冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并二尖瓣疾病和心房顫動患者同期行冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術和雙極射頻消融術療效觀察

王 一

(河南大學淮河醫(yī)院胸心外科一病區(qū)，河南 開封 475000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)合并二尖瓣疾病在心臟疾病中較為常見，且其臨床癥狀較為嚴重，在心臟疾病中的發(fā)病率約占30%。同時，40%～50%的二尖瓣疾病患者合并有心房顫動，而冠狀動脈粥樣硬化患者也常伴有持續(xù)性或永久性心房顫動[1]。伴發(fā)心房顫動的患者發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的風險明顯增加[2]。盡管內(nèi)科藥物或單純電復律治療在一定程度上能夠糾正心房顫動，但效果不佳且易復發(fā)[3]。隨著射頻消融術的推廣，心房顫動的治療效果得到較大的提升。但復雜心臟病患者心肌受損嚴重，心臟功能較差，針對此類患者應在完成二尖瓣和主動脈瓣成形或置換等手術的過程中，同期采取射頻消融術進行治療。但關于二尖瓣機械瓣膜置換同期采取雙極射頻消融術尚存在一定爭議[4]。本研究擬觀察CAHD合并二尖瓣疾病和心房顫動患者在行冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術的同時行雙極射頻消融術的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇河南大學淮河醫(yī)院2015年11月至2017年11月收治的132例CAHD合并二尖瓣疾病和心房顫動患者作為研究對象，患者均符合CAHD、二尖瓣疾病及心房顫動的診斷標準[1，4-5]，并全部予以心臟彩色多普勒超聲及心電圖檢查，根據(jù)美國紐約心臟病學會(New York heart association，NYHA)心功能分級均為 Ⅱ～Ⅳ 級[6]，左心房內(nèi)徑<60 mm[7]。將患者分為對照組和觀察組，每組66例。對照組：男35例，女31例；年齡38～72(55.9±9.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～26.1(20.9±3.2)kg·m-2；心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級38例，Ⅳ級16例；心房顫動史1～9(5.3±1.9)a。觀察組：男36例，女30例；年齡42～71(56.7±10.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～25.7(21.5±3.8)kg·m-2；心功能分級：Ⅱ 級13例，Ⅲ 級36例，Ⅳ 級17例；心房顫動史 2～10(5.7±2.2)a?；颊呔鶡o嚴重的心包粘連、感染性疾病、肝腎等重要器官功能障礙，無惡性腫瘤及胸外科手術史，無精神障礙、妊娠及哺乳期者。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級、心房顫動史及其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者及家屬對本研究知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2治療方法患者均予以靜脈吸入復合全身麻醉，術中予以胸骨正中切口，開胸后在低溫體外循環(huán)下進行手術。采用德國史托克S5體外循環(huán)機，經(jīng)右心耳、主動脈、下腔靜脈或在上腔靜脈處呈直角進行插管，含組氨酸-色氨酸-酮戊二酸的心肌保護液經(jīng)冠狀動脈順行或冠狀靜脈竇逆行灌注。升主動脈阻斷后，切開房壁，探查左心房，予以冠狀動脈遠端吻合術。之后對照組患者采取常規(guī)二尖瓣機械瓣膜置換術；觀察組患者在冠狀動脈遠端吻合術結束后采用美國Atricure公司生產(chǎn)的雙極射頻消融系統(tǒng)進行雙極射頻消融迷宮術，主要操作方法為：鈍性游離患者右側上下肺靜脈，在尿管引導下采用射頻消融鉗在肺靜脈和左心房交界 1 cm 處進行連續(xù)、準確、徹底的射頻消融處理。射頻消融裝置透壁警示鈴響后松開射頻消融鉗，更換位置繼續(xù)進行消融，連續(xù)消融2～3次。然后在左側上下肺與左心房交界處采取同樣的方法進行消融。切除左心耳，將射頻消融鉗由左心耳切口處置入，行左右肺靜脈與左心房后壁連線、左心耳至二尖瓣環(huán)連線、左心耳至左側上下肺靜脈連線的消融。將射頻消融鉗由右肺靜脈經(jīng)左心房壁處置入，行右下肺靜脈及左心房后壁至二尖瓣環(huán)連線的消融。之后對右心耳、右心房壁、右心房界嵴、冠狀靜脈竇及冠狀動脈竇至三尖瓣環(huán)消融。消融過程中應盡量避免對冠狀動脈分支的操作。消融手術結束后反復沖洗左心房，并行常規(guī)二尖瓣機械瓣膜置換術。2組患者術后均常規(guī)置入心外膜臨時起搏器，并監(jiān)測患者的心律和心率變化，如心率<70次·min-1，需要給予臨時起搏。術后泵入610 μg·kg-1·min-1胺碘酮(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020705)直至患者清醒，氣管插管拔除后給予胺碘酮200 mg，口服，每日3次；1周后改為每次200 mg，每日2次，連續(xù)3個月。同時予以常規(guī)華法林抗凝治療，并動態(tài)監(jiān)測凝血酶原時間。

1.3觀察指標(1)2組患者的手術情況，包括呼吸機輔助呼吸時間、體外循環(huán)時間、術中出血量、主動脈阻斷時間、術后24 h胸腔積液量、重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)入住時間、術后住院時間。(2)術前、術后6個月的心功能指標，包括左心房內(nèi)徑、左心室短軸縮短率及左心室射血分數(shù)；左心室短軸縮短率=(舒張末期左心室內(nèi)徑-收縮末期左心室內(nèi)徑)/舒張末期左心室內(nèi)徑×100%。(3)2組患者出院時及術后6個月竇性心律轉復情況。

2 結果

2.12組患者手術情況比較結果見表1。觀察組患者體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。2組患者呼吸機輔助呼吸時間、術中出血量、術后24 h胸腔積液量、ICU入住時間及術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表12組患者手術情況比較

組別n呼吸機輔助呼吸時間/h體外循環(huán)時間/min術中出血量/mL主動脈阻斷時間/min術后24 h胸腔積液量/mLICU入住時間/d術后住院時間/d對照組6616.2±1.662.6±9.8498.7±136.336.6±8.2352.2±138.93.3±1.29.5±1.8觀察組6615.8±1.788.5±10.2532.9±168.559.7±10.9369.8±142.93.2±1.19.6±1.9t0.52812.6231.10610.6760.9290.3530.661P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05>0.05>0.05

2.22組患者術前及術后6個月心功能指標比較結果見表2。2組患者術前左心房內(nèi)徑、左心室短軸縮短率、左心室射血分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月左心房內(nèi)徑顯著小于術前，左心室短軸縮短率及左心室射血分數(shù)顯著高于術前(P<0.05)。觀察組患者術后6個月左心房內(nèi)徑顯著小于對照組，左心室短軸縮短率及左心室射血分數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表22組患者術前及術后6個月心功能指標比較

組別n左心房內(nèi)徑/mm左心室短軸縮短率/%左心室射血分數(shù)/%對照組66 術前49.2±13.530.5±1.261.9±5.2 術后6個月40.9±5.2a31.9±1.7a63.5±4.2a觀察組66 術前48.7±11.630.8±1.362.3±5.5 術后6個月35.7±3.8ab36.8±2.2ab70.7±2.1ab

注：與術前比較aP<0.05;與對照組比較bP<0.05。

2.32組患者出院時及術后6個月竇性心律復轉率比較對照組患者出院時和術后6個月竇性心律轉復率分別為45.5%(30/66)和22.7%(15/66)，觀察組患者出院時和術后6個月竇性心律轉復率分別為69.7%(46/66)和80.3%(53/66)；觀察組患者出院時及術后6個月竇性心律轉復率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.940、43.801，P<0.01)。

3 討論

近年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟水平的提升及飲食結構的變化，CAHD、瓣膜疾病的發(fā)病率呈逐年增長趨勢。有調(diào)查報告顯示，我國CAHD合并瓣膜疾病的發(fā)生率在15%以上，且大多數(shù)患者同時合并心房顫動[8]。心房顫動的主要病理基礎為心房結構重構，而心房纖維化是引起心房顫動的重要因素。瓣膜疾病可引起心房電重構，心房有效不應期和動作電位時程縮短，動作電位傳導速度減慢，不應期離散度增加，形成單個或成串房性期前收縮，從而誘發(fā)心房顫動。CAHD引起的心肌缺血引發(fā)心臟瓣膜功能不全的患者，心臟負荷加重，耗氧增加，病變較為復雜，多伴有左心室肥大和損傷，部分患者會造成大面積的心肌梗死。該類心臟病患者心肌損害重，心臟功能差，同時行二尖瓣機械瓣膜置換和冠狀動脈搭橋術治療與單純冠狀動脈搭橋術和二尖瓣機械瓣膜置換手術比較，病死率大大增加。

有文獻報道，在CAHD合并瓣膜疾病患者的外科治療中采取射頻消融術，消融途徑獲得改良，降低了術后血栓栓塞的發(fā)生率，并能顯著提高竇性心律轉復率[9]。雙極射頻消融為線性消融，具有智能電腦反饋系統(tǒng)，與單極消融相比，能夠明確阻斷各折返路徑，消融效果大大提高，且對冠狀動脈及食管的損傷較小[10]。本研究結果顯示，觀察組患者體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間顯著長于對照組，2組患者呼吸機輔助呼吸時間、術中出血量、術后24 h胸腔積液量、ICU入住時間及術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，說明冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術和雙極射頻消融術雖然會延長體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間，但對患者的康復無明顯影響。

研究顯示，CAHD合并瓣膜疾病患者在完成二尖瓣置換、冠狀動脈搭橋術治療的過程中同期給予射頻消融術能夠使患者的心功能獲得明顯改善[5，11]。本研究結果顯示，2組患者術后6個月左心房內(nèi)徑顯著小于術前，左心室短軸縮短率及左心室射血分數(shù)顯著高于術前。且觀察組患者術后6個月左心房內(nèi)徑顯著小于對照組，左心室短軸縮短率及左心室射血分數(shù)顯著高于對照組。與文獻報道[11-12]較為一致。左心房內(nèi)徑是引發(fā)心房顫動的重要原因，以往有學者認為，左心房內(nèi)徑<50 mm的患者可以在完成二尖瓣和主動脈瓣成形或置換等手術的過程中同期采取射頻消融術[12]。但近年來也有較多研究顯示，左心房內(nèi)徑<65 mm的患者亦可采取上述的同期手術[1，7，12-13]。本研究為提高消融效果，納入病例的左心房內(nèi)徑均<60 mm。本研究結果顯示，觀察組患者出院時及術后6個月竇性心律轉復率顯著高于對照組，說明冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術和雙極射頻消融術治療后，觀察組患者心功能恢復較好，大部分心房顫動癥狀消失，竇性心律轉復率較高。

總之，行冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣置換術和雙極射頻消融術治療CAHD合并二尖瓣疾病和心房顫動能夠一次完成治療，避免了二期手術或再手術，且能夠顯著提高患者的心功能水平和術后竇性心律轉復率。