臨床專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)思考

丁玖樂(lè)，張永成，陳 杰，邢 偉（通訊作者）

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）影像科 江蘇 常州 213003）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已在全國(guó)大面積推廣，為大量培訓(xùn)合格的醫(yī)師取得巨大成就。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展迅速，在臨床診療中的價(jià)值日益凸顯。為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，有必要進(jìn)行一些基本的相關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。在培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)院中，醫(yī)學(xué)影像科仍然是臨床的“輔助”科室[1]，表現(xiàn)在：（1）臨床醫(yī)師不注重醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)；（2）教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)時(shí)間的削減。我院的影像科每年承擔(dān)大量的臨床專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，取得較好的滿(mǎn)意度。以下詳細(xì)介紹相關(guān)的措施和辦法。

1 臨床專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師的特點(diǎn)

參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的臨床專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師的特點(diǎn)概括為：（1）醫(yī)學(xué)影像學(xué)的理論課時(shí)較短，基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)；（2）影像科（實(shí)習(xí)）輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，一般小于1個(gè)月，甚至2周，實(shí)踐能力的培養(yǎng)存在諸多困難；

（3）輕視醫(yī)學(xué)影像學(xué)的價(jià)值。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門(mén)涉及全身器官的綜合性學(xué)科，其影像學(xué)改變僅是疾病在某階段的一種表現(xiàn)形式，與病因、病程、嚴(yán)重程度、其它混雜因素、影像設(shè)備的成像原理等息息相關(guān)。面對(duì)如此復(fù)雜的一門(mén)課程，臨床專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師的培訓(xùn)更應(yīng)該突出重點(diǎn)。

2 臨床專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)理念和教學(xué)模式的改變

2.1 教學(xué)目標(biāo)的改變

之前臨床專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師希望被按照影像專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)，期望在較短的時(shí)間內(nèi)盡可能完成高質(zhì)量的影像學(xué)內(nèi)容培訓(xùn)，但是受限于培訓(xùn)時(shí)間短和將來(lái)所從事專(zhuān)業(yè)不同，整體的培訓(xùn)效果非常差。針對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師的影像學(xué)診斷與鑒別診斷的理論水平和實(shí)踐能力差，在短時(shí)間內(nèi)要求學(xué)會(huì)大量的影像學(xué)內(nèi)容不科學(xué)[2]，因此我們提出“一專(zhuān)多熟”，即在自己感興趣或?qū)?lái)從事的專(zhuān)業(yè)，其影像診斷水平應(yīng)等于或高于影像學(xué)專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師；對(duì)非從事的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，應(yīng)該熟悉影像學(xué)在該領(lǐng)域中在哪些病種的診療和預(yù)后判斷中的優(yōu)勢(shì)和限度，會(huì)根據(jù)臨床的目的選擇適合的影像學(xué)檢查技術(shù)，能正確地解讀影像學(xué)報(bào)告。

2.2 教學(xué)理念的改變

臨床教學(xué)的最終目的不是傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，而是解決臨床問(wèn)題。在臨床教學(xué)實(shí)踐中，我們常常針對(duì)一個(gè)器官的病變進(jìn)行系統(tǒng)性授課。授課老師通常先假設(shè)一個(gè)問(wèn)題，然后嘗試解決這個(gè)問(wèn)題。但是無(wú)臨床實(shí)踐的醫(yī)師根本不認(rèn)同這個(gè)假設(shè)，更不會(huì)投入時(shí)間和精力，因而缺乏學(xué)習(xí)興趣。在臨床教學(xué)中，缺乏一個(gè)實(shí)實(shí)在在的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題需要摸得著、看得到，而且是需要他們親自去解決的問(wèn)題。這種問(wèn)題不會(huì)在教室里、更不會(huì)在ppt中，一定是在我們的日常工作中。在影像科，這個(gè)問(wèn)題就是一份尚未書(shū)寫(xiě)的報(bào)告。這份報(bào)告中有患者的病史、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)圖像，在完成報(bào)告內(nèi)容時(shí)需要進(jìn)一步思考或解決一系列問(wèn)題：①有無(wú)異常？②異常在哪里？③異常是什么？④是否需要鑒別診斷？⑤臨床處理需要知道那些信息？我們影像學(xué)能提供哪些信息？⑥是否需要其他檢查項(xiàng)目？⑦患者的預(yù)后如何？只有面對(duì)如此多的問(wèn)題，他們才會(huì)思考，才會(huì)意識(shí)到學(xué)習(xí)的重要性和明白學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。這種教育理念顛倒了傳統(tǒng)教學(xué)的順序[3]，但尊重學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，最大限度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4]。

2.3 教學(xué)形式的改變

影像學(xué)的診斷與鑒別診斷是建立在正常解剖及影像學(xué)成像的基礎(chǔ)上。不同性別、不同人之間可能存在或多或少的差異，表現(xiàn)為解剖位置、器官形態(tài)和影像學(xué)表現(xiàn)（血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝水平和代謝產(chǎn)物沉積等）等方面。這些差異均建立在大量閱片的基礎(chǔ)上才能有所感受、體會(huì)。因此，與以往“填鴨式”的教學(xué)模式不同，我們采用“問(wèn)題引導(dǎo)式”的教學(xué)方法。首先是讓學(xué)生在一定量的工作基礎(chǔ)上遇到問(wèn)題，經(jīng)過(guò)思考或查閱資料后仍然不能解決時(shí)，教學(xué)老師剖析問(wèn)題的原因，從生理、病理、影像學(xué)成像原理、鑒別診斷等引出一系列新問(wèn)題和解決問(wèn)題的辦法，實(shí)現(xiàn)舉一反三的教學(xué)思路。這樣的教學(xué)通常能讓學(xué)生記憶深刻。這種以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)是現(xiàn)代教育的重要理念。

3 臨床專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)

3.1 培養(yǎng)良好的影像學(xué)讀片習(xí)慣

掌握全面的影像信息是培養(yǎng)影像學(xué)思路的前提。良好的讀片順序是保證全面獲取影像信息的方法之一。良好的讀片順序的培養(yǎng)科在書(shū)面和口頭表達(dá)中逐漸形成，但整體服從由外向內(nèi)，從上到下的原則。如，X線(xiàn)胸片的書(shū)寫(xiě)中，由外向內(nèi)，如胸廓、肋骨、肺野、縱隔；從上到下；如，脊柱、肩胛骨、兩個(gè)肋膈角、腹部。胸部CT的讀片順序?yàn)椋褐夤堋⒎?、頸部、縱隔、胸壁和腹腔、骨質(zhì)。所有的醫(yī)師在入科時(shí)均接受影像學(xué)讀片順序的培訓(xùn)。

3.2 培養(yǎng)良好的影像學(xué)讀片思路

影像學(xué)讀片整體遵循“全面觀察、具體分析、綜合診斷”的原則。這里的“全面觀察”不僅包括影像學(xué)信息，更包含患者的病史及家族史、臨床體征（年齡、性別）、實(shí)驗(yàn)室檢查和病情變化等等。在影像學(xué)信息的具體分析過(guò)程中，仍然遵循先整體后局部觀察，對(duì)局部病灶進(jìn)行自身前后對(duì)比、左右對(duì)比、與他人對(duì)比；對(duì)占位性病變采用“定位、定量、定性”的循序漸進(jìn)式的分析原則。

3.3 增加影像學(xué)讀片的實(shí)踐機(jī)會(huì)

晨讀閱片是影像學(xué)讀片思路培養(yǎng)的另一種表現(xiàn)形式。在我院的臨床規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中，醫(yī)師需要在日常工作的基礎(chǔ)上，篩選出對(duì)其它醫(yī)師有幫助或疑難的病例。在讀片的前一天晚上，將該病例的主要病史、影像圖片發(fā)送到規(guī)范化培訓(xùn)的微信群里。使所有的在培養(yǎng)醫(yī)師有足夠的準(zhǔn)備時(shí)間去相互討論、查閱資料。在晨讀閱片的當(dāng)天，隨機(jī)3名醫(yī)師發(fā)言，發(fā)言的內(nèi)容包括：臨床病史、影像學(xué)表現(xiàn)、分析思路、可能的診斷和鑒別診斷。晨讀片是一種督促的手段，督促學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的交流，督促學(xué)生自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

3.4 培養(yǎng)下班后2小時(shí)的自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣

醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)兼顧班上和班下2個(gè)環(huán)節(jié)，班下環(huán)節(jié)主要為學(xué)生提供相關(guān)的視頻資源和其他輔助資料，供學(xué)生學(xué)習(xí)最基本的解剖與圖像知識(shí)，諸如各系統(tǒng)正常解剖、異常病變、常見(jiàn)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)等。住院醫(yī)師可根據(jù)自身情況調(diào)整學(xué)習(xí)的時(shí)間、地點(diǎn)和學(xué)習(xí)的內(nèi)容、學(xué)習(xí)的量，是名副其實(shí)的自主學(xué)習(xí)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)辯論、討論、互相推送、轉(zhuǎn)發(fā)等學(xué)習(xí)形式，也是自主學(xué)習(xí)的極好形式。

總之，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，但是臨床專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)也應(yīng)該實(shí)事求是、突出重點(diǎn)，教學(xué)的主要目標(biāo)是使其掌握一部分自己感興趣專(zhuān)業(yè)的內(nèi)容，熟悉醫(yī)學(xué)影像學(xué)在其它專(zhuān)業(yè)的疾病中的診療價(jià)值，會(huì)根據(jù)臨床的目的選擇合適的檢查技術(shù)，正確地解讀影像學(xué)報(bào)告。