心血管內(nèi)科“規(guī)培”醫(yī)師帶教工作中的幾點(diǎn)思考

曹艷杰 李玉茜 黃叢春

（1 中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心干部病房，北京 100142；2 中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100142）

我院作為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，每年接收約70～80 名住院醫(yī)師進(jìn)行為期3 年的臨床技能及理論的規(guī)范化培訓(xùn)。其中心血管內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)中的重點(diǎn)學(xué)科，具有學(xué)習(xí)內(nèi)容多、難點(diǎn)多、病患多、病情重、且危重患者病情變化快等特點(diǎn)。規(guī)培醫(yī)師在心內(nèi)科的學(xué)習(xí)時(shí)間通常僅有4 個(gè)月，但對(duì)規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本臨床技能及職業(yè)素質(zhì)等各方面要求較高。通過系統(tǒng)、嚴(yán)格、規(guī)范的培訓(xùn)，要求規(guī)培醫(yī)師基本能夠獨(dú)立處理心內(nèi)科常見病，初步診斷并先期處理心內(nèi)科常見危急重癥；熟練掌握心肺復(fù)蘇、全導(dǎo)聯(lián)心電圖的操作和分析、準(zhǔn)確而及時(shí)的完善病歷書寫等基本技能；并初步閱讀本專業(yè)的中、英文文獻(xiàn)，了解專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，初步培養(yǎng)臨床科研思維和方法；同時(shí)，具有良好的責(zé)任心、醫(yī)患溝通能力、及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神等基本素質(zhì)。

因此，如何在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述要求，提高心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)技能、科研水準(zhǔn)及職業(yè)素質(zhì)，是每一位帶教老師必須認(rèn)真思考的臨床教學(xué)問題［1］。以下是我們?cè)谝?guī)培醫(yī)師臨床教學(xué)工作中的點(diǎn)滴體會(huì)以供探討。

1 通過大量的臨床實(shí)踐和教學(xué)查房深化掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)

在我院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師大多是在讀研究生，或應(yīng)屆畢業(yè)的本科生，或畢業(yè)后工作1～3 年的年輕住院醫(yī)師，具有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，但臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺。在帶教老師的指導(dǎo)下，通過接診、管理大量的病患，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)摸索，才能逐漸諳熟心內(nèi)科常見病，如冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等的診治要領(lǐng)，以及常見急危病例，如急性心梗、急性左心衰、高血壓危象、各種嚴(yán)重的緩慢性或快速性心律失常等的先期處理。目前某些醫(yī)院存在心內(nèi)科病種單一的現(xiàn)象，比如收治的病患多為需要進(jìn)行介入手術(shù)的冠心病、先心病，或需要行射頻消融或起搏治療的心律失常等，而相對(duì)忽視了高血壓、難治性心衰、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、心律失常等病患的收治，因此規(guī)培醫(yī)師較少接觸到這些病患，對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷、常規(guī)藥物治療及其新的治療理念等，缺乏感性認(rèn)識(shí)。為了提高規(guī)培醫(yī)師全面系統(tǒng)的心內(nèi)科專業(yè)知識(shí)和臨床技能，作為規(guī)培基地，出于提高教學(xué)水平的目的，需要考慮適當(dāng)兼收心內(nèi)科疑難、少見病種，以及非介入手術(shù)治療的病種。只有在接觸大量病患的基礎(chǔ)上，以及帶教老師充分的引導(dǎo)，學(xué)生們才能熟練掌握心內(nèi)科常見病的診治及處理，同時(shí)，通過實(shí)踐的積累，又進(jìn)一步深化了對(duì)理論知識(shí)的理解。

此外，平時(shí)加強(qiáng)教學(xué)查房。每天至少帶教查房1 次，詳細(xì)了解患者的病情變化，幫助學(xué)生一起分析病情，提出合理治療方案，并就1～2 個(gè)細(xì)節(jié)問題展開進(jìn)一步講解和探討。每周一次病區(qū)教學(xué)大查房，要求學(xué)生和帶教老師提前作出充分準(zhǔn)備。由學(xué)生匯報(bào)病史、查體、相關(guān)輔助檢查結(jié)果，并闡述診斷及鑒別診斷思路，提出治療方案，以及診治中的疑問。帶教老師可以以提問或講解等方式，指出規(guī)培醫(yī)師在此過程中存在的錯(cuò)誤和不足，引導(dǎo)學(xué)生作出正確的診治結(jié)論，并就相關(guān)問題進(jìn)一步講解、討論；對(duì)于暫時(shí)不能完全解決的疑難問題，可以課后翻閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，或請(qǐng)求會(huì)診討論，或作為進(jìn)一步臨床科研的線索等。另外，在此過程中，穿插復(fù)習(xí)、表達(dá)常用的專業(yè)英語詞匯、語句；對(duì)于英語水平較高的規(guī)培醫(yī)師，可以嘗試要求進(jìn)行英文匯報(bào)，并要求帶教老師進(jìn)行中、英文講解，以共同提高師生的專業(yè)英語水平。

2 加強(qiáng)基本功訓(xùn)練

病歷書寫是規(guī)培住院醫(yī)師基本功和臨床業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)，是提高臨床思維的有效途徑。病歷體現(xiàn)了患者就診過程中患者的病情信息以及醫(yī)生診療活動(dòng)的全部過程，具有一定的法律效應(yīng)，其作用和重要性隨著時(shí)代的進(jìn)步發(fā)展，日益凸顯［2］，病歷質(zhì)量對(duì)醫(yī)療管理、科研教學(xué)、法律、醫(yī)保等均有深遠(yuǎn)影響，必須嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對(duì)待［3］。因此，培訓(xùn)期間，要求規(guī)培醫(yī)師嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。帶教老師需及時(shí)、認(rèn)真、反復(fù)修正。

心電圖的操作和分析也是心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師一項(xiàng)重要的基本功，通過反復(fù)閱讀大量心電圖以及帶教老師講解，掌握各種常見心律失常的心電圖表現(xiàn)，以及心肌梗死的心電圖定位診斷等。

基本生命支持是醫(yī)學(xué)生，尤其是心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師必須掌握的重要內(nèi)容。學(xué)生通過對(duì)模擬心跳驟停的模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救，從而掌握這一基本而重要的技能。在帶教老師指導(dǎo)下反復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的方法，無論何時(shí)何地，一旦出現(xiàn)需要緊急搶救的的險(xiǎn)情時(shí)，能夠作出迅速的判斷，及正確、有效、積極的救治。高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇主要依賴于［4］：盡早按壓（反應(yīng)時(shí)間）；盡早除顫；正確、有效的基本生命支持（涉及基本生命支持的所有細(xì)節(jié)）；盡量縮短胸外心臟按壓中斷的時(shí)間等。

3 定期舉辦師生共同參與主講的科室講座

經(jīng)典病例報(bào)告：每2 周1 次，由學(xué)生將日常工作中遇到的經(jīng)典病例整理匯報(bào)，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診療要點(diǎn)、心得體會(huì)等，甚至診療過程中的失誤，予以總結(jié)歸納，并制作幻燈進(jìn)行講解，再由帶教老師及科主任點(diǎn)評(píng)。通過這種方式，使學(xué)生從自己接診的典型病例的學(xué)習(xí)中加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，及治療措施的領(lǐng)會(huì)。

常見疾病的最新指南復(fù)習(xí)：每月1 次，由帶教老師備課講解，心血管內(nèi)科常見疾病的診療如冠心病、高血壓、心力衰竭等的最新國內(nèi)外指南及解讀，并與課本知識(shí)對(duì)照其中的變化。

某一主題的最新研究動(dòng)態(tài)（中英文結(jié)合）：每2 個(gè)月1 次，由老師提出相關(guān)的主題，或是學(xué)生自己在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題，布置學(xué)生查閱相關(guān)資料，梳理國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，并制作幻燈匯報(bào)。再由帶教老師點(diǎn)評(píng)，指出需進(jìn)一步深入研究的方向及查閱的文獻(xiàn)，隨后進(jìn)一步整理，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)部分可整理發(fā)表綜述，需進(jìn)一步闡明的問題可以考慮設(shè)計(jì)小樣本的臨床研究課題。通過這種方式，初步培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師解決實(shí)際問題的能力及臨床科研的思路。

4 嚴(yán)格考核制度

每2 個(gè)月一次基礎(chǔ)理論和技能考核：期中考核為入科2 個(gè)月時(shí)的考核，主要內(nèi)容是心內(nèi)科常見疾病的診治、基本操作技能、病歷書寫等?？己朔绞接校翰±榭肌⑻釂柡凸P試?？己诵〗M由科室主任、2～3 名副主任醫(yī)師（副教授）以上職稱的帶教老師、及教學(xué)秘書組成，帶教老師不參加自己帶教學(xué)生的考核?？己诵〗M需事先制定考核量表，病例考核及提問的成績(jī)按照考核量表給出。

隨機(jī)抽取病區(qū)的病例，考察學(xué)生問診、檢查體格，并結(jié)合輔助檢查作出初步診斷，及擬行的進(jìn)一步檢查和治療措施、該疾病常用藥物的治療適應(yīng)證、禁忌證、劑量、療程等。提問的內(nèi)容多種多樣，包括相關(guān)的鑒別診斷、心電圖分析、有關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)的考察以及該疾病目前治療的新理念、新技術(shù)、新方法等。筆試為規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成考卷，考卷由教學(xué)秘書以簡(jiǎn)答和問答題的形式提前準(zhǔn)備，主要考察學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)及與臨床實(shí)踐結(jié)合的綜合能力?？己藭r(shí)間總共為1.5～2 h，隨后學(xué)生需完善該患者的入院病歷并提交作為考核內(nèi)容之一。學(xué)生的最終成績(jī)根據(jù)考核量表、筆試成績(jī)、提交的病歷綜合評(píng)價(jià)給出。

期末考核：即出科考核，形式和內(nèi)容基本同于期中考核。此外，需附加的內(nèi)容有帶教老師給予的綜合評(píng)價(jià)，包括臨床工作能力、科研思維、以及工作態(tài)度、責(zé)任心、是否具有正確的職業(yè)價(jià)值觀［5］、與病患的溝通、護(hù)士的溝通、上下級(jí)醫(yī)師溝通的能力等。最終的出科考核成績(jī)參考期末成績(jī)、期中成績(jī)、及帶教老師的綜合評(píng)價(jià)，由考核小組集體商議給出。

以上是我院心臟中心內(nèi)科在近幾年的規(guī)培醫(yī)師教學(xué)工作中所發(fā)現(xiàn)的問題以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和思考。我們認(rèn)為通過反復(fù)的臨床實(shí)踐、規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)、以及嚴(yán)格的考核制度等教學(xué)措施，能夠提升規(guī)培醫(yī)師的綜合臨床能力、科研水平及整體素質(zhì)。