γ干擾素釋放分析試驗在肺結(jié)核病中的實驗診斷比較研究

胡冬華 ，陽福桂 ，王祖康 ，李琴 ，鐘丹 ，王春

(1.萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院檢驗科，江西 萍鄉(xiāng)337000；2.萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院輸血科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

肺結(jié)核病是一種臨床常見、對患者健康可造成嚴(yán)重威脅的呼吸道慢性傳染病，其感染的病原體為對一二線抗結(jié)核藥物均可產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核分枝桿菌（MTB）。目前，全球約有三分之一的人曾感染或正感染MTB。中國是世界上22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一?；颊呷藬?shù)僅次于印度，居世界第二位[1]，缺乏先進(jìn)的診斷工具是中國結(jié)核病預(yù)防和控制面臨的挑戰(zhàn)之一[2]。面臨經(jīng)常性的診斷困境，臨床上一直期望能有一種特異性及敏感性更高的實驗方法來幫助支持診斷結(jié)核感染。上世紀(jì)90年代科學(xué)家們通過比較基因組學(xué)發(fā)現(xiàn)了MTB具有卡介苗、其他分枝桿菌沒有的基因區(qū)域，且位于此區(qū)域的兩個蛋白早期分泌抗原-6（ESAT-6）和培養(yǎng)基濾過蛋白-10（CFP-10）具有較強(qiáng)的Th表位。在此基礎(chǔ)上，國外學(xué)者結(jié)合T細(xì)胞免疫分析技術(shù)的進(jìn)展，建立了一種新的體外檢測方法，即是結(jié)核特異性T細(xì)胞免疫γ-干擾素釋放試驗 （interferon-γ release assays，IGRA）[3]。為進(jìn)一步確認(rèn)IGRA對于肺結(jié)核病尤其是肺結(jié)核病菌檢測陰性患者的診斷應(yīng)用價值，本研究選擇了80例肺結(jié)核菌檢測陽性的確診患者，80例肺結(jié)核菌檢測陰性的確診患者進(jìn)行了結(jié)核抗體實驗、結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）及IGRA實驗，并對其各組實驗結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇肺結(jié)核病菌檢測陽性患者80例，男性47例，女性33例，年齡分布為25~86歲，年齡中位數(shù)為45.2歲，平均年齡（46.11±2.13）歲；肺結(jié)核病菌檢測陰性患者80例，男性43例，女性37例，年齡分布為21~83歲，年齡中位數(shù)為44.5歲，平均年齡（43.21±1.16）歲；結(jié)核病患者密切接觸者30例，其中男性12例，女性18例，年齡分布為23~56歲，年齡中位數(shù)為36.2歲，平均年齡（33.23±3.15）歲；健康志愿者共30例，其中男性17例，女性13例，年齡分布為20~32歲，年齡中位數(shù)為 26.2 歲，平均年齡（25.11±1.16）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核菌檢測陽性患者：肺結(jié)核菌檢測陽性為痰涂片找抗酸桿菌陽性和（或）結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，并經(jīng)菌型鑒定均為人型結(jié)核分枝桿菌感染者。②肺結(jié)核病菌陰患者：3次以上痰涂片找抗酸桿菌及1次結(jié)核桿菌培養(yǎng)均為陰性者，符合中華醫(yī)學(xué)會對于肺結(jié)核病菌檢測陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)。③結(jié)核病患者密切接觸者：選擇與結(jié)核病患者有3年以上密切接觸史的本院醫(yī)護(hù)工作人員。④健康人群：經(jīng)胸部X線體檢檢查確認(rèn)無肺部疾患的健康志愿者，并經(jīng)談話問卷調(diào)查為對結(jié)核分枝桿菌感染低暴露風(fēng)險人群。本研究所有納入研究對象均獲得其知情同意。

1.2 方法 血γ干擾素釋放分析實驗測定試劑盒由北京萬泰生物公司生產(chǎn)，所采用的方法是體外釋放酶聯(lián)免疫吸附法，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為：按照試劑說明書進(jìn)行，以T管與N管含量差值即（T-N）≥14，并且≥N/4，結(jié)果判定為陽性，T管與N管含量差值即（T-N）＜14，結(jié)果判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，P＜0.05時表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血IGRA、TST及TB-Ab結(jié)果 表1中4組人群 IGRA 檢測結(jié)果比較（χ2=139.886，P＜0.05），差異有顯著意義。進(jìn)一步行配對χ2檢驗比較兩組結(jié)果之間的差異，結(jié)果顯示，肺結(jié)核菌陽患者與結(jié)核病密切接觸者及健康志愿者比較（χ2=34.263，92.206，P＜0.05），差異有顯著意義；肺結(jié)核菌陰患者與結(jié)核病密切接觸者及健康志愿者比較 （χ2=14.124、61.875，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；結(jié)核病密切接觸者與健康志愿者比較 （χ2=18.261，P＜0.05），差異有顯著意義；肺結(jié)核菌陽患者與肺結(jié)核菌陰患者比較（χ2=6.26，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 四組不同人群血IGRA結(jié)果的比較[n（%）]

表 2 中 IGRA、TST、TB-Ab 三種方法比較（χ2=48.565，P＜0.05），差異有顯著意義，IGRA 和 TST 比較（χ2=14.879，P＜0.05），差異有顯著意義，IGRA 和TB-Ab 比較 （χ2=47.619，P＜0.05）， 差異有顯著意義。

表2 肺結(jié)核菌陽患者三種方法陽性率的比較[n（%）]

表3中菌陰肺結(jié)核患者的IGRA、TST及TBAb 三種方法結(jié)果比較（χ2=41.376，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，IGRA和TST結(jié)果比較 （χ2=5.542，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，IGRA和TB-Ab比較（χ2=39.056，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 肺結(jié)核菌陰患者三種方法陽性率的比較[n（%）]

2.2 γ-干擾素釋放試驗結(jié)果顯示，其敏感性對肺結(jié)核病菌陽患者為95%（76/80），對肺結(jié)核病菌陰患者為82.5%（66/80），γ干擾素釋放試驗在診斷肺結(jié)核病的統(tǒng)計分析中，其總敏感性為88.8%（142/160）；對結(jié)核病患者密切接觸的特異性為46.7%（14/30），對健康志愿者的特異性為 100%（40/40），診斷結(jié)核病的總特異性為76.7%（46/60）。相比較結(jié)核抗體實驗及結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果在肺結(jié)核病菌檢測陽性及陰性患者中的陽性率，γ干擾素釋放試驗結(jié)果陽性率均顯著高于前兩項實驗。

3 討論

由結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致的肺結(jié)核病是一種常見的慢性傳染病，但在對該病的實驗診斷工作，除典型的排菌者外，結(jié)核桿菌病原體卻常常難以被及時準(zhǔn)確檢測到。而在臨床診斷工作中，只有利用各種實驗方法，間接或直接地找到結(jié)核桿菌，才是對結(jié)核病有價值的診斷和治療重要依據(jù)。但在當(dāng)前大部分基層醫(yī)院中，痰涂片找抗酸桿菌，結(jié)核抗體檢測，結(jié)核菌素皮膚實驗這三項實驗室輔助診斷肺結(jié)核病的主要常規(guī)實驗，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌基因擴(kuò)增等方法因受儀器設(shè)備等諸多實驗開展條件限制而普及率不高。有鑒于此，期待一種有更高靈敏度和特異性的實驗診斷方法就成了臨床及時輔助診斷結(jié)核感染的迫切需要。在此背景之下，經(jīng)過多年的研究，γ干擾素釋放試驗（IGRA）才被成熟應(yīng)用于臨床結(jié)核桿菌感染輔助鑒別診斷。

越來越多的臨床實踐證實了IGRA在結(jié)核病診斷中的作用。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道，肺結(jié)核病菌檢測陽性患者IGRA陽性率為88.89%～94.44%，肺結(jié)核病菌檢測陰性患者陽性率為78.57～90.32%[4-6]。最新的系統(tǒng)評價和meta分析顯示，活動性肺結(jié)核患者IGRA的總體敏感性為88%（95%CI：85%～90%）；在低危健康人群中，IGRA的整體特異性為86%（95%CI：81%～90%）[7]。 本研究中 γ-干擾素釋放試驗對結(jié)核病診斷的總敏感性為88.8%，對結(jié)核病診斷的總特異性為76.7%，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論基本一致[8，9]。

國外研究證實，γ干擾素釋放試驗對潛伏性結(jié)核感染的診斷具有較高的敏感性和特異性[10]。為了更好地了解密切接觸者的潛在結(jié)核感染風(fēng)險，本研究經(jīng)對密切接觸者進(jìn)行血IGRA檢測后發(fā)現(xiàn)其陽性率高達(dá)46.7%。密切接觸人員IGRA結(jié)果呈陽性提示其極可能是結(jié)核病的潛伏感染者，并且發(fā)展成結(jié)核病的可能性較普通人群明顯更高[11，12]。對密切接觸者進(jìn)行密切關(guān)注并跟蹤調(diào)查其結(jié)核病的患病可能性及發(fā)生發(fā)展，將更有助于做好結(jié)核病的防控工作。

IGRA試驗中使用的結(jié)核分枝桿菌特異性抗原是編碼結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)基因的抗原多肽。由于結(jié)合件RD1基因在BCG和絕大多數(shù)非結(jié)核分支桿菌的基因組中是缺失的，理論上可以避免上述在結(jié)核菌素試驗中影響特異性的TST交叉抗原反應(yīng)，能夠較好地區(qū)分真性結(jié)核感染和BCG接種誘導(dǎo)的反應(yīng)[13]。本研究IGRA試驗在肺結(jié)核病菌陽性患者中的檢測陽性率為95%，與國內(nèi)部分學(xué)者研究結(jié)果一致[14，15]，明顯高于 TST72.5%及 TB-AB45%的陽性率，IGRA在肺結(jié)核病菌陰性患者中的檢測陽性率為82.5%，亦明顯高于TST66.3及TB-AB33.8%的檢測陽性率。綜合本研究實驗檢測數(shù)據(jù)可見，IGRA確實可作為一項高敏感性且有極大價值的診斷實驗，有效幫助臨床提高對肺結(jié)核病尤其是菌陰肺結(jié)核病的診斷能力。因IGRA相較結(jié)核抗體，結(jié)核菌素試驗而具有的更高敏感性及特異性，本文作者認(rèn)為，當(dāng)臨床為排除結(jié)核感染，亦或為進(jìn)一步支持鑒別診斷肺結(jié)核病，尤其是菌陰的肺結(jié)核病患者，該實驗檢測項目具有較大臨床診斷參考意義，值得在臨床推廣應(yīng)用，其實驗結(jié)果可為結(jié)核病的防控治療提供更詳實精準(zhǔn)的實驗診斷支持。