早產(chǎn)兒臨床路徑系統(tǒng)的研究與開發(fā)

程慧杰 王俊生 陳濱 何穎 許曉紅

醫(yī)療改革以來，我國的兒童衛(wèi)生事業(yè)有了長足的發(fā)展，兒科醫(yī)學(xué)研究取得了豐碩的成果[1]。伴隨新生兒重癥室的建立及醫(yī)護(hù)質(zhì)量的提高，早產(chǎn)兒的死亡率已穩(wěn)步下降，但不同地域、不同等級醫(yī)院的兒科醫(yī)生在醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)方面仍存在著明顯的差異，早產(chǎn)兒沒有表達(dá)能力、年輕父母沒有育兒經(jīng)驗(yàn)的特點(diǎn)給醫(yī)生臨床診斷增加了困難[2-4]。目前主要存在診療路徑不規(guī)范和用藥不合理兩個問題，同時易發(fā)生多種并發(fā)癥[5]。為了解決這些問題，本文從規(guī)范早產(chǎn)兒臨床診療管理入手，研究開發(fā)了早產(chǎn)兒臨床路徑系統(tǒng)，從而將臨床規(guī)章制度管理落實(shí)到診治過程中的具體環(huán)節(jié)。

1 臨床路徑

臨床路徑（clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[6]。臨床路徑（clinical pathway）管理從循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，由臨床醫(yī)生針對某種疾病制定的一種治療模式，讓患者從住院到出院都依據(jù)此模式接受治療[7]。相對于指南來說，臨床路徑的內(nèi)容更簡潔、易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性[8]。臨床路徑完成后，跟根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價(jià)患者的治療情況，以此來控制醫(yī)療成本并提高醫(yī)療質(zhì)量。

2 模塊設(shè)計(jì)

PCIS的十一個模塊由模塊程序庫和后臺數(shù)據(jù)庫組成，各個模塊之間通過接口程序相互關(guān)聯(lián)。模塊是構(gòu)成系統(tǒng)的基本單位，可以被不同應(yīng)用程序調(diào)用，來解決不同的問題。系統(tǒng)通過對模塊的調(diào)用，使算法具有可復(fù)用性和可移植性。

2.1 模塊的建立與維護(hù)

PCIS模塊的開發(fā)首先收集整理早產(chǎn)兒常見疾病及易誤診疾病的相關(guān)病例，進(jìn)行專家咨詢，采用三步法和探索性研究法明晰早產(chǎn)兒疾病的診療規(guī)范，優(yōu)化常見疾病及易誤診疾病的臨床路徑，提取信息。遵循“耦合小，內(nèi)聚大”的原則，采用自頂向下、逐步細(xì)化的方法將系統(tǒng)分解成相對獨(dú)立、功能單一的模塊，明確各模塊任務(wù)、功能并準(zhǔn)確定義各模塊間接口[9-10]。

PCIS采用由瀑布模型、快速原型模型和螺旋模型組成的混合模型，規(guī)范化體系并設(shè)計(jì)流程框架[11]。確定PCIS采用的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)模型，明確相應(yīng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)操作和數(shù)據(jù)完整性約束并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。PCIS系統(tǒng)的開發(fā)基于.NET技術(shù)、后臺數(shù)據(jù)庫為SQL Server。早產(chǎn)兒臨床路徑系統(tǒng)所涉及的情況比較復(fù)雜，因此采用全面客觀的測試方案是保證PCIS準(zhǔn)確運(yùn)行的關(guān)鍵，本課題將采用多種測試方法對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和評估。

2.2 數(shù)據(jù)庫的建立與維護(hù)

PCIS系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)庫采用SQL Server，其設(shè)計(jì)的過程可分為六個階段。首先綜合了解與分析醫(yī)生與患者的需求，此過程包括數(shù)據(jù)與處理，是整個設(shè)計(jì)過程的基礎(chǔ)，同時也是最困難、最耗費(fèi)時間的一個過程[12]。接下來是整個數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)的關(guān)鍵—概念結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)階段，通過對用戶需求進(jìn)行綜合、歸納和抽象，形成獨(dú)立于具體數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)（data base management system，DBMS）的概念模型。

在此基礎(chǔ)上，將概念結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換為DBMS所支持的數(shù)據(jù)模型。為邏輯數(shù)據(jù)模型選取適合的物理結(jié)構(gòu)，運(yùn)用DBMS提供的數(shù)據(jù)語言，根據(jù)邏輯設(shè)計(jì)和物理設(shè)計(jì)的結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，編制和調(diào)試應(yīng)用程序，將數(shù)據(jù)按設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)錄入數(shù)據(jù)表中。

3 討論

早產(chǎn)兒臨床路徑系統(tǒng)（Premature Clinic Information System，PCIS）是計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)技術(shù)與早產(chǎn)兒臨床診治和護(hù)理流程相結(jié)合的產(chǎn)物，它利用計(jì)算機(jī)仿真醫(yī)生實(shí)際診治工作流程，按出生時間、類別來設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理地安排住院時間和費(fèi)用。針對早產(chǎn)兒護(hù)理要點(diǎn)、常見病及易誤診疾病的臨床路徑信息系統(tǒng)PCIS尚無人全面細(xì)致地探索過，PCIS的應(yīng)用研究將呈現(xiàn)一種全新的早產(chǎn)兒臨床診斷管理模式?；贜ET技術(shù)設(shè)計(jì)的早產(chǎn)兒臨床路徑信息系統(tǒng)PCIS顯著提高了整個系統(tǒng)的可擴(kuò)充性和代碼的重用性；采用B/S（瀏覽器/服務(wù)器）架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)資源共享。

早產(chǎn)兒臨床路徑系統(tǒng)（Premature Clinic Information System，PCIS）的研究與開發(fā)，克服了以往手工記錄診療路徑存在的流程繁瑣、數(shù)據(jù)量龐大、分析和統(tǒng)計(jì)模糊；規(guī)范了新生兒醫(yī)生診療路徑，減少不必要、不合理的診療行為；保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。幫助患兒家屬了解醫(yī)護(hù)的詳細(xì)過程和時間安排，使患者能夠積極配合和監(jiān)督醫(yī)院工作，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，有效解決了年輕醫(yī)護(hù)人員接觸病例少、經(jīng)驗(yàn)積累不足的問題。

PCIS提供了標(biāo)準(zhǔn)的診療過程并對其實(shí)行持續(xù)監(jiān)測和定期評價(jià)，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)，將促進(jìn)早產(chǎn)兒醫(yī)療水平的整體提高。PCIS提供多專業(yè)協(xié)作的工作模式，既保證醫(yī)療護(hù)理等措施在規(guī)定時間內(nèi)完成并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，又促使了醫(yī)療資源的有效利用，為達(dá)到醫(yī)療服務(wù)改革所要求的高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用提供了保證。