手術(shù)治療局部晚期原發(fā)性胸腺腺癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙 凱，夏宗江，王旭廣，趙國(guó)昌，趙文增，文 冰

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450052

胸腺癌起源于胸腺上皮細(xì)胞，占所有胸腺上皮腫瘤的15%～20%[1-2]。其中最為常見(jiàn)的是鱗癌，而腺癌相對(duì)少見(jiàn)；據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，腺癌在胸腺癌中所占比例不到5%。2015年WHO將胸腺腺癌分為4種亞型：乳頭狀腺癌、腺樣囊性腺癌、黏液腺癌和非特殊類(lèi)型腺癌，后者又包括伴乳頭狀結(jié)構(gòu)的高級(jí)別腺癌、管狀腺癌、乳頭管狀腺癌[4]。胸腺癌惡性程度較高，早期便可侵犯周?chē)?、心包、胸膜、大血管及肺臟[5]。有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道40.0%～60.0%的胸腺癌患者就診時(shí)已屬M(fèi)asaokaⅢ期， 對(duì)此類(lèi)局部晚期患者，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療策略；但較多文獻(xiàn)[6-9]提倡完全切除病灶及周?chē)芮纸M織與器官，從而提高患者預(yù)后。作者對(duì)我院收治的1例胸腺腺癌給予手術(shù)完全切除并上腔靜脈置換治療，結(jié)合1989年首次報(bào)道以來(lái)的胸腺腺癌文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)胸腺腺癌發(fā)病特點(diǎn)及探討侵犯上腔靜脈的局部晚期胸腺腺癌患者的治療方式。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，38歲，女，就診前3個(gè)月，自覺(jué)晨起眼瞼浮腫，日間正常，未在意；隨后眼瞼水腫持續(xù)時(shí)間變長(zhǎng)，同時(shí)出現(xiàn)臉部水腫，頸部血管充盈擴(kuò)張；情緒激動(dòng)時(shí)加重，夜間平臥逐漸受限。入院前1周，臉浮腫加重，出現(xiàn)胸部緊縮感，胸背部疼痛等癥狀；無(wú)眼瞼下垂、咀嚼無(wú)力、吞咽困難、乏力等重癥肌無(wú)力癥狀；體格檢查無(wú)特殊異常，既往體健。胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)前縱隔有一約52 mm×49 mm大小軟組織腫塊，密度不均，可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶，腫塊包繞主動(dòng)脈弓，壓迫上腔靜脈(圖1)。術(shù)前完善檢查：腹部CT、腹部及盆腔超聲、腦平掃均未發(fā)現(xiàn)其他腫瘤性病變。血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、AFP及β-hCG等均在正常范圍。

1.2手術(shù)方式因患者癥狀逐漸加重，日漸影響日常生活，經(jīng)心胸外科治療組討論并征得患者及家屬同意后，對(duì)患者實(shí)施了胸腺擴(kuò)大切除術(shù)并上腔靜脈置換。常規(guī)麻醉插管、消毒鋪巾，胸骨正中切口，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤廣泛侵犯周?chē)M織及器官(右側(cè)胸膜及膈神經(jīng)、右肺上葉及上肺靜脈；左無(wú)名靜脈、上腔靜脈及奇靜脈匯入上腔靜脈部分；部分右心房及心包)。切除肉眼所見(jiàn)原發(fā)病灶全部病變組織及受侵胸膜、心包、受侵右上肺葉及左無(wú)名靜脈，并行上腔靜脈切除、“Y”型人工血管置換術(shù)”，其中“Y”型血管腔靜脈端吻合于右心房，端端吻合“Y”型血管一臂于奇靜脈，一臂于右頭臂靜脈。

A:右前縱隔一不規(guī)則軟組織腫塊影，與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系不清；B：可見(jiàn)上腔靜脈明顯受壓縮窄

圖1胸部增強(qiáng)CT

1.3組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)結(jié)果術(shù)后病理證實(shí)為腺癌，HE染色(圖2)顯示為混合型腺癌，既有管狀結(jié)構(gòu)區(qū)(腫瘤細(xì)胞中度分化，呈管狀排列)；也有黏液區(qū)(于大片的黏液背景中，有呈島狀和緞帶樣的異型增生細(xì)胞團(tuán))，以管狀結(jié)構(gòu)為主。CK20、CDX-2免疫組化染色陽(yáng)性(圖3)。

A：管狀成分；B：黏液成分

A： CK20(+)；B： CDX-2(+)

2 討論

胸腺腺癌于1989年首次報(bào)道[10]，2004年WHO將胸腺腺癌分為乳頭狀及非乳頭狀腺癌[11]。隨著2015年新版胸腺腫瘤分類(lèi)的頒布，人們對(duì)胸腺腺癌的認(rèn)識(shí)逐漸加深。截至目前，文獻(xiàn)[3，12-23]對(duì)胸腺腺癌臨床特點(diǎn)及病理類(lèi)型報(bào)道84例；其中，僅2015年以來(lái)便有38例，表明胸腺腺癌越來(lái)越受到人們重視。

84例胸腺腺癌報(bào)道中男性48例，女性36例，男女比為1.3∶1.0。發(fā)病年齡15～82歲，以50～60歲及60～70歲段發(fā)病構(gòu)成比最高，分別為32.14%(27/84)、23.81%(20/84)?；颊咚鶎俚貐^(qū)以日本、美國(guó)、韓國(guó)、中國(guó)多見(jiàn)，分別為30、21、15、7例。亞洲地區(qū)共有55例，占67.9%，提示有一定的地區(qū)差異。

臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，以無(wú)明顯臨床癥狀(26/84)最常見(jiàn),多為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)；有癥狀者，以胸痛(25/84)、咳嗽(12/84)多見(jiàn)，少數(shù)以胸骨旁彭隆、聲嘶、肩部疼痛、吞咽困難、乏力背部僵硬等為首發(fā)癥狀。文獻(xiàn)中共32例腺癌患者行血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，異常者17例，其中CEA和(或)CA19-9陽(yáng)性者14例[24-27]，占比43.75%，提示CEA和CA19-9的聯(lián)合檢測(cè)可能對(duì)胸腺腺癌的診斷具有一定價(jià)值。

84例患者以新版分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)重新歸類(lèi)：乳頭狀腺癌17例(20.24%)、腺樣囊性癌樣瘤7例(8.33%)、黏液腺癌32例(36.9%)、非特殊類(lèi)型腺癌12例(16.67%)，其他未明確病理類(lèi)型16例。早期報(bào)道的胸腺腺癌以乳頭狀腺癌多見(jiàn)，而近年以黏液腺癌報(bào)道居多，考慮因早期受病理技術(shù)發(fā)展制約和普遍對(duì)胸腺腺癌認(rèn)識(shí)不足所致。此外，近些年腸型腺癌[22，28]作為一種新的亞型被提出，本文將文獻(xiàn)中CK20及CDX-2這兩種腺癌腸型分化標(biāo)記物的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其中黏液腺癌和未分類(lèi)腺癌中有35例行CK20、CDX-2免疫組化染色，患者染色結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性21例。有學(xué)者[28-29]認(rèn)為新分類(lèi)里的黏液腺癌和未分類(lèi)腺癌均具有腸型腺癌分化的特點(diǎn)。對(duì)有腸型分化特點(diǎn)的胸腺腺癌的認(rèn)識(shí)有助于對(duì)胸腺癌和胃腸道以及其他部位轉(zhuǎn)移性黏液腺癌進(jìn)行鑒別診斷。

Tseng等[30]及Eom等[31]指出胸腺癌侵犯大血管常提示預(yù)后不良。胸腺腺癌相對(duì)罕見(jiàn)，其治療方案更難以總結(jié)。本文復(fù)習(xí)侵犯上腔靜脈的10例胸腺腺癌相關(guān)文獻(xiàn)[13-22]，除2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除外，其余8例均選擇手術(shù)治療，其中1例右前縱隔巨大腫塊壓迫氣管移位的82歲高齡患者因手術(shù)并發(fā)癥死亡，其余患者手術(shù)均安全有效。所有病灶及周?chē)芮纸M織與器官均完全切除。

文獻(xiàn)中手術(shù)患者分為兩種情況，一類(lèi)是術(shù)前評(píng)估病灶可完全切除可直接手術(shù)切除[14，16-17，22]；另一類(lèi)是術(shù)前評(píng)估病灶不可完全切除或直接切除風(fēng)險(xiǎn)較高，則術(shù)前誘導(dǎo)治療2～4周期[13，19-20]。3例術(shù)前接受誘導(dǎo)治療的均選擇了同步放化療，1例術(shù)后繼續(xù)術(shù)前方案輔助治療，1例后續(xù)治療未知，1例術(shù)后無(wú)輔助治療。以上3例患者，隨訪的12、30、53個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。4例直接手術(shù)的患者術(shù)后均接受不同程度輔助治療，但1 a內(nèi)有3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有研究[32]將213例胸腺癌患者，按不同治療方式分組，結(jié)果顯示術(shù)前接受誘導(dǎo)治療者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Wang等[33]及Moreira[34]等發(fā)現(xiàn)，較胸腺瘤而言，胸腺癌更易發(fā)生基因突變，且以TP53突變最常見(jiàn)；有TP53基因突變的患者預(yù)后更差。因此，對(duì)于TP53基因突變的患者，更應(yīng)該制定詳細(xì)有效的治療方案。

總之，原發(fā)性胸腺腺癌非常罕見(jiàn)，對(duì)于侵犯上腔靜脈的局部晚期患者，應(yīng)積極手術(shù)，同時(shí)結(jié)合輔助治療以提高患者預(yù)后情況。另外，CEA及CA19-9的血清學(xué)檢測(cè)對(duì)胸腺腺癌診斷具有一定提示作用；CK20、CDX-2的免疫組化檢測(cè)有助于胸腺腺癌與胃腸道以及其他部位轉(zhuǎn)移性腺癌進(jìn)行鑒別診斷。