產(chǎn)科護(hù)士的感知能力對(duì)分娩方式?jīng)Q策的影響

朱躍榮

（山東省新泰市人民醫(yī)院，山東 泰安 271200）

據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：中國(guó)的剖宮產(chǎn)率以46.5%居世界首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了世界衛(wèi)生組織建議的上限——15%[1]。據(jù)報(bào)道全國(guó)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率均＞50%[2]，而且剖宮產(chǎn)率正在呈每年上升趨勢(shì)。雖然剖宮產(chǎn)有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：避免了陣痛和產(chǎn)道裂傷，也不會(huì)有難產(chǎn)的顧慮，而且?guī)缀跏窃诠潭ǖ臅r(shí)間手術(shù)等等。正是其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)加之技術(shù)的成熟，以及尊重產(chǎn)婦及其家屬的意愿，使剖宮產(chǎn)率呈逐年上升，由此帶來的弊端不容忽視，如剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等，有文獻(xiàn)報(bào)道：剖宮產(chǎn)率大于30%時(shí)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦病死率相對(duì)上升[3]。

證據(jù)表明，多種因素正在使剖腹產(chǎn)的上升速度急劇加快。社會(huì)因素又稱為非臨床因素，包括年齡過大的初產(chǎn)婦（＞35歲）、珍貴兒（如試管嬰兒）、臍帶繞頸及沒有手術(shù)指征但孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[4]。以前的研究人員主要將重點(diǎn)放在醫(yī)生對(duì)于分娩方式的影響，而很少關(guān)注護(hù)理實(shí)踐如何影響分娩方式的結(jié)果。因此，我們嘗試描述產(chǎn)科護(hù)士在臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ街凶o(hù)士的感知能力對(duì)分娩方式?jīng)Q定的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

新泰市某二甲醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士15名，納入標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前為注冊(cè)護(hù)士而且在生產(chǎn)和分娩方面有至少2年的工作經(jīng)驗(yàn)。所有15名護(hù)理人員符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

質(zhì)性研究的深入訪談法，訪談提綱為半結(jié)構(gòu)式。

1.3 調(diào)查工具

研究者本人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Colaizzi分析方法對(duì)資料進(jìn)行分析，將采訪者采訪內(nèi)容錄音后進(jìn)行整理，編碼，歸類，處理。

2 結(jié) 果

2.1 主題一：分娩方式?jīng)Q策中的護(hù)士角色

總的主題是護(hù)士需要協(xié)商爭(zhēng)取更多的時(shí)間，被稱為護(hù)士—醫(yī)生之間的互動(dòng)，并創(chuàng)造條件，增加可能會(huì)影響分娩方式的行動(dòng)。然而，想通過溝通協(xié)商達(dá)到影響分娩模式的決定受到護(hù)士生產(chǎn)知識(shí)和醫(yī)生實(shí)踐模式的限制。因此，我們集中討論有關(guān)時(shí)間的概念和護(hù)士與醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商，在臨床實(shí)踐中，護(hù)士與醫(yī)生的互動(dòng)形成的護(hù)理措施作用的研究。

所得到的數(shù)據(jù)組由15名護(hù)士對(duì)她們照顧產(chǎn)婦的經(jīng)驗(yàn)敘述組成。回應(yīng)率為100%。參加者為累計(jì)平均有5年的分娩臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士（3～15年）。

2.2 主題二：醫(yī)護(hù)溝通效率影響分娩方式?jīng)Q策

所有被采訪的護(hù)士認(rèn)為時(shí)間以及有時(shí)間限制的臨床操作在分娩方式?jīng)Q定的結(jié)果過程中是有顯著影響力的。護(hù)士表示促進(jìn)順產(chǎn)的能力在醫(yī)生和醫(yī)院施加的時(shí)間限制下經(jīng)常感到受限制。因此，她們多次與醫(yī)生溝通說明，以及較小程度上的與產(chǎn)婦溝通，以爭(zhēng)取時(shí)間為目的促進(jìn)順產(chǎn)，避免不必要的剖腹產(chǎn)。

護(hù)士反復(fù)溝通協(xié)商被描述為實(shí)際時(shí)間作為整體來發(fā)揮他們?cè)谂R床分娩過程中與醫(yī)生做出決策的影響力的方式。

2.3 主題三：護(hù)士的實(shí)踐能力影響分娩方式?jīng)Q策

為了應(yīng)對(duì)壓力，加快產(chǎn)程進(jìn)程，護(hù)士的工作為順產(chǎn)創(chuàng)造了必要的時(shí)間支持。護(hù)士描述了各種他們認(rèn)為是能有效地促進(jìn)產(chǎn)婦順產(chǎn)的關(guān)懷支持治療的做法，包括定期床邊評(píng)估，主動(dòng)的體位變化，安慰，輔導(dǎo)，以及包括家人支持。護(hù)士認(rèn)為這些做法能夠?qū)箷r(shí)間壓力、高強(qiáng)度干預(yù)以及臨床環(huán)境的影響，但他們認(rèn)識(shí)到需要足夠的時(shí)間來正確地實(shí)施這種做法。

一位護(hù)士描述了她是如何和醫(yī)生進(jìn)行商討促進(jìn)生產(chǎn)的第二產(chǎn)程：因?yàn)槲覀円呀?jīng)對(duì)產(chǎn)程有了充分的了解，我對(duì)醫(yī)生說：她已經(jīng)生了一個(gè)半小時(shí)了，她還能再繼續(xù)一個(gè)小時(shí)嗎？有些醫(yī)生會(huì)說，讓她再繼續(xù)一個(gè)小時(shí)。有的時(shí)候會(huì)有用，有的時(shí)候就沒用。

2.4 主題四：護(hù)士的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)影響分娩方式?jīng)Q策

掌握在護(hù)理實(shí)踐中已被廣泛定義為具有理論知識(shí)，技術(shù)能力和情商或整合的知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)和直覺[5]。掌握分娩相關(guān)的知識(shí)讓護(hù)士在他們的判斷能力和由此產(chǎn)生的臨床決策中有信心。

由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士根據(jù)長(zhǎng)時(shí)間的臨床經(jīng)驗(yàn)直接在床邊獲得的母親/胎兒的評(píng)估認(rèn)為是可以與醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步溝通的內(nèi)容。這些常規(guī)的護(hù)士和醫(yī)生之間的互動(dòng)建立在護(hù)士對(duì)生產(chǎn)的了解的信心和能力上。一位護(hù)士總結(jié)了：如果你已經(jīng)學(xué)習(xí)了生產(chǎn)和分娩方面的知識(shí)，面對(duì)產(chǎn)婦的時(shí)候你會(huì)覺得有信心，這種信心會(huì)傳遞給患者，并將其傳遞給醫(yī)生。這對(duì)產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程是有利的。

2.5 主題五：醫(yī)護(hù)溝通技巧影響分娩方式?jīng)Q策

除了擁有對(duì)生產(chǎn)的專業(yè)知識(shí)，這些護(hù)士認(rèn)為特定的溝通技巧和策略對(duì)成功的協(xié)商是至關(guān)重要的。護(hù)士會(huì)談到她們?nèi)绾螌W(xué)會(huì)預(yù)測(cè)特別是醫(yī)生的習(xí)慣性反應(yīng)。她們描述解讀醫(yī)生的言行舉止，然后調(diào)整她們之間的溝通方式。她們會(huì)有意的調(diào)整溝通的內(nèi)容、時(shí)間、語速和她們溝通的基調(diào)。

一名護(hù)士說明她認(rèn)為的經(jīng)驗(yàn)如何與醫(yī)生成功的交流：一個(gè)負(fù)責(zé)的護(hù)士是不會(huì)推卸責(zé)任給醫(yī)生的，而且會(huì)告訴他們每件事情的進(jìn)展情況，調(diào)整與少數(shù)個(gè)別醫(yī)生的溝通方式，因?yàn)槿绻阏f一件事，可能個(gè)別的醫(yī)生他們就會(huì)過來說“我們要做剖腹產(chǎn)的吧”，如果這個(gè)時(shí)候換一下不同的交流方式，你可能會(huì)給病人創(chuàng)造更多的時(shí)間。

2.6 主題六：醫(yī)護(hù)合作能力影響分娩方式?jīng)Q策

護(hù)士與醫(yī)生的關(guān)系顯著的特點(diǎn)包括每個(gè)護(hù)士和醫(yī)生之間的誠(chéng)信度，認(rèn)同彼此的經(jīng)驗(yàn)和能力并建立溝通模式。

一個(gè)護(hù)士描述了和醫(yī)生一起工作的想法：有些醫(yī)生和你在一起工作可能會(huì)更好，因?yàn)闀?huì)信任你。我在產(chǎn)科已經(jīng)做了很長(zhǎng)一段時(shí)間，其中一些已經(jīng)與我工作許多年的醫(yī)生會(huì)信任我們，我們經(jīng)常試著去交流，交換看法，從而使工作起來會(huì)配合的更有默契。

在討論時(shí)間的限制和醫(yī)生的實(shí)踐模式的背景時(shí)，多數(shù)護(hù)士談到醫(yī)生的“隱藏的競(jìng)爭(zhēng)。” 根據(jù)護(hù)士的說法，隱藏的競(jìng)爭(zhēng)可以理解為是醫(yī)生之間的相互競(jìng)爭(zhēng)，這些可能會(huì)促使醫(yī)生決定進(jìn)行剖腹產(chǎn)。

護(hù)士也對(duì)產(chǎn)科無時(shí)不在醫(yī)療法律問題很敏感。值得注意的是，進(jìn)行剖腹產(chǎn)的決定在缺乏客觀的臨床證據(jù)表明它的必要性時(shí)是一個(gè)避談的話題，護(hù)士們都很少開誠(chéng)布公地討論。大多數(shù)護(hù)士對(duì)醫(yī)生的診斷和做出處理決定的法律和社會(huì)責(zé)任的認(rèn)可，限制了護(hù)士影響決策的能力。

一位護(hù)士表示了自己的看法：對(duì)于醫(yī)生的做法不發(fā)表意見會(huì)讓你感覺像是在重復(fù)機(jī)械性活動(dòng)，這讓人沒有工作的動(dòng)力。我想和醫(yī)生像朋友一樣，融洽的舒舒服服的說話。

3 討 論

有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和醫(yī)生間的交流在系統(tǒng)化而且在交流的過程中受談話主題的影響會(huì)花更多的時(shí)間，闡明了其中一個(gè)可能性，分娩方式的決定受護(hù)理實(shí)踐的影響。我們建立在記錄的關(guān)于在產(chǎn)科護(hù)士和醫(yī)生之間的溝通時(shí)自己的角色和觀點(diǎn)，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士的看法的結(jié)果。護(hù)士的看法及時(shí)間的限制和醫(yī)生護(hù)士的溝通模式對(duì)分娩方式的影響可能是顯著的。

生產(chǎn)和分娩的技術(shù)化和醫(yī)療化是眾所周知的。經(jīng)常被認(rèn)為是護(hù)士無法實(shí)施連續(xù)的產(chǎn)程支持和低技術(shù)含量的干預(yù)措施的原因，如鼓勵(lì)主動(dòng)分娩體位[6]。但是它可能需要護(hù)士花費(fèi)更多的時(shí)間去協(xié)商從而成功的實(shí)施這種干預(yù)能力，通過部分的臨床實(shí)踐途徑促進(jìn)順產(chǎn)減少不必要的剖宮產(chǎn)。因?yàn)橛嘘P(guān)于護(hù)理實(shí)踐對(duì)剖腹產(chǎn)率的影響現(xiàn)有很少的研究，這些定性研究為了解護(hù)士醫(yī)生的互動(dòng)如何影響這種不斷增加的產(chǎn)科結(jié)果的決定提供了深入了解。

這項(xiàng)研究表明，在分娩期間的決策過程涉及到醫(yī)生，產(chǎn)婦和護(hù)士。共同決策的概念，將被拓展為包括護(hù)士、產(chǎn)婦和醫(yī)生三個(gè)角色之間的互動(dòng)作用。與其相關(guān)的三位一體的形式的產(chǎn)科結(jié)局需要進(jìn)一步研究。此外，護(hù)理實(shí)踐功能是如何作為影響分娩模式的獨(dú)立因素以及在護(hù)理實(shí)踐模式中變化是如何因?yàn)槊總€(gè)護(hù)士的特性所影響這些需要進(jìn)一步研究。

這項(xiàng)研究的限制包括來自于只是一個(gè)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士群體描述的非代表性的樣本。關(guān)于參與的護(hù)士的描述僅限于多年的經(jīng)驗(yàn)。此外，敘述主要涉及護(hù)士與醫(yī)生，而不是與產(chǎn)婦感知的相互作用。盡管有這些限制，研究結(jié)果表明，有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的實(shí)踐活動(dòng)在臨床實(shí)踐中有改變產(chǎn)婦的分娩方式的潛力。

經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科護(hù)士的實(shí)際及預(yù)測(cè)的時(shí)間壓力和護(hù)士醫(yī)生溝通模式對(duì)分娩模式結(jié)果的影響是明顯的。調(diào)查結(jié)果表明，有必要進(jìn)一步探討個(gè)人護(hù)理實(shí)踐如何可以作為分娩方式的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，以及醫(yī)生和護(hù)士如何共同決策影響產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。