產(chǎn)前期圍術(shù)期妊娠糖尿病胰島素和口服降糖藥治療的探討

蘇麗麗

（白城市衛(wèi)生急救中心，吉林 白城 137000）

妊娠糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）兩種，后者占80%以上且增加將來(lái)患2型糖尿病機(jī)會(huì)。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，可影響母兒結(jié)局。對(duì)于飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能維持血糖在適宜范圍者，應(yīng)及早采用胰島素制劑進(jìn)行治療。為此，筆者探討產(chǎn)前期和圍術(shù)期妊娠糖尿病胰島素及其單用或聯(lián)合口服降糖藥治療，以保證孕婦順利渡過(guò)妊娠期，保證母胎（兒）安全。

1 產(chǎn)前期

1.1 應(yīng)用時(shí)機(jī)

經(jīng)3～5 d的飲食和運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療后，對(duì)妊娠糖尿病產(chǎn)婦行餐前30 min、餐后2 h和夜間血糖及尿酮體等24 h末梢血血糖輪廓試驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)，出現(xiàn)以下情況應(yīng)采用胰島素治療：餐前30 min或餐后2 h血糖檢測(cè)值分別在5.3或6.7 mmol/L及以上；或飲食治療致饑餓性酮癥發(fā)生，提高熱能攝入后血糖值仍超過(guò)上述檢測(cè)值的孕婦。

1.2 血糖控制目標(biāo)

控制餐前和餐后2 h血糖值下限均為3.3 mmol/L上限分別為5.3和6.7 mmol/L，特殊時(shí)控制餐后1 h血糖在4.4～7.8 mmol/L之間，夜間血糖在3.3 mmol/L以上，妊娠期HbA1c宜低于5.5%。

1.3 治療方案

基礎(chǔ)胰島素治療方案是睡前皮下注射中效胰島素，適于單純空腹高血糖患者。應(yīng)用后如空腹血糖符合控制標(biāo)準(zhǔn)但晚餐后血糖仍居高不下，可視患者實(shí)際皮下注射2次中效或1次長(zhǎng)效胰島素，注射時(shí)間點(diǎn)均包括睡前，前者還包括早餐前。

餐前（超）短效胰島素治療方案適用于餐后高血糖產(chǎn)婦，皮下注射時(shí)間點(diǎn)為餐前30 min。

最普遍應(yīng)用的是胰島素聯(lián)合治療方案，皮下注射短效和中效胰島素的時(shí)間點(diǎn)分別為三餐前和睡前。

預(yù)混胰島素治療方案為早餐和晚餐前應(yīng)用預(yù)混胰島素70/30；午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰島素R或預(yù)混胰島素70/30。適于不能完成胰島素聯(lián)合治療方案或不愿應(yīng)用胰島素泵者。

聯(lián)合應(yīng)用前兩種治療方案最符合機(jī)體生理要求。其中基礎(chǔ)胰島素治療方案藥效可持續(xù)12～24 h，餐前（超）短效胰島素治療方案起效快，持續(xù)時(shí)間短，聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用。

應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化的胰島素治療方案。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。

1.4 應(yīng)用劑量

對(duì)未合并糖尿病急性并發(fā)癥者從小劑量0.3～0.8 U/(kg·d)開(kāi)始應(yīng)用胰島素；根據(jù)患者血糖檢測(cè)值合理分配三餐前胰島素用量，一般早中晚餐前按照最多、最少和居中進(jìn)行分配；每次劑量調(diào)整幅度在2～4 U之間；劑量調(diào)整頻次要合理，每次調(diào)整后應(yīng)觀察2～3 d根據(jù)療效決定是否需要再次調(diào)整。

1.5 清晨或空腹高血糖的處理

高血糖與夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象等關(guān)系密切，一般需要通過(guò)調(diào)整睡前中效胰島素用量來(lái)控制血糖。應(yīng)根據(jù)血糖檢測(cè)值，前兩者所致高血糖應(yīng)增加胰島素用量，后者應(yīng)減少胰島素用量。

2 圍術(shù)期

2.1 使用原則

患者在圍術(shù)期給予非正常飲食，為避免高血糖或低血糖反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)將胰島素皮下注射方式改為加入葡萄糖溶液或其他溶液中靜脈滴注，這樣給予的葡萄糖可滿(mǎn)足機(jī)體基礎(chǔ)代謝和應(yīng)激狀態(tài)下的能量供給和消耗，熱量保持平衡狀態(tài)；胰島素直接進(jìn)入血液循環(huán)，有利于機(jī)體利用葡萄糖、控制高血糖并避免酮癥酸中毒的發(fā)生；保證血容量適當(dāng)，維持水電解質(zhì)平衡。

2.2 使用方法

根據(jù)血糖檢測(cè)值（檢測(cè)頻率1次/1～2 h）確定胰島素用量（小劑量），并進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注。引產(chǎn)前1 d，中效胰島素的應(yīng)用劑量如常；引產(chǎn)日僅靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，停用早餐前胰島素；正式臨產(chǎn)或血糖檢測(cè)值在3.9 mmol/L以下時(shí)，用5%葡萄糖/格林液替換0.9%氯化鈉溶液，維持滴注速度在100～150 ml/h，保證血糖水平在5.6 mmol/L；如血糖水平高于5.6 mmol/L，按照1～4 U的速度靜脈滴注5%葡萄糖液+短效胰島素，每小時(shí)應(yīng)用快速血糖儀檢測(cè)血糖水平。

2.3 妊娠合并酮癥酸中毒的胰島素治療

血糖在16.6 mmol/L以上者，按照0.2～0.4 U/kg劑量給予足量胰島素一次性靜脈注射；之后將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液，設(shè)定滴速0.1 U/(kg·h)或4～6 U/h為患者持續(xù)滴注胰島素。從使用胰島素開(kāi)始按照1次/h的頻率進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖檢測(cè)值合理調(diào)整胰島素滴速，調(diào)整血糖下降幅度在3.9～5.6 mmol/（L.h）之間或血糖檢測(cè)值僅為靜脈滴注前的30%。否則患者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)提高應(yīng)用劑量至少1倍或以上。當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水替換原來(lái)使用的0.9%氯化鈉溶液，葡萄糖與胰島素的比例為2.4：1，停止補(bǔ)液時(shí)間為血糖檢測(cè)值低于11.1 mmol/L、尿酮體陰性，并可將胰島素應(yīng)用方法改為餐前皮下注射為止。

治療過(guò)程中，要按照“先快后慢，先鹽后糖，出入平衡”的原則補(bǔ)液。胰島素加入液體中降糖時(shí)，為避免低血鉀血癥的發(fā)生，有尿后要及時(shí)補(bǔ)鉀。要嚴(yán)格掌握補(bǔ)堿和停止補(bǔ)堿的指證，維持酸堿平衡。

3 口服降糖藥物應(yīng)用的探討

二甲雙胍和格列本脲是目前認(rèn)為可用于治療妊娠糖尿病的兩種口服降糖藥，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐，摘要今年來(lái)中國(guó)知網(wǎng)中關(guān)于治療效果和安全性的三篇文獻(xiàn)如下。

3.1 二甲雙胍

張彬彬[1]隨機(jī)將飲食和運(yùn)動(dòng)療法均無(wú)效的100例妊娠期糖尿病患者分為胰島素組和口服降糖藥組，分別給予諾和靈30R和二甲雙胍進(jìn)行治療，結(jié)果表明治療后口服降糖藥組平均空腹與餐后2 h血糖值均明顯低于胰島素組(P＜0.05)，兩組尿路感染、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但口服降糖藥組巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率均明顯低于胰島素組(P＜0.05)，可見(jiàn)二甲雙胍治療妊娠期糖尿病的降低血糖效果比胰島素更優(yōu)，能有效降低巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生率，不良妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)發(fā)生率與胰島素?zé)o差異，值得臨床推廣應(yīng)用。

曲昌華[2]將78例妊娠期糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用胰島素治療，觀察組同時(shí)應(yīng)用二甲雙胍治療，結(jié)果表明觀察組孕婦子癇前期、胎兒畸形、黃疸癥、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療妊娠期糖尿病能有效降低孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率，效果可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 格列本脲

劉翠榮[3]隨機(jī)將100妊娠糖尿病患者分為兩組，對(duì)照組單獨(dú)采用胰島素治療，觀察組聯(lián)合格列苯脲治療，結(jié)果表明觀察組療效、治療總有效率、胰島素用量少、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組P＜0.05，兩組治療后糖化血紅蛋白均有所降低但組間無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)采用格列苯脲聯(lián)合胰島素治療妊娠糖尿病療效顯著，安全性高，值得推廣。

綜上所述，對(duì)于需要應(yīng)用胰島素治療的妊娠糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際嚴(yán)格選擇產(chǎn)前期治療方案，合理確定應(yīng)用劑量并進(jìn)行劑量調(diào)整，及時(shí)處理治療期間清晨或空腹高血糖；要嚴(yán)格掌握圍術(shù)期胰島素使用原則和使用方法，掌握胰島素治療妊娠合并酮癥酸中毒和注意事項(xiàng)；必要時(shí)合理應(yīng)用二甲雙胍和格列本脲治療妊娠糖尿病，控制血糖在規(guī)定目標(biāo)內(nèi)，保證孕婦順利渡過(guò)妊娠期，保證母胎（兒）安全。