí)是否需與肌腱修復(fù)或松解等手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，以及患者的要求及工種情況等綜合考慮[1，6-7]。如皮瓣周邊瘢痕不明顯，對(duì)功能影響不大，首選脂肪抽吸術(shù)；皮瓣周邊有創(chuàng)面或需同時(shí)進(jìn)行肌腱修復(fù)或松解術(shù)，首選分期切開去脂修整術(shù)。

4 臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)式

4.1 顯微削薄穿支皮瓣術(shù) 顯微削薄穿支皮瓣術(shù)是在顯微鏡下剔除供皮的大部分淺筋膜層脂肪，保留穿支血管及其淺筋膜內(nèi)分支、真皮下血管網(wǎng)和皮下神經(jīng)血管叢，僅保留真皮下2～3 mm厚脂肪顆粒，避免術(shù)后感覺遲鈍或完全缺失[8-9]。張文亞等[10]采用修薄股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損12例, 確定好皮瓣穿支血管部位后，沿皮瓣外側(cè)切開皮膚、皮下組織，在闊筋膜淺層顯露穿支后，逆行向旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干解剖至所需血管蒂長度。以穿支血管為中心，向四周由淺及深削除皮下脂肪，在皮瓣周緣可將皮下脂肪完全削去，僅保留真皮層。皮瓣周緣厚度修薄前約2.5 cm，修薄后約0.4 cm。結(jié)果12例修薄皮瓣全部成活，供、受區(qū)創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀良好，不臃腫，不需要二次修薄手術(shù)，游離皮瓣兩點(diǎn)辨別覺正常。趙廣躍等[11]采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣治療18例足踝軟組織缺損患者，術(shù)中當(dāng)皮瓣切取完成僅血管蒂相連時(shí)，在手術(shù)顯微鏡直視下削去皮瓣皮下脂肪至真皮層，保留血管穿出點(diǎn)周圍直徑1.5～2.0 cm區(qū)域脂肪以防止穿支血管損傷，皮瓣移至受區(qū)行血管吻合，結(jié)果皮瓣全部成活，質(zhì)地好，不臃腫。

4.2 脂肪抽吸術(shù) 脂肪抽吸術(shù)根據(jù)吸脂設(shè)備不同分為注射器吸脂法、超聲波吸脂法、高頻電場吸脂法等，而內(nèi)窺鏡下的“mini”“marriage”是現(xiàn)代去脂整形術(shù)的趨勢[12-13]。早期脂肪抽吸術(shù)使用的刮宮器、銳性吸脂術(shù)及溶脂術(shù)，對(duì)皮瓣血管神經(jīng)束可能產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，目前已很少應(yīng)用[14]， Replogle[15]于1993年提出了皮下超量灌注濕性吸脂術(shù)，其方法為：(1)在抽吸區(qū)注入超量的腫脹液(1 ∶1 000腎上腺素1 mL+生理鹽水1 000 mL+利多卡因150 mg)，15～30 min局麻效果良好，抽吸區(qū)脂肪組織腫脹變硬、位置固定利于抽吸。(2)以切口為中心呈放射隧道式拉鋸樣抽吸，切忌左右擺動(dòng)抽吸以減輕血管神經(jīng)網(wǎng)損傷。抽吸層次盡可能一致以利于皮瓣平整，并在皮瓣與非修復(fù)區(qū)塑造一個(gè)自然過渡區(qū)。(3)吸脂后須用生理鹽水沖洗，擠壓抽吸區(qū)排出殘留液體，放置引流橡皮片48 h。(4)術(shù)畢用松軟敷料彈性包扎2～3個(gè)月，使經(jīng)修整的皮膚適應(yīng)脂肪的減量。單次吸脂只能吸出表皮及淺筋膜的脂肪，對(duì)于筋膜、囊狀層及深層脂肪不能吸除干凈，消臃效果不盡人意[3]，而且吸脂術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚松弛。為避免這種情況，張洪國[16]采取射頻技術(shù)進(jìn)行輔助治療，高頻電磁波的熱能傳導(dǎo)作用使真皮層受熱，促使膠原和彈力纖維收縮、再生、重組，從而達(dá)到緊致皮膚的目的。

4.3 脂肪切除術(shù)

4.3.1 分次去脂整形術(shù) 原則上應(yīng)根據(jù)皮瓣大小、形狀，以最少的手術(shù)次數(shù)修整完成。對(duì)于面積小、斷蒂時(shí)間長、血運(yùn)良好的皮瓣，每次修整可超過總面積的1/2，可去除至真皮下血管網(wǎng)的脂肪組織；對(duì)于面積較大、斷蒂時(shí)間短的皮瓣，每次修整不超過1/2，皮下脂肪可適當(dāng)保留以確保皮瓣的血運(yùn)。修剪脂肪的最后環(huán)節(jié)應(yīng)在非止血帶控制下進(jìn)行，避免皮瓣血運(yùn)損傷。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流，防止皮下血腫形成[17]。分次去脂整形具有皮瓣質(zhì)地好、外形飽滿、耐磨等優(yōu)點(diǎn)，適用于皮瓣質(zhì)地要求高的功能區(qū)，如手掌、手指等部位。但由于修整方法是從里至表切除多余組織，容易損傷基底血管，形成皮下血腫甚至皮瓣壞死，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)加以注意。因皮下脂肪已去除，皮瓣易滑動(dòng)，術(shù)后感覺恢復(fù)差，手部常出現(xiàn)持物不穩(wěn)等情況[18]。

4.3.2 保留真皮下血管網(wǎng)一次修薄整形術(shù) 方法：切開皮瓣2/3～3/4的皮膚、皮下及淺筋膜，保護(hù)好深筋膜使之完整，掀起皮瓣,在顯微鏡下剔除真皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，切除皮瓣整形后邊緣多余的皮膚，徹底止血后皮瓣下放置引流皮片，彈性繃帶略加壓包扎[19]。李長青等[20]保留真皮下血管網(wǎng)行皮瓣術(shù)后臃腫一次切除修整術(shù)42例，術(shù)后皮瓣顏色和修薄前一致，彈性好，與基底不粘連，術(shù)后3～6個(gè)月，感覺均恢復(fù)，皮瓣厚薄和周圍正常組織接近，外形良好。保留真皮下血管網(wǎng)一次修薄整形術(shù)手術(shù)一次完成且皮瓣不易滑動(dòng)，其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)血供有保障。由于在皮瓣修薄時(shí)保護(hù)了皮支血管，再加上還保留了一側(cè)的皮蒂供血，形成“兩套供血”，一次修薄后皮瓣的血供不受影響。因此，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀斑、色素沉著或壞死等現(xiàn)象。而且在顯微鏡下做解剖，可以同時(shí)保護(hù)皮神經(jīng)，修薄后的皮膚感覺亦未受明顯的影響。(2)出血少。與傳統(tǒng)的切脂整形和吸脂整形相比較，其出血少，修薄的皮瓣厚薄更加均勻。因充分顯露，可將真皮下血管網(wǎng)以下的脂肪全部剔除，整形更為徹底。(3)操作簡單。整個(gè)手術(shù)過程都在淺筋膜層進(jìn)行，除了在顯微鏡下解剖皮支血管和皮神經(jīng)，其余過程都不復(fù)雜。(4)短縮病程。對(duì)于較大的皮瓣，以前都要經(jīng)過2次整形，2次整形之間間隔3個(gè)月，一次整形大大縮短了病程。(5)血管及神經(jīng)損傷小。保留了游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，故有足夠和明確的血供，且可修復(fù)感覺神經(jīng)。傳統(tǒng)的切脂整形和吸脂整形手術(shù)過程較盲目，既損傷了皮支血管又損傷了皮神經(jīng)，也就有悖于采用游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的原始意義[19]。

4.3.3 關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù) 在皮瓣對(duì)側(cè)做小切口，置入關(guān)節(jié)鏡及刨削器械，鈍芯穿刺至皮瓣基底部并上下活動(dòng)，使皮瓣與原組織形成腔隙，注入腫脹液后對(duì)皮下脂肪及組織進(jìn)行刨削切割，僅保留真皮下4～5 mm的脂肪層。松止血帶，用關(guān)節(jié)鏡的電凝系統(tǒng)徹底止血。在切口內(nèi)置負(fù)壓引流管并加壓包扎，術(shù)后24 h去除引流管，術(shù)后2周拆線，并用彈力繃帶塑形2個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù)操作簡便，對(duì)患者皮瓣供血的影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，但成功的關(guān)鍵在于正確把握操作技術(shù)。孫丹彤等[21]對(duì)23例足部臃腫皮瓣患者行關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù)進(jìn)行整形，術(shù)后均無皮膚感染、壞死、皮下淤血或瘀斑情況發(fā)生，隨訪9～12個(gè)月，患者對(duì)皮瓣外形均較為滿意，足部功能明顯改善。

4.4 剝離加吸脂技術(shù) 在解剖學(xué)上皮瓣脂肪分為表淺的囊狀層和深部的板狀層。吸脂術(shù)能將板狀層脂肪全部吸出，囊狀脂肪層因網(wǎng)狀纖維間隔而難將包裹其中的脂肪吸出，所以如何將囊狀層脂肪吸出是成功的關(guān)鍵。沿皮下多角度廣泛剝離板狀層脂肪并吸凈，此時(shí)形成一完整的空腔，僅需做小切口(以能取出筋膜為度，對(duì)于面積較大的臃腫皮瓣可行多個(gè)小切口)即可充分暴露皮下囊狀脂肪組織，將脂肪、積血及滲液吸凈。但術(shù)中要控制好抽吸的力度和深度，避免動(dòng)作過于粗暴，吸脂管的孔盡量不要朝向真皮方向，以免損傷真皮下血管網(wǎng)，影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。宋驍軍等[22]對(duì)112例患者行剝離加吸脂術(shù)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，外觀滿意，感覺功能恢復(fù)良好。

4.5 反取全厚皮植皮術(shù) 反取皮植皮術(shù)適于手背、足背等非功能區(qū)。修復(fù)時(shí)沿皮瓣周緣瘢痕外側(cè)切緣切開皮膚，掀開深筋膜淺層切取皮瓣，將基底修平整并止血。將取下的皮瓣用鼓式取皮機(jī)反取全厚皮片，按創(chuàng)面大小修剪周緣，移植于創(chuàng)面并用沙包加壓包扎10～12 d。韓明通等[18]采用反取皮植皮術(shù)修復(fù)手背、手掌、足部皮瓣臃腫16例，效果良好。需指出的是，要用鼓式取皮機(jī)取全厚皮片，創(chuàng)面修整時(shí)一定要平整，否則打沙包后壓力不均勻則皮片難以成活。打包時(shí)應(yīng)松緊適度，使皮片緊貼基底，否則過松則皮下形成血腫，皮片浮起；過緊則基底液難以滲入皮片。反取皮植皮術(shù)外形好，一次手術(shù)可獲滿意效果，但皮片易與基底組織粘連，會(huì)有皮膚色素沉著，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高[17]。

4.6 中厚皮片回植術(shù) 因皮瓣術(shù)后部分真皮層較厚，可能為纖維增生引起，取中厚皮回植，較反取全厚皮植皮方式的成活率有差異，中厚皮片植皮更易成活，因?yàn)樗杌谞I養(yǎng)期較全厚皮更短，植皮后采用繃帶圍繞肢體環(huán)形加壓包扎，可使植皮區(qū)受力均勻，術(shù)后植皮區(qū)平整，外觀滿意。宋坤修等[23]對(duì)12例手背、足背及外踝皮瓣臃腫患者用中厚皮回植術(shù)，植皮成活良好，外形接近正常形態(tài)，消臃效果滿意。修復(fù)時(shí)沿臃腫皮瓣邊緣切下皮瓣，削薄成中厚皮片，修剪皮片邊緣，用生理鹽水浸濕方紗后包起備用。修整臃腫皮瓣基底組織，將皮片舒展于基底上，皮片與基底邊緣縫合，覆蓋2層凡士林紗布，加壓打包，術(shù)后8～14 d解包拆線。但需注意的是，修剪的皮片應(yīng)該約為植皮創(chuàng)面的90%，便于植皮時(shí)皮片舒平并保持張力，使皮片緊貼創(chuàng)面，防止皮下血腫形成，以利于皮片成活。

與傳統(tǒng)皮瓣去脂術(shù)比較，取全厚皮或中厚皮回植術(shù)消臃一次完成，可縮短治療時(shí)間，術(shù)中基底血管損傷小，皮片平整，且皮片不易滑動(dòng)，不復(fù)發(fā)，皮膚感覺功能恢復(fù)較好。但修整皮瓣基底時(shí)要特別注意深淺適度，修剪基底組織過少則達(dá)不到修薄的目的；修剪過多則可能損傷血運(yùn)，露出肌腱，導(dǎo)致植皮失敗，因此所留基底組織厚度不能小于1 mm，并使基底組織略高于正常皮膚，以防術(shù)后基底組織萎縮而出現(xiàn)植皮區(qū)內(nèi)陷[6]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、皮膚色素沉著較重、與基底組織可能粘連、瘢痕形成時(shí)需佩戴支具和感覺不一定能恢復(fù)等缺點(diǎn)[19]。一次修薄取全厚皮或中厚皮回植對(duì)術(shù)中操作要求高，因?yàn)椴捎闷ぐ晷迯?fù)的創(chuàng)面之深筋膜不完整，且在修復(fù)后在皮瓣深面往往形成新的筋膜，保留該層筋膜組織的良好血運(yùn)是原位植皮成活的關(guān)鍵，因此術(shù)中應(yīng)對(duì)該筋膜組織的層次、血運(yùn)有正確的判斷，對(duì)基底創(chuàng)面應(yīng)充分止血，防止術(shù)后皮片下血腫形成。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)植皮壞死，應(yīng)積極采取措施，采用二次植皮保證其治療效果[17]。

5 結(jié) 語

對(duì)軟組織外傷或燒傷創(chuàng)面進(jìn)行皮瓣甚至肌皮瓣移植術(shù)修復(fù)，術(shù)后容易發(fā)生皮瓣臃腫，導(dǎo)致功能受限、外觀不雅，因而需要進(jìn)行整形修復(fù)治療。目前修復(fù)整形治療手術(shù)方法眾多，但手術(shù)操作技巧性很強(qiáng)，需要長期積累。內(nèi)窺鏡下的“mini”“marriage”是現(xiàn)代去脂整形術(shù)的趨勢，但當(dāng)前對(duì)皮瓣臃腫的形成機(jī)理的基礎(chǔ)研究成果不多，應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究，以促進(jìn)整形修復(fù)技術(shù)的提高。