單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值與ST段抬高型急性心肌梗死患者梗死相關動脈自發(fā)再通的關系

季瑩瑩， 湯建民，王豐云，楊雁華， 宿東升， 朱銀川， 趙一品， 王順利， 來桂顆

鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內科 鄭州 450014

研究[1-3]顯示梗死相關動脈(infarct-related arteries, IRA)自發(fā)再通的ST段抬高型急性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction, STEMI)患者有較小的梗死面積、較低的冠狀動脈(冠脈)微循環(huán)阻塞率、心功能不全發(fā)生率和病死率，表現為良性趨勢的預后。自發(fā)再通是指未經溶栓或介入治療的IRA在行急診冠脈造影(coronary angiography,CAG)時心肌梗死溶栓臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級達2～3級[4]。單核細胞參與冠心病的各階段，在動脈粥樣硬化的發(fā)生、斑塊進展及血栓形成等病理生理過程中起促炎、促氧化作用。而高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮抗炎、抗氧化及抗血栓形成的作用。單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio, MHR)可代表機體炎癥與氧化應激狀態(tài)，并用于心血管疾病的診治和預后評估。MHR與STEMI患者冠脈病變程度、近遠期不良心血管事件的發(fā)生及冠脈慢血流或無復流的發(fā)生相關[5-6]。本文旨在探討MHR與STEMI患者IRA自發(fā)再通的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2015年9月至2016年12月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內科就診并行急診CAG的STEMI患者155例，其中男123例，女32例，年齡33～79(60.6±9.9)歲。研究對象的納入標準：①符合2015年中華醫(yī)學會心血管分會制定的STEMI診斷標準[7]。②發(fā)病12 h內。排除標準：使用溶栓藥物，陳舊性心肌梗死，既往行冠脈旁路搭橋術或經皮冠脈介入治療術(percutaneous coronary intervention, PCI)，合并心肌病、瓣膜性心臟病、嚴重心力衰竭、心律失常等，肝腎功能不全，近期外傷、大出血、外科手術史，合并甲狀腺疾病、卒中、感染性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病等，相關研究資料不全。試驗前經醫(yī)院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2資料收集收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及用藥史等，所有患者入院后均抽取靜脈血行血常規(guī)、腎功能、血脂、高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、心肌損傷標志物等生化檢查。同時分別計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)及MHR。記錄入院后24 h內床旁心臟彩色多普勒檢查結果左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)值。

1.3介入治療及分組患者行CAG前均給予口服負荷劑量的拜阿司匹林腸溶片300 mg和替格瑞洛180 mg，并由2名經驗豐富的醫(yī)師經橈動脈或股動脈(左側或右側)途徑完成CAG。根據TIMI血流分級分為自發(fā)再通組(TIMI血流2～3級)，共43例；非自發(fā)再通組(TIMI血流0～1級)，共112例。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0分析。兩組臨床項目定量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，服從偏態(tài)分布的采用M(Q1,Q3)表示，應用兩獨立樣本的秩和檢驗；采用χ2檢驗行定性資料的組間比較。采用Pearson相關分析探討MHR與NLR、血尿酸、hs-CPR、MPV、LVEF的關系。單因素分析中有意義的變量納入logistic回歸模型，并采用逐步后退條件法分析IRA自發(fā)再通的影響因素。ROC評價MHR對IRA自發(fā)再通的預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組臨床資料的比較見表1。非自發(fā)再通組MHR水平明顯高于自發(fā)再通組。

表1 兩組臨床資料的比較

ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；MPV：平均血小板體積；RDW：紅細胞分布寬度

2.2相關性分析MHR與NLR呈正相關(r=0.273，P=0.001)，與血尿酸(r=0.147，P=0.068)、hs-CRP(r=0.094，P=0.244)、MPV(r=0.046，P=0.566)、LVEF(r=0.135，P=0.095)無相關性。

2.3IRA自發(fā)再通影響因素的分析將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量Killip≥2級(是=1，否=0)、服用他汀類藥物(是=1，否=0)、LVEF、MHR、NLR、血尿酸、hs-CRP及MPV納入logistic回歸模型，并采用逐步后退條件分析方法分析顯示MHR是IRA自發(fā)再通的獨立危險因素(表2)。

2.4MHR對IRA自發(fā)再通的預測價值MHR預測IRA自發(fā)再通的ROC曲線下面積為0.821(95%CI=0.754～0.887)；MHR為18.23時的敏感度為83.7%,特異度為67.0%。結果見圖1。

表2 STEMI患者IRA自發(fā)再通的logistic回歸分析

圖1 MHR預測IRA自發(fā)再通的ROC曲線

3 討論

盡早行PCI術開通IRA是改善STEMI患者預后最有效的措施。IRA自發(fā)再通的STEMI患者較非自發(fā)再通患者有更好的預后。早期進行自發(fā)再通的篩選對于STEMI患者下一步治療方案的制定意義重大，但臨床上目前預測自發(fā)再通的指標不多。文獻[8-9]報道自發(fā)再通可能與多種病理過程有關，包括內源性血栓自發(fā)溶解、冠脈血管痙攣、炎癥反應、氧化應激等，但是IRA自發(fā)再通的具體機制尚未闡明。

炎癥反應貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生、斑塊進展和破裂以及血栓形成中。單核細胞在趨化因子作用下黏附至功能失調的血管內皮，隨后分化為巨噬細胞，并在吞噬低密度脂蛋白膽固醇后形成泡沫細胞，最終與血管平滑肌細胞等相互作用形成斑塊；分泌金屬基質蛋白并誘導釋放細胞因子、生長因子等，促進血管生成、易損斑塊形成及破裂，發(fā)揮促進炎癥和氧化應激的作用[10]。單核細胞還可與血管內皮細胞及血小板相互作用發(fā)揮促炎、促氧化及促血栓形成的作用[11-12]。Chapman等[13]研究發(fā)現單核細胞計數是健康人群頸動脈斑塊形成的獨立預測因子。陳潔霞等[14]報道循環(huán)中單核細胞增多時冠脈不穩(wěn)定斑塊中單核細胞聚集增加、吞脂及黏附纖維蛋白原的能力增強，提示單核細胞升高與斑塊的形成及進展有關。因此，單核細胞計數可能與冠心病的發(fā)生、進展相關。流行病學研究[15]結果顯示HDL-C可作為人群心血管疾病發(fā)病風險的獨立預測因子并與心血管疾病的發(fā)病風險呈負相關。HDL-C可通過促進膽固醇的逆向轉運、抑制低密度脂蛋白的氧化及保護內皮發(fā)揮動脈血管的保護作用。研究[16]顯示HDL-C除具有抗炎及抗氧化的作用外，還可抑制單核細胞的活化及其祖細胞的增殖及分化，從而發(fā)揮心血管保護作用。鑒于單核細胞和HDL-C各自在動脈粥樣硬化過程中的作用，MHR可能與心血管疾病的發(fā)生、進展及預后相關。熊伶俐等[17]對接受PCI術治療的冠心病患者進行1 a以上的隨訪，結果發(fā)現MHR是支架內再狹窄的獨立預測因子。Arisoy等[18]認為MHR對預測STEMI患者高血栓負荷有一定價值。

本研究結果顯示急診行CAG術的STEMI患者中自發(fā)再通患者MHR水平明顯低于非自發(fā)再通患者，MHR是自發(fā)再通的獨立預測因子，提示急診行PCI術的STEMI患者MHR水平可能與IRA早期自發(fā)再通存在相關性。MHR可能與降鈣素原、氧化應激指數等代表機體炎癥及氧化應激狀態(tài)的指標一致[9,19]，均可預測自發(fā)再通。以上結果同時也進一步提示炎癥及氧化應激參與了自發(fā)再通的發(fā)生。MHR與IRA自發(fā)再通相關的可能機制為炎癥與氧化應激反應影響。

本研究為單中心研究，入組人群較少且主要為男性，還需多中心大規(guī)模的研究來進一步證實。

綜上所述，MHR是預測STEMI患者IRA發(fā)生自發(fā)再通的獨立危險因子，可用于臨床上對早期發(fā)生自發(fā)再通的患者進行預估，輔助用于STEMI患者個體化治療方案的制定。