辯證分型多途徑入藥治療輸卵管阻塞性不孕臨癥心得

葉翠芬

（廣東省佛山市中醫(yī)院婦科，廣東 佛山 528000）

在不孕不育癥患者中，女方因素占60%，其中輸卵管阻塞是不孕癥中的一個常見因素，約占女性不孕因素的20%～40%[1]。本人從事婦科盆腔炎性疾病?？贫嗄?，通過辯證分型加減用藥并多途徑入藥治療輸卵管阻塞性不孕取得較為顯著的療效。報導如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍并無輸卵管阻塞性不孕這一病名，據臨床表現可歸屬“癥瘕”“婦人腹痛”“斷緒”等范疇?！毒霸廊珪分杏涊d：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩岐，中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右”，其中“兩岐”是古代中醫(yī)對西醫(yī)學輸卵管的記載。其病因主要由于平素生活情志調理不當，飲食不節(jié)，衛(wèi)生不潔，以致邪毒內侵，胞脈阻塞，使兩精不能相搏而成不孕。其根本病機是瘀阻胞絡沖任，多是虛實夾雜。素性抑郁，忿怒過度，肝氣郁結，則氣滯血瘀，瘀阻胞絡；或素體脾虛濕困，感受濕熱之邪，濕熱內蘊，則瘀阻沖任，胞脈血行不暢；喜食冷飲，久居濕地，感冷受寒，瘀血與寒濕互結，沖任阻滯，胞絡不通；或先天腎氣不足，后天房勞產傷腎，腎虛血瘀，沖任失養(yǎng)亦致胞脈受阻。

2 辨證論治

2002版的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》中輸卵管阻塞性不孕的中醫(yī)常見證型分為氣滯血瘀，濕熱瘀阻，腎虛血瘀及寒凝瘀滯。臨床上輸卵管阻塞性不孕雖病因多樣，表現各異及辯證分型不同，如《女科經綸》指出“夫痃癖癥瘕，不外氣之所聚，血之所凝，故治法不過破血行氣?！敝委煻嘁允韪卫須?，化瘀通絡為主，攻補兼施，在辨證論治的基礎上，采用活血化瘀，行氣通絡，佐以清熱利濕，健脾補腎之中藥內服外治。自擬通管方，方藥：皂角刺15 g，路路通30 g，赤芍15 g，丹參30 g，車前子15 g，薏苡仁30 g，海螵蛸20 g，茜草10 g，桑寄生30 g，加減內服。同時配合慢盆灌腸藥及促透型紫草油紗外敷多途徑入藥治療。（其中慢盆灌腸藥及促透型紫草油紗均為本院制劑，應用于臨床多年，已取得較好的臨床效果[2]）。

2.1 氣滯血瘀證

久治不孕，情志抑郁，眉頭緊鎖，常嘆息，經前乳房脹痛，經期少腹脹痛拒按，經色瘀暗夾血塊，經行不暢，或月經先后不定期，舌質暗或有瘀斑瘀點，苔薄白脈細弦。治宜疏肝理氣，活血化瘀通絡佐孕。擬方：通管方加柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g。睡眠差加茯神，龍齒，首烏藤；經期腹痛明顯者加延胡素、木香以行氣止痛；肝病及脾適當加白術，茯苓以健脾利濕。

2.2 濕熱瘀阻

婚久不孕，下腹疼痛拒按，或脹痛，帶下量多，色黃，質稠，氣臭穢，可伴有低熱，口干口苦，小便短赤，大便燥結或溏，舌紅有瘀點苔黃厚脈弦滑。治宜清熱利濕，活血化瘀通絡。擬方：通管方加敗醬草20 g、忍冬藤30 g、毛冬青30 g，丹皮10 g。熱盛者加黃芩，黃柏以清熱；下腹痛甚者加延胡素，失笑散以行氣化瘀止痛；大便干結加大黃、厚樸、枳實以通腑瀉熱；有包塊或積水者加三棱、莪術以活血消瘕；脾虛者加白術，茯苓。

2.3 寒濕瘀滯

婚久不孕，小腹冷痛，或墜脹疼痛，經行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛緩，經行延后，經血量少，色暗，神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數，舌黯紅苔白膩脈沉遲。治宜溫經散寒，活血通絡。方藥：通管方去薏苡仁加川芎10 g，桂枝10g，雞血藤20 g。若兼見脾虛神疲乏力者加黨參、山藥、白術、茯苓以健脾益氣；腰骶酸痛加杜仲、續(xù)斷、肉桂以溫補腎氣；下腹痛明顯加木香、延胡索、烏藥以理氣止痛。

2.4 腎虛血瘀

婚久不孕，月經失調或停閉，經量或多或少，色黯，腰腿酸痛，夜尿頻，清長，舌淡苔薄白脈沉細兩尺脈弱。治以補腎暖宮，活血通絡為則，方擬通管方去薏苡仁加續(xù)斷15 g補骨脂15 g菟絲子20 g，偏腎陽虛加肉桂、熟附子、淫羊霍，偏腎陰虛女貞子、墨旱蓮、山萸肉。

3 外治法

3.1 慢盆灌腸液保留灌腸

慢盆灌腸液（由丹參、莪術、血蝎、赤芍、桃仁、虎杖等藥提煉而成，每瓶75 mL）。每天保留灌腸一次，每次1瓶，經期停用。保留灌腸，藥物經直腸吸收，直達病所，避免了肝臟對藥物首過效應，更能發(fā)揮作用，能有效改善盆腔血運，以達活血化瘀，行氣通絡作用。

3.2 促透型紫草紗外敷

促透型紫草紗（紫草經加工提取后加入透皮促進劑月桂氮卓酮制成外敷藥紗）外敷下腹盆腔位置，上置熱水袋，每日兩次，每次1小時，可連續(xù)應用。具有清熱解毒消炎作用，加入透皮劑，使藥物更易滲入而起作用。

4 病案舉例

劉某某，女，29歲。結婚同居未避孕未孕7年，四處求醫(yī)，行輸卵管碘油造影提示輸卵管阻塞，于外院中西藥治療未效，建議其宮腹腔鏡手術，因經濟及對手術恐懼心理未能接受。于2018年07月23日轉我院治療。月經規(guī)則，經前乳房脹痛，平素小腹隱痛，帶下多，色清稀，經行欠通暢，色暗夾血塊，無痛經，舌質淡暗苔薄脈細弦。婦檢外陰陰道無異常，帶下量稍多，色淡黃，宮頸上皮異位，子宮正常大小，無壓痛，活動欠佳，左附件增厚，輕壓痛，右附件捫及一大約3cmX2cm囊性包塊，無壓痛。婦科B超提示右卵巢旁液性包塊，考慮輸卵管積液可能。盆腔少量積液。否認既往有結核等特殊病史。配偶有關生育檢查無異常?？紤]病者多年不孕且多方求治無效，思想負擔壓力大，情志抑郁，肝失條達，肝氣郁結，氣滯血瘀，阻塞胞絡而致病。結合舌脈及臨床表現，辨證為氣滯血瘀型。治以行氣活血，化瘀通絡為則。方擬通管方加柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g，白術20 g。方中運用皂角刺15 g，路路通30 g，赤芍15 g，丹參30 g，以活血化瘀通絡；柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g，以理氣疏肝；腎主生殖，加入桑寄生30以補腎助孕；肝病多及脾，脾虛易致濕，濕困下焦致帶下病，故加上薏苡仁30 g，車前子15 g，白術20 g，以健脾利濕止帶，右附件包塊，加上三棱10 g，莪術10 g以消瘕散結。配合每晚睡前慢盆灌腸液保留灌腸及紫草油紗熱敷下腹部。治療3月余，2018年10月22日停經1月余復診，末次月經2018年09月04日，查尿妊娠試驗陽性，B超檢查提示宮內妊娠，活胎，大小相當于6周。

隨著國家計劃生育政策的放開，越來越多人選擇再次生育。同時現代生活工作的高壓模式，讓女性婦科疾病高發(fā)，不孕病者越來越多，其中輸卵管性不孕的發(fā)生率更為突出。西醫(yī)多采用反復輸卵管通液、介入、宮腹腔鏡手術、抗生素使用等治療方法，往往治療后輸卵管雖通而功能難以恢復，存在受孕率低異位妊娠率高問題。同時體外受精與胚胎移植的技術日趨成熟，不過受治療費用高昂的影響，很難得到普遍應用[3]。中醫(yī)針對本病發(fā)病機制，以血瘀為基礎，治以活血化瘀，行氣通絡，同時根據個人體質及癥狀表現辯證用藥，內服與外治相結合，既能讓輸卵管復通并恢復功能，同時又能改善盆腔子宮內環(huán)境，多方面為懷孕創(chuàng)造有利條件，通過整體調理達到受孕的最終目的。