董湘玉教授大柴胡湯加減臨證經(jīng)驗

張麗紅 楊敏 吳曉東 董湘玉

【摘要】名老中醫(yī)董湘玉教授辨證精妙，善于運(yùn)用經(jīng)方，集各家之博學(xué)思想，本文列舉董師大柴胡湯臨床經(jīng)驗，體會董師辨證論治之法。

【關(guān)鍵詞】董湘玉;大柴胡湯加減;臨證經(jīng)驗

【中圖分類號】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.33..01

大柴胡湯出自于《傷寒論》，其主治為少陽陽明腑證，有和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)之功。吾師董湘玉教授，貴州省首屆名老中醫(yī)，行醫(yī)四十余載，辨證精妙，善于運(yùn)用經(jīng)方，在運(yùn)用大柴胡湯時，收獲了較好的臨床療效。今采集吾師醫(yī)案，體會大柴胡湯“和解、泄熱”之意。下面從四個案例介紹董師臨證運(yùn)用此方的點滴體會。

1 胃脘痛

馬某，女，30歲，2018年6月初診，患者自訴中脘脹痛1月余，晨起時口苦，口干，大便秘結(jié)，舌紫暗，舌苔薄白，脈象細(xì)弦。以大柴胡湯加減治之，處方：熟大黃6 g，黃芩10 g，半夏10 g，白芍20 g，厚樸12 g，生姜3片，蘇葉10 g，柴胡10 g，枳實10 g，當(dāng)歸12 g，生地15 g，火麻仁10 g，甘草6 g。7 劑，水煎服。諸癥減輕。繼服7劑，電話隨訪患者訴病愈。

按：脾胃居于中焦， 是中焦氣機(jī)升降的重要樞紐;肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)，脾胃與肝膽關(guān)系最為緊密?；颊呶鸽涿浲?，且大便干結(jié)邪克于臟腑，屬于腑實證;少陽郁而不舒，則肝膽失于調(diào)達(dá)，故疼痛以脹痛為主;氣機(jī)不暢，津液無以上充，膽氣上溢，則口苦口干，予大柴胡湯加減，加蘇葉以宣散而舒郁，加予當(dāng)歸、火麻仁以活血行氣通便，全方以和解少陽，內(nèi)通調(diào)臟腑，以通為順，給邪以出路，以上綜合調(diào)節(jié)，少陽得舒，臟腑得通，則諸癥悉除。

2 便 秘

戴某，女，57歲，2018年3月初診，患者平素大便干結(jié)，如羊屎狀，2-3日一行，伴左脅隱痛，噯氣頻，燒心，無反酸，矢氣多，情緒急躁，納眠差，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱。以大柴胡湯加減治之，處方：枳實10 g，甘草6 g，半夏10 g，元胡10 g，厚樸12 g，蘇葉10 g，柴胡10 g，白芍20 g，石斛12 g，神曲12 g，熟大黃6 g，黃芩10 g，麥冬15 g，川楝子10 g，牡蠣12 g。7劑，水煎服。復(fù)診癥狀緩解，但大便偏稀，胃脘疼痛不適，去牡蠣，加北沙參15 g，繼服7劑，諸癥減輕，原方7服，病痊愈。

按：大腸主傳導(dǎo)，肝失疏泄，則傳導(dǎo)不利，故便秘。此患者病機(jī)在氣機(jī)不暢，肝喜條達(dá)惡抑郁，不通則痛，故脅痛;胃氣郁而上逆，則噯氣頻;郁而化熱，故覺胃脘灼熱不適;氣機(jī)遏阻，損傷脾胃，氣血不利，形成少陽陽明合病之機(jī)，予大柴胡湯加減，內(nèi)瀉熱結(jié)，調(diào)和脾胃， 疏肝利膽。加金鈴子散以增強(qiáng)行氣止痛之功，神曲健脾和胃，麥冬、石斛滋陰清胃中煩熱，牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神。諸藥合用，使肝氣調(diào)達(dá)，脾胃和運(yùn)，大腸傳導(dǎo)之功得復(fù)，則諸癥自除。

3 失 眠

李某，女，66歲，2018年6月初診，患者眠差3年余，4-5h/晚，無夢，入睡困難，胸悶心煩，頭昏頭脹，兩脅部走竄痛，時胃脘灼痛，口干，反酸噯氣，排便不暢，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈沉弦。以大柴胡湯加減治之，處方：制大黃6 g，柴胡10 g，枳實10 g，黃芩10 g，半夏10 g，麥冬15 g，北沙參12 g，炒棗仁20 g，丹參15 g，百合20 g，甘草6 g，元胡10 g。7劑，水煎服。服藥后大便可，余癥均減輕，胃脘痛不適，去黃芩、大黃、元胡，加桂枝6 g、黃連9 g、牛蒡子10 g、茯苓15 g，7劑，諸癥減輕，隨訪病痊愈。

按：患者失眠日久，但其病機(jī)在氣滯，病位在肝。肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，則胸脅走竄不適，郁而化熱故口干。肝木乘脾土，脾胃失于運(yùn)化，胃氣郁滯而上逆，故有燒心、反酸等不適，此均為少陽郁熱證見。少陽氣機(jī)不暢，陽明腑氣不通，故予大柴胡湯加減和肝膽， 通胃腸，其癥自愈。

4 抑郁癥

周某，女，80歲，2018年9月07日初診，患者2002年診斷為抑郁癥，受情緒影響，現(xiàn)心慌，煩躁，恐懼感，欲哭，大便干，頭痛，怕冷，舌暗紅苔白厚膩，脈細(xì)弦。以大柴胡湯加減治之，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，制大黃3 g，枳實10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，石決明20 g，生姜3片，大棗3枚，懷牛膝15 g，茯苓15 g，甘草6 g，遠(yuǎn)志10 g，半夏10 g，白芍15 g，浮小麥30 g。7 劑后仍有納眠差，在原方基礎(chǔ)上去浮小麥、大棗、生姜、茯苓，加百合20 g、牡蠣30 g、熟地15 g、炒棗仁30 g，7劑，諸癥均減輕，此后不斷隨診，在原方基礎(chǔ)上加減后患者病情逐漸穩(wěn)定。

按：大柴胡湯能清解肝熱，理氣解郁，通腑泄火，因此可以治療精神情志病證。病機(jī)為少陽郁熱， 橫逆上沖， 阻滯上焦。少陽樞機(jī)不郁而化熱，氣血失調(diào)，沖逆上犯，致胸痛胸悶、心煩、夜寐多夢。用大柴胡湯疏通清瀉，調(diào)和升降，使少陽氣機(jī)順暢條達(dá)，合甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神，和中緩急，加予天麻鉤藤飲，平降肝陽，寧心寧神，則諸癥可愈。

結(jié)語：大柴胡湯在臨證中應(yīng)用廣泛，善于疏肝利膽、清泄胃腸實熱，雖運(yùn)用于不同病種，但其病機(jī)趨于一致，臨床療效佳，同時也從另一個方面展現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療特點。因此臨證時， 應(yīng)重視辨證論治，抓住主要病機(jī)， 屬于少陽陽明合病、三焦氣化功能失常的均可應(yīng)用， 但要隨證加減變化，且體虛消瘦貧血者不可與之。尊古而不泥古，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬病之牛耳，則如拔本塞源，從根本上解決疾病，從而治愈疾病。

本文編輯：李 豆