國際長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)及借鑒

耿婧雅　崔巍川　李高奇

[提要] 隨著我國老齡化程度加劇，對長期護(hù)理的需求也在陸續(xù)增長，亟須建立可持續(xù)發(fā)展的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。本文分析我國對建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的巨大需求以及中國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀，并通過對德日兩國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀的研究，發(fā)現(xiàn)其中存在的不足，這為我國建立可持續(xù)發(fā)展的長期護(hù)理制度提供了寶貴的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。我們以取精去糟為原則，對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)政策提出一定的建設(shè)性意見。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;長期護(hù)理保險(xiǎn)制度;經(jīng)驗(yàn)借鑒

基金項(xiàng)目：2018年大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃：“長期護(hù)理保險(xiǎn)參保意愿影響因素研究——基于河北省試點(diǎn)城市的調(diào)查”（項(xiàng)目編號：201810086026）;2018年河北省人力資源社會保障課題科研合作項(xiàng)目：“長期護(hù)理保險(xiǎn)參保意愿影響因素研究——基于河北省試點(diǎn)城市的調(diào)查”（項(xiàng)目編號：JRSHZ-2018-02006）

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2018年11月13日

引言

當(dāng)今人口老齡化與高齡化成為世界各國必須面臨的嚴(yán)峻問題，老年人群體的醫(yī)療保健與長期護(hù)理越來越成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。面對日益增加的需要專業(yè)護(hù)理人員照顧的失能人群，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度迫在眉睫，我國也不例外。2015年11月，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中提出我國未來五年社會保障制度建設(shè)的重中之重是探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016年7月，人力資源社會保障部辦公廳頒布關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見。同年12月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會發(fā)布《2016年度中國長期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》強(qiáng)調(diào)要把實(shí)現(xiàn)人人“老有所養(yǎng)”、“老有所護(hù)”作為長期護(hù)理事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)。以上這些政策表明我國各部門快速響應(yīng)國家對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的號召，要重視發(fā)展中國特色社會主義長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極推動相應(yīng)政策的展開。

對于我國現(xiàn)在存在著的老齡化加速以及人口紅利減少的問題，隨之而來的是我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化，并不是每一個(gè)家庭都擁有可以照顧本家失能人員的成員。種種的社會現(xiàn)象都在呼吁長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立。德國于20世紀(jì)90年代適用長期護(hù)理保險(xiǎn)，并通過不斷發(fā)展完善成為多國借鑒的對象。日本在21世紀(jì)初引入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，通過不斷發(fā)展改善也建立了比較完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。以上兩國都可以為我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供借鑒與經(jīng)驗(yàn)。

一、國內(nèi)外長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國際長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀。人口老齡化成為21世紀(jì)全世界各國都要嚴(yán)肅面對的問題。所謂“牽一發(fā)而動全身”，人口紅利的消失、勞動力價(jià)格上漲、投資者的快速轉(zhuǎn)移以及老年人看護(hù)經(jīng)費(fèi)的增加等等，由老齡化造成的社會問題都極易造成社會矛盾與動蕩。為了更好地應(yīng)對這些問題，一場長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)之風(fēng)在全球興起。一些具有代表性的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)比較成熟完善的國家，為我們提供了寶貴的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

（二）中國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及需求。全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國失能人群數(shù)量在隨著年齡的增加而不斷增長。根據(jù)數(shù)據(jù)反映，從85歲起我國老年人失能人數(shù)大幅增加從4%一下上漲到26%。隨著高齡老人潮流到來的是失能老人的贍養(yǎng)問題。因此，社會對長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求也大大增加，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立也迫在眉睫。

面對著日益嚴(yán)重的老齡化問題以及衍生出的對長期護(hù)理制度的需要，中國政府在正式出臺關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)文件之前，我國部分城市就已經(jīng)有自發(fā)的開始長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。最早開始試點(diǎn)的城市是山東省青島市，早在2005年其就允許具有良好醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)等方式開始對長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的探索。2016年7月，人力資源社會保障部辦公廳頒布關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，開始對中國15個(gè)城市進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。而我國若想要建立具有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就要借鑒他國成熟的長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)。

二、德國社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)

（一）德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。20世紀(jì)70年代以前，德國的高齡人群（65歲以上）所占全國人口比重就達(dá)14%，這引起國際政府以及社會各界對其廣泛重視。到了20世紀(jì)90年代，由于個(gè)人家庭無力負(fù)擔(dān)較高的護(hù)理費(fèi)用，于是這些家庭紛紛向政府申請社會救濟(jì)，這為國家財(cái)政帶來了巨大的壓力。1994年5月德國聯(lián)邦議會通過《長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)之社會保險(xiǎn)法》，而后德國成為繼荷蘭之后世界上第二個(gè)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國家。2008年德國實(shí)施了《長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改革法》。現(xiàn)已是德國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的第23年，德國建立的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為社會帶來了巨大的福利。

（二）德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度內(nèi)容。1995年德國實(shí)施的《長期護(hù)理保險(xiǎn)法》的核心內(nèi)容有：一是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)定不同層級的護(hù)理需求程度?！堕L期護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定了三個(gè)等級的護(hù)理需求程度分別為：明顯需要護(hù)理的程度、較為嚴(yán)重需要護(hù)理的程度、特別嚴(yán)重需要護(hù)理的程度;二是制度提供了多樣化服務(wù)，主要包含了居家社區(qū)護(hù)理、自助式附加護(hù)理等。還確定了德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為健康保險(xiǎn)基金會。長期護(hù)理保險(xiǎn)的收入來源主要有被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)金以及各種財(cái)政補(bǔ)貼;三是長期護(hù)理保險(xiǎn)采用多種形式的給付方式，有現(xiàn)金物品和混合給付;四是采用專門審核機(jī)制來評估護(hù)理等級。有專門的健康保險(xiǎn)醫(yī)療事故服務(wù)部派員工審核申請人的身體狀況，審核成功后根據(jù)申請人評估情況設(shè)定長期護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。

（三）德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、德國長期護(hù)理保險(xiǎn)的成功之處。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度從1995年正式施行至今已有23年，其中此制度確實(shí)取得了非常大的成效。其中最主要的成就為：

（1）保險(xiǎn)給付支出逐漸增長，并且財(cái)務(wù)出現(xiàn)盈余。根據(jù)德國社會對長期護(hù)理需求的不斷增加，其長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，并且實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)收支的基本平衡。自1995～2004年，盈余減少逐漸出現(xiàn)虧損。自2005年虧損開始減少，2008年開始出現(xiàn)盈余，之后財(cái)務(wù)收支持續(xù)出現(xiàn)盈余現(xiàn)象。

（2）保險(xiǎn)覆蓋面積擴(kuò)大。隨著德國社會人口結(jié)構(gòu)的不斷改變，其長期護(hù)理保險(xiǎn)受益人群不斷增多，覆蓋面積穩(wěn)步增加。德國聯(lián)邦健康局的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年，接受長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人數(shù)較1995年的105萬人增長到了約260萬人。同時(shí)，居家護(hù)理人數(shù)與專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理人數(shù)都有顯著增長。

（3）不同等級長期護(hù)理保險(xiǎn)受益人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢。自1995年來，德國三個(gè)等級的長期護(hù)理保險(xiǎn)受益人數(shù)均有增加，長期護(hù)理已成為德國社會保險(xiǎn)體系的重要組成部分。

（4）保險(xiǎn)的給付方式和服務(wù)差異多樣化。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式與提供的服務(wù)多樣化，保險(xiǎn)受益人紛紛采取適合于自己的給付方式與服務(wù)，給付方式主要有物品給付、現(xiàn)金給付與混合給付，其服務(wù)種類主要有專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理、其他形式護(hù)理等。

2、德國長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)過20多年運(yùn)行，依靠良好的制度設(shè)計(jì)為國家?guī)砹司薮蟮男б?。德國關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)都值得中國借鑒。

經(jīng)驗(yàn)一：社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用社會保險(xiǎn)與強(qiáng)制商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的方式，構(gòu)建了有差異、多層次、覆蓋廣的長期護(hù)理保險(xiǎn)融資體系。

經(jīng)驗(yàn)二：良好的制度設(shè)計(jì)必須與國情、與文化相結(jié)合。德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要采取社會保險(xiǎn)的方式主要依據(jù)他們“社會團(tuán)結(jié)”的社會文化傳統(tǒng)與國情。

經(jīng)驗(yàn)三：社會保險(xiǎn)計(jì)劃引入市場機(jī)制。在德國長期護(hù)理保險(xiǎn)中引入合理的市場競爭機(jī)制，有利于促使護(hù)理服務(wù)致力于提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也有利于提升長期護(hù)理保險(xiǎn)體系運(yùn)行效率。

經(jīng)驗(yàn)四：建立長期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制必須發(fā)動政府和個(gè)人家庭多方主體積極參與和履行義務(wù)。政府要強(qiáng)化自己在長期護(hù)理保險(xiǎn)的宏觀管理調(diào)節(jié)作用，而個(gè)人家庭也要積極參與到制度建設(shè)中來。這有利于保障長期護(hù)理保險(xiǎn)體系的運(yùn)行采用較低的成本，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的受益人獲得應(yīng)有的利益的最終目的。

三、日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)

（一）日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。日本是世界上老齡化速度最快的國家，并且還存在著家庭護(hù)理功能弱化、原有的老年保障制度存在弊端等社會問題，由此而出現(xiàn)的社會對長期護(hù)理服務(wù)的極大需求受到社會的重視。日本自21世紀(jì)初開始建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，目的是減輕高齡老年人的長期護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)。至今日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)施將近20年，形成了比較成熟的保險(xiǎn)機(jī)制。

（二）日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主體。因社會出現(xiàn)老齡化速度加快、家庭護(hù)理功能弱化等等嚴(yán)重的社會問題，日本亟須建立一個(gè)社會化的公共保險(xiǎn)計(jì)劃來替代福利計(jì)劃。日本在2000年引入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來補(bǔ)充自1961年建立的強(qiáng)制性國民醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，使日本的保險(xiǎn)制度護(hù)理服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)飛躍。

日本是社會長期護(hù)理保險(xiǎn)的典型性國家，其制度內(nèi)容主要有以下四個(gè)方面：一是制度的責(zé)任者。日本運(yùn)營和實(shí)施社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的不是國家而是以市町村為主的基層行政組織單位為主體;二是保險(xiǎn)費(fèi)用分等級繳納。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度按年齡分為五個(gè)等級;三是保險(xiǎn)護(hù)理的提供按等級劃分，對給付對象的審查嚴(yán)格;四是護(hù)理保險(xiǎn)的收入來源。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，資金來源主要包括向被保險(xiǎn)者征收的保險(xiǎn)費(fèi)與國家的財(cái)政支持。（表1）

（三）日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

經(jīng)驗(yàn)一：日本長期護(hù)理保險(xiǎn)的保費(fèi)取決于收入水平，低收入群體可通過政府補(bǔ)助計(jì)劃申請免除10%的支付額。同時(shí)，他們也可向中央政府申請加入政府補(bǔ)助計(jì)劃以完全減免或減少部分使用機(jī)構(gòu)護(hù)理設(shè)施產(chǎn)生的費(fèi)用及保費(fèi)。日本政府設(shè)立的這一安全網(wǎng)保證了低收入老人也被覆蓋在長期護(hù)理保險(xiǎn)中，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋。

經(jīng)驗(yàn)二：由于日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度屬于社會保險(xiǎn)范疇，并強(qiáng)制所有40歲及以上的日本居民加入長期護(hù)理保險(xiǎn)，因此日本老人無需擔(dān)心老年期的長期護(hù)理問題。

經(jīng)驗(yàn)三：日本長期護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)家庭和個(gè)人的收入，對繳納的保費(fèi)進(jìn)行了等級劃分。對于低收入人群，日本政府要求這部分人群只需上繳標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)額的一部分，而對于高收入人群，日本政府要求這部分人群上繳的保費(fèi)要超過標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)額。這起到了財(cái)富再分配的作用也有助于實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會的效用最大化。

經(jīng)驗(yàn)四：日本長期護(hù)理保險(xiǎn)建立了護(hù)理管理體系來最大化的滿足老人的護(hù)理需求。

四、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析

（一）我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中存在的問題。我國各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，且發(fā)展極度不平衡，且由于歷史原因我國社會保障制度也存在問題，所以如何創(chuàng)立有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度難度較大。文章中討論的德國與日本長期護(hù)理保險(xiǎn)采取了兩種相似卻不同的制度體系，也都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺陷。我們應(yīng)該在充分考慮我國現(xiàn)階段基本國情以及現(xiàn)有試點(diǎn)運(yùn)行的前提下，借鑒德日兩國的經(jīng)驗(yàn)來打造我國的護(hù)理保險(xiǎn)制度。首先，我國人口基數(shù)龐大，國家政府財(cái)政暫時(shí)拿不出大額預(yù)算來補(bǔ)助長期護(hù)理社會保險(xiǎn)的建立和發(fā)展;其次，我國實(shí)行強(qiáng)制性的社保參保原則，在一定程度上也參照了德國的制度，但是由于我國人口眾多，不能模仿德國在人員方面的精細(xì)化管理，所以在社會保險(xiǎn)覆蓋面上很難實(shí)現(xiàn)全員參保。商業(yè)長期護(hù)理為主的模式在我國運(yùn)行也將面臨很多問題。雖然我國目前長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求量很大，但是面對商業(yè)市場有效供給不足，公民的保險(xiǎn)思維意識轉(zhuǎn)變較緩慢，政府未出臺足夠的政策制度扶持商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。同時(shí)，如果我國完全照搬日本的完全社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，國家財(cái)政會因日益增加的老年人口對長期護(hù)理的保險(xiǎn)需求而拖垮。所以中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立還需要一個(gè)較為漫長的過程。

（二）構(gòu)建中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建議。針對要建設(shè)有中國特色的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度這個(gè)熱門的社會問題，專家學(xué)者們眾說紛紜。依據(jù)我國長期護(hù)理需求及現(xiàn)狀，我們提出幾點(diǎn)建議，僅供參考：（1）采用拓展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的方法。（2）要堅(jiān)持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長期護(hù)理模式，逐步完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的工作。通過發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，將公民的健康預(yù)防、護(hù)理康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)工作結(jié)合在一起。我國需要積極推動社會樹立疾病預(yù)防意識，減少疾病的發(fā)生率，才能夠有效延緩公民失能化的問題。（3）應(yīng)加大政府政策扶持力度和優(yōu)惠度，讓商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展乘上快速發(fā)展的列車。（4）多渠道發(fā)展護(hù)理機(jī)構(gòu)，培育護(hù)理人才，使就業(yè)與長期護(hù)理健康發(fā)展。這要求政府首先應(yīng)該引導(dǎo)更多的市場力量參與到長期護(hù)理服務(wù)的建設(shè)中，完善護(hù)理服務(wù)設(shè)施;其次社會應(yīng)該完善護(hù)理人員隊(duì)伍，在智能科技領(lǐng)先的當(dāng)下，我們可以利用現(xiàn)代化的工具替代一些勞動密集型產(chǎn)業(yè)的工作，將這部分勞動力轉(zhuǎn)移到養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中去;最后國家也需要出臺相應(yīng)的優(yōu)惠政策，吸引人才參與長期護(hù)理建設(shè)中來。另外，有關(guān)部門可以通過與醫(yī)院、學(xué)校、機(jī)構(gòu)合作的模式，建立長期護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)基金，適度減免培訓(xùn)費(fèi)用等手段逐步提高我國從事長期護(hù)理服務(wù)人員的整體素質(zhì)，提高人員待遇以及責(zé)任歸屬感。（5）堅(jiān)持政策引導(dǎo)和輿論宣傳的方式，逐漸改變公民傳統(tǒng)觀念。建議相關(guān)部門應(yīng)盡快制定相應(yīng)政策，并通過加強(qiáng)輿論媒體的宣傳力度，讓大多數(shù)老年朋友和全體公民逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”觀念。

五、展望

中國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展正推動各項(xiàng)社會保障事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，長期護(hù)理不僅關(guān)系到每位公民和每個(gè)家庭的切身利益，也是我國創(chuàng)建“健康老齡化”社會的重要話題。只有建立起符合中國國情的、覆蓋全體老年人的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，逐步引入市場機(jī)制和商業(yè)化運(yùn)營管理，大力培育機(jī)構(gòu)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，并合理控制護(hù)理費(fèi)用的大幅上漲，才可以有效應(yīng)對人口老齡化嚴(yán)峻的趨勢。在我國社會主義和諧社會發(fā)展的道路中實(shí)現(xiàn)老年人群體老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所樂的社會目標(biāo)。

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