精神心理行為干預(yù)治療功能性便秘的進(jìn)展

康 進(jìn) 毛 紅

（1 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610031）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是一種以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)的功能性腸?。?］。流行病學(xué)資料顯示，全世界各地報(bào)道的普通人群便秘患病率在0.7%～79% 之間（中位數(shù)為16%）［2］，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)報(bào)道的成年人普通人群便秘患病率為3.19%～11.6%［3］。一項(xiàng)來(lái)自多地區(qū)大樣本的調(diào)查報(bào)告顯示，F(xiàn)C 的患病率為6%［4］。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變以及社會(huì)心理因素的影響，F(xiàn)C 的患病率正逐漸上升。慢性功能性便秘（Chronic functional constipation，CFC）現(xiàn)已成為當(dāng)下國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，其給患者帶來(lái)的危害大致可歸結(jié)為以下4 種：疾病痛苦（discomfort）、情緒抑郁（depression）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（dollar costs）、藥物毒副反應(yīng)（drug toxicity），這些都嚴(yán)重影響著病人的工作與生活質(zhì)量。由于現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出和不斷完善，精神心理因素在FC 中的作用越來(lái)越受到人們重視。大量研究表明，精神心理行為干預(yù)對(duì)FC 的治療具有重要意義［5-6］。但是，目前對(duì)精神心理行為干預(yù)措施及療效判定的方法尚無(wú)統(tǒng)一定論。現(xiàn)就精神心理因素與便秘的相關(guān)性、精神心理因素在FC 發(fā)病中的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)、FC 患者的精神心理行為治療情況綜述如下。

1 精神心理因素與便秘的相關(guān)性

精神心理因素影響著人體的胃腸功能。一項(xiàng)關(guān)于健康人群的調(diào)查表明個(gè)性特征與糞便重量相關(guān)，自尊心強(qiáng)和性格外向的人表現(xiàn)出大便頻繁，且量較多［7］。更有研究發(fā)現(xiàn)［8］，功能性精神疾病與功能性胃腸疾病有著共同的病理、生理變化。雖然異常的精神心理狀況與FC 之間的聯(lián)系密切，但兩者中的因果關(guān)系目前還尚未明確。一方面，便秘可作為一種軀體化癥狀伴隨焦慮、抑郁等異常的精神心理狀況的發(fā)展而持續(xù)存在，甚至逐漸加重。北京的調(diào)查顯示，經(jīng)常精神緊張、工作疲勞、情緒不好或曾受過(guò)重大的精神打擊與便秘的發(fā)生相關(guān)聯(lián)，對(duì)便秘的發(fā)病或有重要影響［9］。Zhou 等［10］研究表明焦慮、抑郁的病人更易于患FC。丁元偉等［11］研究結(jié)果顯示焦慮抑郁能夠提高功能性便秘患者直腸感覺(jué)閾值，增加盆底肌群的緊張度，從而引起排便時(shí)肛門(mén)直腸矛盾運(yùn)動(dòng)增加。另一方面，便秘亦可導(dǎo)致或加重精神心理障礙。田苗苗等［12］對(duì)1500 名社區(qū)老年人進(jìn)行便秘與心理健康相關(guān)性的研究，采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)價(jià)所有老年人的精神心理狀態(tài)，結(jié)果表明患便秘的老年人出現(xiàn)的心理癥狀多于未患便秘的老年人，且心理健康水平較差（P＜0.05）。林征等［13］采用SCL-90 調(diào)查顯示FC 患者癥狀總積分、軀體化、強(qiáng)迫癥、抑郁、焦慮、恐怖、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)、精神病性和其他方面的積分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05～0.01）。此外，焦慮、抑郁等異常精神心理狀況在降低FC 患者的生活質(zhì)量起著重要作用，并影響著患者的就醫(yī)行為［14］。朱芬芬等［15］在對(duì)83 例FC 患者生活質(zhì)量與焦慮、抑郁的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C 患者的生活質(zhì)量在SF-36 量表中8 個(gè)維度積分與SDS 及SAS評(píng)分均呈顯著性負(fù)相關(guān)（P＜0.01），焦慮抑郁情緒越重，生活質(zhì)量越差。

2 精神心理因素在FC 發(fā)病中的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)FC 屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇。中國(guó)古代醫(yī)家們對(duì)便秘有諸多稱(chēng)謂，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早將其稱(chēng)之為“大便難”“后不利”。張仲景在《傷寒論》中將其分為“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”，又在《金匱要略》中闡明了“脾約”的病機(jī)與證治。金元時(shí)期，張潔古在《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中將便秘分為虛秘、實(shí)秘，朱震亨則在《丹溪心法》中稱(chēng)之為“燥結(jié)”。

中醫(yī)認(rèn)為，飲食入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化，水谷精微受用于機(jī)體，其糟粕傳于大腸，最終經(jīng)魄門(mén)排出體外。在此過(guò)程中，需肝主疏泄的功能。正如《素靈微蘊(yùn)·噎膈解》中說(shuō)：“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝?！备沃魇栊?，不僅表現(xiàn)在氣機(jī)的調(diào)暢，還表現(xiàn)在脾胃運(yùn)化的促進(jìn)和情志的調(diào)節(jié)等方面。中醫(yī)藏象與七情學(xué)說(shuō)早已認(rèn)識(shí)到精神刺激與軀體疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系，病理性的心理應(yīng)激反應(yīng)屬于中醫(yī)情志致病范疇，而肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)（調(diào)暢情志）的核心，情志內(nèi)傷最易傷肝［16-17］?！端氖バ脑础分姓f(shuō)：“凡病之起，無(wú)不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九。木氣抑郁而不生，是以病也?！备螢閯偱K，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝疏泄調(diào)暢，則脾胃升降出入平衡，水谷得以運(yùn)化，其糟粕下降，故大便有常。反之，若情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，肝氣乘脾，則脾胃升降失常，氣機(jī)不能推動(dòng)水谷糟粕運(yùn)行而郁滯于腸腑，日久化熱，致胃腸積熱，大腸傳導(dǎo)失司，而致便秘［18］。故《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣拂郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)?！薄兜は姆āち簟分杏种赋觯骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！眲⒔B能等［19］研究發(fā)現(xiàn)在FC 各種證型中，氣機(jī)郁滯證患者的HAMA 和HAMD 得分均高于其他證型，說(shuō)明氣機(jī)郁滯證與焦慮抑郁兩者之間最為相關(guān)。蔣士生認(rèn)為情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而傷脾，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢，腑失通利，糟粕內(nèi)停，而見(jiàn)大便不暢［20］。田振國(guó)認(rèn)為肝氣郁結(jié)，或氣機(jī)郁滯，腸道氣機(jī)阻滯；或日久化火，灼傷大腸津液，腸道失于濡養(yǎng)；或郁結(jié)之氣與腸中之糟粕互結(jié)，則大便干而滯澀難排［21］。正如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》中載：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。”

2.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)

2.2.1 腦-腸軸、腦腸肽及神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)作用19 世紀(jì)末，美國(guó)學(xué)者率先提出腦-腸軸概念。腦-腸軸是使認(rèn)知和情感中樞與神經(jīng)內(nèi)分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相聯(lián)系的雙向通路。一方面外在刺激與內(nèi)在信息通過(guò)神經(jīng)鏈與高級(jí)神經(jīng)中樞相連結(jié)從而影響胃腸感覺(jué)、動(dòng)力和分泌等；另一方面通過(guò)親內(nèi)臟作用又反作用于中樞的痛感、情緒和行為，即胃腸癥狀通過(guò)腦-腸軸對(duì)情緒和行為產(chǎn)生影響［22］。同時(shí)，在整個(gè)過(guò)程中需要由腦啡肽、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P 物質(zhì)（SP）、一氧化碳多巴胺和5-羥色胺（5-HT）等在內(nèi)的多種腦腸肽及神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)完成，起到調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、情緒反應(yīng)和免疫等作用。

2.2.2 軀體癥狀障礙及心理應(yīng)激 軀體癥狀障礙是一類(lèi)以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥性軀體障礙，其核心癥狀即軀體化。FC 患者常常生理與心理問(wèn)題共存。軀體癥狀障礙表現(xiàn)復(fù)雜多樣，軀體癥狀與精神心理沖突關(guān)系密切［23］。精神心理因素（如焦慮、抑郁和不良生活事件等）可以作為一個(gè)惡性應(yīng)激源而作用于消化系統(tǒng)，從而影響胃腸道功能，誘發(fā)便秘。林征等［24］研究發(fā)現(xiàn)FC 患者癥狀的發(fā)生或加重往往與其工作和生活中經(jīng)歷的某些事件有關(guān)，如退休引起生活規(guī)律的改變和收入顯著減少以及突然的松弛不適感，工作變動(dòng)、搬家、入學(xué)或就業(yè)等引起生活環(huán)境的改變，以及夫妻嚴(yán)重爭(zhēng)執(zhí)、父母死亡、家人糾紛、好友去世等帶來(lái)的心理應(yīng)激等。此類(lèi)患者開(kāi)始主要以胃腸道功能障礙發(fā)病在先，并且隨著胃腸癥狀的好轉(zhuǎn)，心理癥狀也會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。

3 FC 患者的精神心理行為治療

心理治療又稱(chēng)為精神治療，是指以心理學(xué)的理論系統(tǒng)為指導(dǎo)，以良好的醫(yī)患關(guān)系為橋梁，運(yùn)用心理學(xué)的技術(shù)與方法分析患者的心理狀態(tài)以及存在的問(wèn)題并進(jìn)行治療的過(guò)程。

3.1 支持治療 又稱(chēng)一般心理治療，是以指導(dǎo)、勸解、安慰、鼓勵(lì)、支持、保證為主要內(nèi)容，支持患者應(yīng)對(duì)感情困難和心理問(wèn)題。臨床工作中醫(yī)護(hù)人員需與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流方式來(lái)改變患者的感受、認(rèn)識(shí)、情感、態(tài)度及行為等，達(dá)到減輕或消除使患者痛苦的各種情緒、行為及軀體癥狀。劉玉芝［25］對(duì)58 例FC 患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示心理護(hù)理的療效滿意。

3.2 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是指讓患者認(rèn)識(shí)和找出不良想法、感覺(jué)和行為，充分了解應(yīng)激、情緒、癥狀三者之間的關(guān)系，逐漸改善自身異常的心理和行為，使之向更合適、理性的方向發(fā)展。FC 認(rèn)知行為治療包括指導(dǎo)患者多飲水、進(jìn)食富含纖維的食物、多運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等多種方法。蘇麗萍等［26］通過(guò)對(duì)42 例職業(yè)女性FC 患者進(jìn)行心理、生理、社會(huì)全方位認(rèn)知行為干預(yù)，有效改善了患者的臨床癥狀，總有效率達(dá)71.4%。胡永萍等［27］為探討認(rèn)知護(hù)理對(duì)功能性便秘患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，對(duì)120 例FC 患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示認(rèn)知護(hù)理對(duì)改善FC 患者的心理狀況、生活質(zhì)量、社會(huì)功能及病情均有顯著意義。

3.3 生物反饋治療 該療法是將松弛療法與生物反饋技術(shù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的心理治療技術(shù)。生物反饋治療通過(guò)心理學(xué)上的自我暗示或者自我催眠進(jìn)行內(nèi)臟功能的治療，在臨床上多用來(lái)治療便秘、便失禁、高血壓等疾病。潘妙增等［28］對(duì)100 例FC 患者的隨機(jī)對(duì)照研究（療程4 周）顯示，生物反饋組不僅總有效率（90%）明顯高于乳果糖組（60%），并且停藥后2 周復(fù)發(fā)率較低（生物反饋組為12%，乳果糖組為42%）。

3.4 中醫(yī)辨證治療 各大醫(yī)家對(duì)便秘及所伴發(fā)的抑郁等精神情志異常形成了較為靈活的辯證思維，大多認(rèn)為此類(lèi)患者辯證當(dāng)屬肝郁氣滯，應(yīng)從“肝”論治。呂恩基等［29］認(rèn)為肝郁氣滯型便秘宜疏肝化郁、條暢氣機(jī)、潤(rùn)腸通便，自擬化郁通便湯治療功能性便秘30 例，療效顯著。石玉迎等［30］運(yùn)用逍遙散加減方以疏肝解郁，潤(rùn)腸通便治療功能性便秘，方中疏肝行氣與柔肝養(yǎng)血并用，健脾益氣與潤(rùn)腸瀉下并行，諸癥可解。

3.5 抗焦慮與抑郁藥物治療 在臨床工作中，對(duì)于合并明顯心理障礙患者可適當(dāng)給予抗焦慮抑郁藥物治療，注意避免選擇多靶點(diǎn)作用的抗焦慮抑郁藥物，同時(shí)也應(yīng)注意個(gè)體敏感性和耐受性的差異。

4 小結(jié)

FC 的發(fā)病是由于多種因素相互作用導(dǎo)致的結(jié)果，其致病機(jī)制尚未完全闡明，值得我們更進(jìn)一步研究與探討。精神心理行為干預(yù)對(duì)FC 的治療有一定的作用，許多的方法與措施值得去嘗試與發(fā)現(xiàn)。目前隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，在FC 的診治中應(yīng)當(dāng)重視精神心理因素，綜合制定治療方案，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，改善患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。