導(dǎo)引術(shù)防治膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

牛曉敏 葉銀燕 邱志偉 仲衛(wèi)紅 李宇濤

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是一種難以根治的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不能為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活，目前臨床上的治療手段只能相對緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀。導(dǎo)引術(shù)是中國歷代醫(yī)家的智慧結(jié)晶，在防病保健方面發(fā)揮重要作用。近年來，導(dǎo)引術(shù)因成本低廉、簡便易學(xué)、綠色環(huán)保的特點(diǎn)深受人們的喜愛，在防治膝骨關(guān)節(jié)炎方面具有顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;膝痹;導(dǎo)引術(shù);綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）主要以滑膜炎、軟骨以及軟骨下骨退行性改變等為主，患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀，病情嚴(yán)重者可致殘[1-2]。KOA發(fā)病群體以老年人為主，全球約有1億人患有KOA，且65歲以上人群中約50%有KOA影像學(xué)證據(jù)[3]。調(diào)查顯示，衰老、肥胖、創(chuàng)傷等引起的過度機(jī)械應(yīng)力與代謝應(yīng)激反應(yīng)是KOA常見的誘因[4];此外，久坐不動(dòng)的生活方式逐漸成為KOA的重要發(fā)病因素[5]。KOA危及全球中老年人的身心健康，影響巨大，造成嚴(yán)重的健康和社會(huì)問題[6]。國內(nèi)最新指南推薦的KOA療法主要有物理療法、西藥療法、傳統(tǒng)療法等，只能在一定程度上減輕關(guān)節(jié)疼痛、緩解僵硬、消除炎癥，隨著病情的加重，關(guān)節(jié)間隙狹窄致使膝關(guān)節(jié)功能喪失，最后只能選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[7-8]。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)，合理的體育運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力，促進(jìn)軟骨、韌帶、骨骼生長，使關(guān)節(jié)受力均勻，可預(yù)防KOA發(fā)生[5]。國外指南指出，運(yùn)動(dòng)療法可作為改善下肢骨關(guān)節(jié)炎疼痛以及功能障礙的有效方法[9]。

1 KOA病因

1.1 內(nèi)外因 KOA在中醫(yī)古籍中也稱“膝痹”[10]，《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！毕ケ缘闹饕虿煌夂鮾?nèi)、外兩種?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤鈨?nèi)存，邪不可干?！笨梢娤ケ缘母驹蚴钦龤馓澨?，腠理稀疏，衛(wèi)氣不能防御外邪，外邪趁虛而入，正氣不足以將邪氣驅(qū)除，病邪侵襲關(guān)節(jié)引發(fā)病理損傷?！端貑枴け哉撈吩唬骸八^痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！憋L(fēng)邪、寒邪、濕邪是膝痹常見的三大誘因[11]。由于各種病邪偏盛不同，膝痹類型也會(huì)有所不同。若風(fēng)邪偏盛則會(huì)演變?yōu)樾斜?，寒邪偏盛?dǎo)致痛痹，濕邪日久則會(huì)形成著痹。膝痹多發(fā)于老年人群，是因?yàn)槔夏耆硕囿w質(zhì)虛弱，當(dāng)外邪侵犯人體與機(jī)體內(nèi)虛相應(yīng)時(shí)，病邪便會(huì)留滯在骨節(jié)腠理中形成痹證。

1.2 五 體 膝痹病灶并非局限于單一組織，與“五體—筋脈肉皮骨”均有聯(lián)系?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也?！苯钤谌梭w運(yùn)動(dòng)中作用強(qiáng)大，能夠使關(guān)節(jié)正常有序的活動(dòng)，并起到約束骨節(jié)的作用?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！毕ケ曰颊叱Ｒ娤リP(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等問題，這與筋的功能異常相關(guān)?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本?！备沃鹘睿窝渥?，筋得以柔和有力?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肉為墻?！薄鹅`樞·氣穴論》曰：“卷肉縮筋，肋肘不得伸?！奔∪怆砝硎杷?，外邪進(jìn)入骨關(guān)節(jié)引發(fā)膝痹。脾主肉，為后天之本，可運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)肌肉?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干?！惫趋朗侵С秩梭w的基本結(jié)構(gòu)，可在肌肉的牽引下完成活動(dòng)?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛。”膝關(guān)節(jié)是人體最大的承重關(guān)節(jié)，日常活動(dòng)磨損加外邪侵襲，導(dǎo)致軟骨及軟骨下骨發(fā)生退行性改變。《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力?！蹦I主骨生髓，髓滋養(yǎng)骨骼，骨骼得以堅(jiān)韌?！鹅`樞·歲露》曰：“寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開?！逼つw是人體免疫系統(tǒng)抵抗外來病邪的第一道防線，正常情況下皮膚腠理能夠有序無誤的開合，以保證機(jī)體生理功能的正常進(jìn)行，當(dāng)皮膚功能異常，風(fēng)寒濕外邪便會(huì)趁虛而入。氣血運(yùn)行于脈中，向外灌溉筋肉骨皮，向內(nèi)滋養(yǎng)內(nèi)部臟腑器官。脈能運(yùn)送精微物質(zhì)到骨節(jié)，維持骨、軟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)完整?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸靶闹魃碇}?！毙牟粌H生血，還能推動(dòng)全身血脈運(yùn)行?？傊蠲}肉皮骨組成膝關(guān)節(jié)，KOA與筋脈肉皮骨的結(jié)構(gòu)功能異常息息相關(guān)。若痹證日久，病邪可由筋脈肉皮骨及里，形成肝心脾肺腎等臟腑痹證[12]。

1.3 過 度 《素問·宣明五氣篇》曰：“五勞所傷，久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋?！边@里揭示了KOA的成因，缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)傷氣，氣不足無力推動(dòng)血液運(yùn)行，久之肌肉骨骼無法得到充足的血液滋養(yǎng)，會(huì)出現(xiàn)肌力減退、骨質(zhì)下降的問題。另外，站立或行走太久，會(huì)加重骨關(guān)節(jié)磨損，形成骨贅等關(guān)節(jié)異物。

2 導(dǎo)引術(shù)與KOA

2.1 導(dǎo)引術(shù) “導(dǎo)引”一詞相傳最早出自于《莊子·刻意》[13]。導(dǎo)，有導(dǎo)氣之意，指用意念配合呼吸吐故納新治療疾病;引，利用肢體運(yùn)動(dòng)或自我按摩養(yǎng)生保健。簡言之，導(dǎo)引術(shù)是通過意念、呼吸配合肢體運(yùn)動(dòng)激活人體自愈系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)防病保健的綠色療法。導(dǎo)引術(shù)自創(chuàng)立之初，歷經(jīng)各朝代的更迭，時(shí)至今日，無論在疾病治療還是保健養(yǎng)生方面，仍有重要的價(jià)值。

導(dǎo)引術(shù)的核心思想是調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心[14]。調(diào)身是導(dǎo)引術(shù)中最基礎(chǔ)的部分，指維持特定姿勢或進(jìn)行特定的動(dòng)作。一般來說，維持特定的姿勢可以適度調(diào)整肢體軀干的松緊，以便更好地控制軀體動(dòng)作的完成;特定動(dòng)作是經(jīng)后世醫(yī)家提煉演變而來的傳統(tǒng)功法，西醫(yī)學(xué)將其概念拓展為運(yùn)動(dòng)療法，并涵攝了許多西方經(jīng)典療法?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸昂粑珰猓?dú)立守神，肌肉若一?！盵15]有別于運(yùn)動(dòng)療法，導(dǎo)引術(shù)在單純運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上加入了氣息與意念的調(diào)攝。調(diào)息，即在意念的協(xié)助下調(diào)整呼吸，讓呼吸均勻有序的進(jìn)行，以此暢達(dá)氣機(jī)，同時(shí)配合肢體動(dòng)作，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，平衡人體陰陽。巢元方所著的《諸病源候論》一書中，提到3種調(diào)息方法：不息，是一種柔和調(diào)達(dá)的呼吸方式，并非單純的閉氣動(dòng)作;散氣，調(diào)理氣機(jī)疏通郁阻，通過呼吸道或身體的特定穴位排出濁氣;咽氣，顧名思義是將吸入口中的空氣咽下?！吨T病源候論》中提到，此法能夠補(bǔ)中益氣、除內(nèi)熱，配合吞津法補(bǔ)益效果更佳。六字訣，指分別用五種不同的發(fā)音“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”，對應(yīng)臟腑治療疾病的方法[16]。調(diào)心，排除雜念，將外散的意識(shí)收回當(dāng)下，歸為一念，導(dǎo)引呼吸與肢體動(dòng)作準(zhǔn)確流暢的進(jìn)行[17]。調(diào)心與正念療法高度契合，它們的思想內(nèi)涵及要領(lǐng)相似，在理解正念療法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步調(diào)心是很有必要的。正念，起源于佛教的禪修冥想儀軌，在未被近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)掘之前，一直被覆以朦朧的宗教面紗，這種影響一度持續(xù)到現(xiàn)在。近現(xiàn)代西方心理學(xué)家、醫(yī)學(xué)家對禪修冥想進(jìn)行了大量試驗(yàn)研究，并嘗試著用科學(xué)研究解釋這一帶有宗教色彩的神奇療法，并對其內(nèi)容進(jìn)行了精煉的描述：將意識(shí)收回于當(dāng)下且不做任何評判[18]。研究顯示，正念療法在緩解焦慮、抑郁等心理疾病，以及緩解疼痛、呼吸系統(tǒng)疾病等方面效果明顯，相關(guān)試驗(yàn)正在進(jìn)一步開展中[18]。

2.2 導(dǎo)引術(shù)治療KOA KOA患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能存在整體性不足，這使得常規(guī)藥物、手法等治療方式難以發(fā)揮應(yīng)有的效果。導(dǎo)引術(shù)不同于一般的治療方式，沒有場地條件限制，患者無需依賴醫(yī)生的治療，在熟練掌握功法要領(lǐng)后，患者可自行安排練習(xí)地點(diǎn)和時(shí)間，這對于KOA患者功能障礙問題的持續(xù)性、針對性改善裨益極大。為了驗(yàn)證導(dǎo)引術(shù)對慢性病KOA的治療效果，以便在臨床治療中更好地推廣導(dǎo)引術(shù)，研究者開展了大量的研究，從多個(gè)角度探討練習(xí)導(dǎo)引術(shù)對KOA的治療作用。

2.2.1 健身氣功 健身氣功是歷代醫(yī)家以導(dǎo)引術(shù)為基礎(chǔ)創(chuàng)立的運(yùn)動(dòng)療法，近年來在KOA的防治中效果突出。太極功法的特點(diǎn)是動(dòng)作柔和，配合呼吸、意念導(dǎo)引，可改善平衡運(yùn)動(dòng)功能，增加肢體協(xié)調(diào)性[19]。周文琪等[20]研究發(fā)現(xiàn)，太極云手練習(xí)能夠調(diào)節(jié)股四頭肌重新分配關(guān)節(jié)應(yīng)力，緩解KOA癥狀。張旻等[21]對20例健康受試者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，太極倒卷肱能減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力，推測可能是太極功法治療KOA的機(jī)制。張琥等[22]對68例KOA患者進(jìn)行對照試驗(yàn)，結(jié)果表明，太極拳組癥狀改善優(yōu)于對照組，具體機(jī)制與太極拳訓(xùn)練增加髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩間接減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩有關(guān)。鄭永智等[23]對KOA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)太極拳功法干預(yù)后，患者疼痛癥狀減輕，步行功能改善，股四頭肌等下肢運(yùn)動(dòng)肌肌力明顯提升，這可能被認(rèn)為是太極拳治療KOA的關(guān)鍵機(jī)制。因此，太極拳改善KOA患者癥狀的作用機(jī)制是通過增強(qiáng)下肢關(guān)鍵肌的肌肉力量，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)應(yīng)力，減小膝關(guān)節(jié)力矩。

健身氣功八段錦在KOA的防治中效果明顯。楊耀華[24]對KOA患者進(jìn)行3個(gè)月的八段錦功法干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者WOMAC中3個(gè)項(xiàng)目的評分均有減少，進(jìn)一步數(shù)據(jù)顯示患者股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、步行功能有明顯增強(qiáng)。劉陽陽[25]通過比較KOA患者在八段錦功法干預(yù)前后的膝關(guān)節(jié)力矩和平均功率值發(fā)現(xiàn)，患者臨床癥狀明顯減輕。不難發(fā)現(xiàn)，八段錦防治KOA的機(jī)制主要集中在加強(qiáng)股四頭肌等相關(guān)肌肉，以及改善關(guān)節(jié)力矩等方面。

五禽戲是一種經(jīng)典的導(dǎo)引健身功法，與其他功法不同，五禽戲不存在維持膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)間較長的動(dòng)作，因此在訓(xùn)練中運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小。涂平等[26]將40例KOA患者隨機(jī)分為五禽戲組和站樁組，經(jīng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，2組患者關(guān)節(jié)癥狀都有改善，膝關(guān)節(jié)屈伸肌力增加，其中五禽戲組的改善情況更好，分析發(fā)現(xiàn)，五禽戲?qū)οリP(guān)節(jié)屈伸肌力的改善更為均衡，這可能是其優(yōu)勢所在。王丹[27]在一項(xiàng)為期

12個(gè)月的五禽戲功法訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，KOA患者在功法干預(yù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等癥狀減輕，步態(tài)異常得到改善，步速較干預(yù)前明顯增加，其機(jī)制可能與股內(nèi)外側(cè)肌協(xié)同收縮增加以及腓腸肌與脛骨前肌協(xié)同收縮下降有關(guān)。

易筋經(jīng)功法是以靜力性動(dòng)作為主、動(dòng)靜結(jié)合為輔，同時(shí)配合呼吸、意念強(qiáng)筋健身的推拿功法。李天驕等[28]研究發(fā)現(xiàn)，推拿功法易筋經(jīng)能夠通過補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血緩解KOA疼痛，改善平衡和本體感覺功能。樊遠(yuǎn)志等[29]研究證實(shí)，易筋經(jīng)功法可增強(qiáng)股四頭肌肌力，緩解KOA患者癥狀。李建華等[30]通過推拿結(jié)合易筋經(jīng)功法訓(xùn)練治療KOA發(fā)現(xiàn)，相比單純的推拿治療，該療法對KOA癥狀的緩解作用更加明顯。

2.2.2 其他術(shù)式 除此之外，不少專家學(xué)者汲取歷代醫(yī)家的導(dǎo)引術(shù)精華，結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法創(chuàng)立了新式導(dǎo)引術(shù)，旨在將最有效的導(dǎo)引功法應(yīng)用于KOA的防治中。三步六式功法是結(jié)合多種健身功法提煉而成的導(dǎo)引術(shù)，在KOA的治療方面效果顯著[31]。滕方舟等[32]使用電針、中藥熏洗聯(lián)合三步六式功法治療KOA患者，結(jié)果顯示，患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙改善，下肢肌力增加。張藝強(qiáng)等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合膝骨痹康、電針、三步六式功法治療KOA效果良好。練習(xí)四勢導(dǎo)引術(shù)可牽伸下肢肌群，增加肌肉韌性，調(diào)暢周身氣血運(yùn)行。徐李鵬等[34]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)KOA患者在溫針結(jié)合中藥熏蒸治療后，聯(lián)合延續(xù)性自我管理和四勢導(dǎo)引術(shù)進(jìn)行干預(yù)，患者疼痛和功能障礙問題能夠得到持續(xù)性改善。功能導(dǎo)引術(shù)具有加強(qiáng)股四頭肌肌力，緩解膝關(guān)節(jié)異常受力，改善膝關(guān)節(jié)軟骨代謝等作用。楊麗卿[35]對KOA患者實(shí)施常規(guī)推拿、藥物治療后，指導(dǎo)患者練習(xí)功能導(dǎo)引術(shù)，結(jié)果顯示，患者疼痛以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙均有改善。以上各類導(dǎo)引術(shù)將現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法和古法導(dǎo)引術(shù)有機(jī)融合，同時(shí)在臨床中配合常規(guī)治療，主動(dòng)被動(dòng)治療雙管齊下，會(huì)一定程度縮短患者的康復(fù)時(shí)間。

3 小 結(jié)

綜上所述，導(dǎo)引術(shù)防治KOA的作用機(jī)制可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①導(dǎo)引術(shù)能提升股四頭肌為主的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)肌肌力，協(xié)調(diào)肌肉以及周圍軟組織的生物力學(xué)機(jī)制，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以維持、肢體動(dòng)作精準(zhǔn)流暢地實(shí)施，避免繼發(fā)性應(yīng)力損害對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞作用[22，26]。②通過靜脈、淋巴管的回流作用降低炎性因子含量，從而緩解疼痛，同時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)能擴(kuò)散滑液到關(guān)節(jié)腔，濡養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，并排除代謝廢物[35];在運(yùn)動(dòng)中適度的肌肉壓力可以預(yù)防骨質(zhì)疏松[36]。③導(dǎo)引術(shù)具有伸筋拔骨的動(dòng)作特點(diǎn)，增強(qiáng)肌力的同時(shí)可增加肌肉柔韌性，配合意念呼吸導(dǎo)引全身氣血規(guī)律運(yùn)行，平衡人體陰陽[34]。導(dǎo)引術(shù)防治KOA療效顯著，然而如何運(yùn)用西醫(yī)學(xué)驗(yàn)證其作用機(jī)制，辨證地為KOA患者開具導(dǎo)引處方，今后還需更多的臨床試驗(yàn)為其佐證。另外，以導(dǎo)引術(shù)為基礎(chǔ)，開展具有中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，不僅對我國中醫(yī)藥文化的傳承和發(fā)揚(yáng)意義重大，而且能推進(jìn)我國傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療手段的發(fā)展，提升國民生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-08-04;修回日期：2019-09-30