立體定向放射治療氣管內(nèi)腫瘤療效探討（附24例病例報告）

王一帆，丁廣成（通訊作者），孫藝媛，秦德華，時昌立，孟三彥

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院伽馬刀治療中心 河南 鄭州 450052）

胸部腫瘤（如肺癌、食管癌）晚期極易侵犯或轉移至氣管，形成氣管（環(huán)狀軟骨以下，隆突以上）的新生物，一旦發(fā)生氣道受侵或轉移，治療方法有限，手術切除難度大、風險高，且患者一般情況差，往往不能耐受手術治療。支架置入治療可以暫時改善氣道通氣，但隨著腫瘤組織浸潤、再生長以及肉芽組織增生均可至支架阻塞，患者預后不良。其他保守治療方式，如高頻電凝、氬氣刀、冷凍等治療，操作過程復雜，易造成缺氧、心跳驟停、氣道穿孔、出血、腫瘤脫落引起窒息等嚴重并發(fā)癥。隨著精準放療技術的飛速發(fā)展，高劑量率放射治療在氣管內(nèi)腫瘤引起的氣道阻塞患者治療中有一定效果，立體定向放射治療技術以“精確定位、精確計劃、精確治療”為特征，使腫瘤放療實現(xiàn)了高精度、高劑量、高療效和低損傷的優(yōu)勢。本文初步探討采用立體定向放療治療氣管內(nèi)腫瘤前后的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年6月—2017年5月于我院治療的氣管內(nèi)腫瘤患者共24例，年齡38～78歲，平均58歲；男14例，女10例；主要癥狀為頑固性咳嗽、胸悶、咯血（痰中血絲或純血痰）、呼吸困難或活動后呼吸困難。其中原發(fā)腫瘤：肺癌9例，食管癌8例，甲狀腺癌3例，乳腺癌4例。所有患者均行胸部CT及支氣管鏡活檢取得病理學證據(jù)。

1.2 治療前準備

完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、心電圖等檢查，對心肺功能進行評估，排除放射治療禁忌癥。立體定向放射治療采用深圳奧沃公司生產(chǎn)的0UR-QGD型體部伽瑪?shù)丁?/p>

1.3 治療方法

采用0UR-QGD型體部伽瑪?shù)吨委?，患者平臥于三維坐標的立體定向體架中進行精準定位，置負壓袋抽真空成型固定軀體，CT增強薄層掃描(3mm），將獲得的定位圖像及相關數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)，進行靶區(qū)勾畫及劑量計算，95%的劑量曲線包繞靶區(qū)，GTV邊緣劑量，3.0～4.2 Gy/次，5次/周，分割10～14次，總劑量35～45Gy。

1.4 療效評價

評價標準：（1）治療完成4周后詢問患者主觀癥狀改善情況，并對生活質(zhì)量進行評分，參考Karnofsky評分標準。（2）治療完成2個月后進行氣道狹窄再通效果評價，療效評價參照實體瘤治療療效評估RECIST1.1標準。（3）治療前后肺功能，用力肺活量（forced vital capacity,FVC）和第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)。（4）治療前后氣促等級，分為0級：正常；1級：快速走出現(xiàn)氣促；2級：正常速度走出現(xiàn)氣促，仍可繼續(xù)行走；3級：正常速度走出現(xiàn)氣促而停止行走；4級：輕度活動后出現(xiàn)氣促。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，計量資料以(±s)表示，治療前后比較用配對資料t檢驗，以P＜O.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效情況

治療完成后4周，大部分患者咳嗽、胸悶、咯血及呼吸困難癥狀較前改善。治療結束2月進行氣道再通效果評價，完全緩解占比20.73（5/24），部分緩解占比45.83%（11/24），病灶穩(wěn)定占比25.00%（6/24），病灶進展占比8.33%（2/24），總有效率為66.67%。較治療前相比，治療后生活質(zhì)量評分、FVC及FEV 1提高，氣促等級下降，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表。

2.2 并發(fā)癥與不良反應

患者均能耐受，順利完成治療，近一半患者出現(xiàn)納差、乏力，7例癥狀明顯的患者在治療結束后10天左右上述癥狀可逐漸緩解。有4例患者出現(xiàn)輕度白細胞下降，對癥治療后可恢復正常。少數(shù)患者出現(xiàn)一過性咳嗽加重，進食不適等癥狀，經(jīng)對癥處理后均能完成治療。治療期間及治療結束后2月隨訪無氣管及食管穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。

表 患者立體定向放射治療前后各項臨床指標變化情況比較

3 討論

惡性腫瘤易向周圍侵犯及轉移[1]。胸部腫瘤一旦侵犯或轉移至氣管，目前治療方式有限，預后差，5年生存率僅5%[2]。30%患者常出現(xiàn)頑固性咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀，生活質(zhì)量明顯降低，腫瘤病變的繼續(xù)發(fā)展會導致嚴重的氣道阻塞，若治療措施不當或延誤治療時機，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至引起呼吸衰竭而最終導致死亡[3-4]。有學者認為肺癌引起的氣道阻塞應首選放射治療，理由可能是放療全身反應小，病情緩解較化療及其他治療明顯[5-6]。有一項對支氣管腔內(nèi)轉移瘤隨機對照試驗研究，顯示未經(jīng)治療患者高劑量率氣管腔內(nèi)放射治療較常規(guī)外照射治療效果更好，能夠有生存獲益[7]。王萬偉等認為食管癌晚期侵及氣管患者進行放射治療，可明顯改善患者生存質(zhì)量并延長生存時間[8]。

立體定向放射治療定位精確、靶區(qū)劑量集中，可短時間內(nèi)摧毀病變組織，周圍正常組織受照射劑量低，故體表和焦點以外的正常組織受損輕，從而減少了放射性肺炎、肺纖維化、放射性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生。趙巖等經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)立體定向放射治療氣道內(nèi)腫瘤受制因素較少，說明其治療氣管內(nèi)腫瘤具有獨特的優(yōu)勢[9]。本組資料表明，患者均能耐受治療，治療完成4周后大部分患者臨床癥狀改善，治療結束2月后進行氣道再通效果評價，總有效率為66.67%，治療期間及治療結束后2月隨訪無氣管及食管穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥。立體定向放射治療氣管內(nèi)腫瘤療效確切，短期內(nèi)緩解患者臨床癥狀，使腫瘤體積縮小，臨床觀察指標改善，生活質(zhì)量提高，治療創(chuàng)傷小、副反應少，并發(fā)癥發(fā)生率低，且治療2周左右即可完成，為其他綜合治療爭取了時間，是較為理想的治療技術，是一種簡便、有效、無創(chuàng)的治療方法。

不足之處，未進行隨機對照研究，立體定向放射治療氣管內(nèi)腫瘤的晚期放射性損傷及長期療效有待進一步觀察，以及如何更好地和其他治療手段相配合，以達到更好的治療效果，值得進一步研究。