北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院推進分級診療的現(xiàn)狀與思考※

孫銀屏 劉金民 張允嶺 曹建春*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院黨院辦，北京 100078）

黨的十九大提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”。醫(yī)療服務(wù)體系改革是我國醫(yī)改的“深水區(qū)”，分級診療制度成為服務(wù)體系改革的重要切入點［1］。分級診療是按照病情的輕、重、緩、急以及治療難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診治職能。［2］此次變革對推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性有十分重要的意義。同時，這一制度的確立與完善，將對公立醫(yī)院，特別是中醫(yī)院帶來巨大沖擊。分級診療推行有難度，主要體現(xiàn)在：（1）政府對公立醫(yī)院的補償機制不完善，自負(fù)盈虧現(xiàn)象普遍存在；（2）同地區(qū)、同級醫(yī)院之間存在直接競爭關(guān)系，醫(yī)院對分享醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療資源存有芥蒂；（3）部分患者追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不信任基層醫(yī)院。盡管現(xiàn)實困難重重，但在分級診療框架下實施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、技術(shù)人才雙下沉、雙向轉(zhuǎn)診等方面，以東方醫(yī)院為例對以核心醫(yī)院為主導(dǎo)的分級診療體系運行模式進行分析，探討實踐中存在的問題與解決對策，為更好的推進分級診療制度提供參考借鑒。

1 構(gòu)建緊密型分級診療體系 雙向轉(zhuǎn)診格局初步形成

醫(yī)院緊抓住醫(yī)改戰(zhàn)略機遇，統(tǒng)籌醫(yī)療布局，積極謀劃，西、南院區(qū)于年底相繼開診，拓展醫(yī)療空間2 萬平方米，增加病床577 張，西院區(qū)下屬一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成“一院三區(qū)一社區(qū)”的新模式，作為北京市首家三級和社區(qū)共管的中醫(yī)院，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、垂直管理、信息互聯(lián)互通，為新醫(yī)改后二次騰飛做好戰(zhàn)略布局。醫(yī)院本部以承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療為主，兩分院區(qū)以疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療為主，直管社區(qū)以常見多發(fā)病的診療、慢病管理為主。醫(yī)院本部與兩分院區(qū)及下屬社區(qū)形成天然的緊密型分級診療體系，實施基層首診、三級疑難病會診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。2 個月完成轉(zhuǎn)診14 人次，轉(zhuǎn)診手術(shù)4 例。

2 實施技術(shù)下沉 分級診療體系運轉(zhuǎn)良好

核心醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)特色診療優(yōu)勢，聯(lián)合豐臺15 家一、二級醫(yī)院形成戰(zhàn)略同盟“豐臺中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體”，在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)合作，開通了綠色轉(zhuǎn)診通道，社區(qū)首診后可憑單直接來東方醫(yī)院復(fù)診，2017 年完成疑難病會診63 例；醫(yī)院以國家衛(wèi)計委腦防委的腦卒中篩查與防治項目為切入點，連續(xù)8 年與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，聯(lián)合開展腦血管相關(guān)疾病的防控，截至2017 年共完成篩查48 254 人，其中免費抽血、頸動脈超聲檢查13 759 人，惠及10 家社區(qū)近10 余萬人次。直面醫(yī)改，成功將優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，提高中醫(yī)藥基層服務(wù)水平。

3 發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢 加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

核心醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，在區(qū)域內(nèi)起到中醫(yī)醫(yī)療帶頭作用。2017 年12 月14 日開始，東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與豐臺區(qū)二七南、二七北兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作開展腦卒中篩查工作。對轄區(qū)內(nèi)3 500 余百姓進行腦血管病的篩查與干預(yù)，對其中的1 600 余名腦血管病高危人群進行免費血脂、血糖、同型半胱氨酸檢查及頸動脈超聲檢查。繼續(xù)與北京市回民醫(yī)院協(xié)作，每2 周由本院腦病1 科高級職稱醫(yī)師到北京回民醫(yī)院的腦1 科、腦2 科查房，每次查4、5 位患者，服務(wù)患者30～40 人次。在房山區(qū)衛(wèi)計委的支持下，與房山區(qū)竇店鎮(zhèn)、韓村河鎮(zhèn)、琉璃河鎮(zhèn)、長溝鎮(zhèn)、房山區(qū)中醫(yī)院協(xié)作，每2 周在房山中醫(yī)院腦病科開展聯(lián)合查房、疑難病會診討論、病歷分享會和學(xué)術(shù)講座等系列活動，累計開展活動19 次，會診疑難病例97 例，遠(yuǎn)程會診3例，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診2 例。

心血管科以建設(shè)胸痛中心為契機，多次下社區(qū)開展宣傳工作。目前已與周邊2 家醫(yī)療單位達(dá)成區(qū)域救治協(xié)議，分別是鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。目前已接受轉(zhuǎn)診人數(shù)3 人，均是重癥患者，并獲得成功救治。下轉(zhuǎn)病人10 人，給與指導(dǎo)用藥，獲得患者好評。

在密云區(qū)衛(wèi)計委的支持下，醫(yī)院呼吸科與密云區(qū)馮家峪鎮(zhèn)、放馬峪鎮(zhèn)開展協(xié)作工作，為群眾提供健康咨詢和科普宣傳講座，傳播治未病理念。聯(lián)合密云區(qū)中醫(yī)院開展了中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)基層醫(yī)護人員，提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

推進重點專科建設(shè)，組織兒科、婦科各自組建?？漆t(yī)聯(lián)體，積極引導(dǎo)分級診療。2018 年6 月，東方醫(yī)院作為北京市衛(wèi)健委確認(rèn)的北京市第一批?？漆t(yī)療體兒科的核心醫(yī)院，成立了兒科醫(yī)聯(lián)體，成員單位有17 家。2018 年9 月，東方醫(yī)院作為北京市衛(wèi)健委確認(rèn)的北京市第一批?？漆t(yī)療體婦科的核心醫(yī)院，與北京市西城區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科組建了專科醫(yī)聯(lián)體。為提升中醫(yī)藥重點?？朴绊懥?，東方醫(yī)院在國家中醫(yī)藥管理局指導(dǎo)下，組織開展“健康中國·鄉(xiāng)村振興計劃·精準(zhǔn)扶貧”全國鄉(xiāng)村醫(yī)生技能培訓(xùn)大型公益工程，為來自內(nèi)蒙、新疆、西藏、貴陽、遼寧、四川等10 余省偏遠(yuǎn)山區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行了6 期培訓(xùn)，每期1 周時間，系統(tǒng)進行兒科、婦科等常見疾病中醫(yī)診療技術(shù)課堂教學(xué)及小兒推拿、耳穴治療等外治療法實際操作培訓(xùn)。為全國偏遠(yuǎn)省份及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行了中醫(yī)藥知識及技能培訓(xùn)，也充分展示了東方醫(yī)院兒科團隊的實力。

4 醫(yī)院推進分級診療過程中存在的問題

（1）核心醫(yī)院自身發(fā)展問題，分級診療勢必減少三甲醫(yī)院不必要的患者數(shù)量，原來的虹吸效應(yīng)逐漸被破除，加上政府投入不足，核心醫(yī)院既要回歸三甲醫(yī)院的本質(zhì)，又要在改革過程中保持自身生存與發(fā)展。如果各級醫(yī)院之間的利益得不到平衡，僅靠政策引導(dǎo)，分級診療落地有實際困難。

（2）信息系統(tǒng)資源無法共享。信息互通互聯(lián)成為分級診療的一項制約因素，信息孤島的存在，使大量醫(yī)療數(shù)據(jù)無法充分利用，造成重復(fù)治療和醫(yī)療服務(wù)銜接存在障礙等問題。

5 促進分級診療良性發(fā)展的建議與思考

5.1 形成鼓勵協(xié)作的激勵機制 各級醫(yī)院之間目前主要是競爭關(guān)系，很難開展真正意義上的協(xié)作，明確大醫(yī)院的功能定位，與基層醫(yī)院錯位發(fā)展，可以改善這種情況［3］。同時，建議醫(yī)保支付可以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體整體打包付費，建立三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)利益共享機制，促進雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療資源利用率。

5.2 充分利用信息技術(shù) 加快實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)與三甲醫(yī)院電子病歷、健康檔案的數(shù)據(jù)共享互聯(lián)互通［4］。開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，促進醫(yī)院特色技術(shù)在更廣闊的范圍得以延伸。通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)，實現(xiàn)核心醫(yī)院對更邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)幫扶，提高醫(yī)療資源的公平性、可及性。