先天性代謝紊亂肝移植的適應(yīng)證

高偉（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

先天性代謝紊亂（inborn errors of metabolism，IEM）是一組由于細胞代謝關(guān)鍵通路受損，從而導(dǎo)致嚴重的多系統(tǒng)疾病或死亡的疾病［1］。兒童肝移植的主要適應(yīng)證包括膽汁淤積性肝病、先天代謝性肝病、兒童肝臟腫瘤及急性肝功能衰竭等［2］。

肝移植是許多先天性代謝紊亂疾病的有效治療方法。某些先天性代謝性紊亂患兒經(jīng)過藥物及飲食控制治療仍有嚴重臨床表現(xiàn)或者有危及生命的失代償表現(xiàn)。肝移植可以顯著改善其生活質(zhì)量，有幾種類型的IEM可能通過肝移植治療，包括氨基酸、碳水化合物、金屬和脂質(zhì)代謝的先天性紊亂、線粒體疾病。

這類疾病主要包括：代謝缺陷位于肝臟且主要造成肝臟損害者，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性高酪氨酸血癥、糖原儲積癥、Wilson病、新生兒血色病等，這些疾病直接引起肝臟的結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致肝硬化及肝功能衰竭。代謝缺陷位于肝臟，但首先造成肝外器官損害者，如尿素循環(huán)異常、Crigler-Najjar 綜合征、家族性高脂蛋白血癥、原發(fā)性高草酸鹽尿癥等，常見受累器官為心、腦、腎等。

雖然肝移植可以治愈一些先天性代謝紊亂疾病，但有些疾病不能通過肝移植治愈其所有器官紊亂的（表1）。肝移植治療先天性代謝紊亂疾病的獲益程度取決于其肝外表現(xiàn)、腫瘤的累及范圍和程度。對于不能治愈的先天性代謝紊亂疾病，肝移植可以降低其急性代謝失代償風險，避免嚴格的飲食限制，從而顯著提高生活質(zhì)量。

表1 肝移植治愈的先天性代謝紊亂疾病

先天性代謝疾病占兒童肝移植適應(yīng)證的10%～15%［3］。肝移植手術(shù)方式包括活體肝移植、劈離式肝移植、尸體肝移植、輔助式肝移植、多米諾肝移植等。肝移植治療先天性代謝紊亂疾病的10 年生存率超過 82%［4］。

供體肝臟來源的考慮包括是否使用尸體或活的相關(guān)供體肝移植。大多數(shù)先天性代謝疾病以常染色體隱性模式遺傳，在這種情況下父母是攜帶者。相對于具有兩個功能基因拷貝的個體，在受體中觀察到酶活性降低表明尸體肝臟是更合適的供體器官，特別是對于具有顯著肝外表現(xiàn)的病癥。然而，不能獲得尸體供體的情況下，可以使用攜帶有相關(guān)基因的活體相關(guān)供體，此類肝移植已獲得成功，特別是在亞洲國家，如在日本［5］。

許多研究驗證了肝細胞移植是可行性，可以用于治療［6］。最常見的可以進行肝細胞移植的疾病包括：克里格勒-納甲綜合征、家族性高膽固醇血癥及α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

肝移植已成為先天性代謝疾病患者的有效治療方式。盡管出現(xiàn)了新一代藥物可以減緩疾病的進展，但對于一些先天性代謝性疾病，肝移植仍然是治療先前被認為是不可治愈的破壞性疾病的最佳選擇。如上所述，每種疾病都具有其自身的生化特性，因此，肝移植的風險及預(yù)后評估應(yīng)在肝移植之前，即使在肝移植后，也可能需要仔細的疾病特異性監(jiān)測和管理。