中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的對策※

王詩恒 郭海燕 張逸雯 蔡嫣然

（1 中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700；2 中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成學(xué)校教育之后，在指定的醫(yī)療培訓(xùn)基地，以住院醫(yī)師的身份接受以提高臨床能力為目的的系統(tǒng)化和規(guī)范化的培訓(xùn)［1］。住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是國際上公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，使醫(yī)生提高臨床技能，養(yǎng)成良好的職業(yè)操守。是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維和醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，建立人才梯隊的重要渠道。目前，我國已經(jīng)普遍開展了中醫(yī)規(guī)培，雖然取得了一定成果，但也存在一些問題。其中，住院醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維普遍欠缺，是一個很重要的問題。面對錯綜復(fù)雜的臨床病癥，住院醫(yī)師往往很難做到系統(tǒng)地使用中醫(yī)思維進(jìn)行綜合分析和判斷，嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師中醫(yī)臨床能力的提升。因此，培養(yǎng)住院醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維是十分有必要的。本文將以中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，分析其面臨的問題，并探尋解決辦法，以期為加強(qiáng)中醫(yī)住院醫(yī)師中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)及提高其中醫(yī)臨床能力提供對策。

1 中醫(yī)思維和中醫(yī)臨床思維的概念

中醫(yī)思維源于傳統(tǒng)文化和中國古代哲學(xué)，是以中醫(yī)理論體系的基本立場、基本樣式、和基本態(tài)度為思維基礎(chǔ)［2］，從天人相應(yīng)、五臟一體和形神統(tǒng)一的角度去認(rèn)識人體和疾病，并以整體觀念和辨證論治為核心去指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐的一種特定的思維模式［3］，是中醫(yī)學(xué)的靈魂和核心內(nèi)容，具有使用整體觀、辨證觀、直覺體悟、取象類比等思維特點(diǎn)［4］。中醫(yī)臨床思維是指運(yùn)用中醫(yī)理論體系和基礎(chǔ)知識，運(yùn)用望、聞、問、切等中醫(yī)辨證方法和整體觀察、類比分析、形象歸納、綜合判斷、辨證推論等臨床思維模式［5］，做到精準(zhǔn)、有效地獲得患者及其疾病信息，再通過綜合性的分析、判斷，探索疾病的本質(zhì)和發(fā)病規(guī)律，獲得較為明確的病證診斷，從而制定出最佳的治療、用藥和養(yǎng)防的一種思維活動過程。中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)思維在臨床中的實(shí)際運(yùn)用，凝聚了歷代醫(yī)家方法的臨床思想智慧和寶貴經(jīng)驗(yàn)，能很好的指導(dǎo)中醫(yī)理論知識的臨床應(yīng)用，是連接理論與實(shí)踐的橋梁［6］，其特點(diǎn)是具有整體性、動態(tài)性、形象性，辨證與辨病結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合［7］。

2 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的現(xiàn)狀

通過檢索關(guān)鍵詞“中醫(yī)臨床思維”和“培養(yǎng)”在中國知網(wǎng)進(jìn)行檢索，時間截止到2018 年10 月，共檢索到230 篇文獻(xiàn)。通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)還處在起步階段，培養(yǎng)模式混亂，沒有形成成熟的培養(yǎng)體系，存在許多影響中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的因素。

2.1 中醫(yī)規(guī)培質(zhì)量難以保證 目前我國雖然有統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，但限于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)學(xué)教育發(fā)展水平，有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作頂層設(shè)計還不夠完善，規(guī)培工作推進(jìn)中存在困難和問題，不同培訓(xùn)基地的條件有差異，培訓(xùn)質(zhì)量難以保證，且部分規(guī)培機(jī)構(gòu)存在輕視規(guī)培和住院醫(yī)師的現(xiàn)象，較多的住院醫(yī)師仍然做著寫病歷、粘貼化驗(yàn)單等基礎(chǔ)工作，培訓(xùn)內(nèi)容上更注重醫(yī)療輔助檢查設(shè)備知識的傳授而輕視培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的引導(dǎo)，導(dǎo)致住院醫(yī)師的醫(yī)療水平很難得到提高，中醫(yī)臨床思維很難養(yǎng)成。同時由于規(guī)培考核過于隨意和簡單，缺乏監(jiān)管，帶教老師和住院醫(yī)師缺乏壓力和動力，缺少規(guī)培的積極性，造成規(guī)培質(zhì)量低下［8］。

2.2 中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)基礎(chǔ)知識掌握不夠扎實(shí) 由于中醫(yī)院校的課程設(shè)置為中西醫(yī)學(xué)知識兼修，涉及到的知識過多，造成所學(xué)知識多而不精的現(xiàn)象，中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握不扎實(shí)，無法將中醫(yī)知識熟練地應(yīng)用于臨床實(shí)踐［9］。

2.3 中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師綜合判斷能力缺乏 許多住院醫(yī)師在診斷疾病時照搬教科書及教師教授的知識，根據(jù)教科書上的癥狀表現(xiàn)去診斷疾病，缺乏臨床思辨能力，臨床思維方法過于簡單，思路模糊混亂，缺乏條理和層次，無法梳理出疾病發(fā)展的主線，無法做出明確的診斷。疾病有其發(fā)展變化規(guī)律和過程，然而在臨床實(shí)踐中，許多住院醫(yī)師不注意疾病的發(fā)展變化情況和綜合分析，忽視患者的個性和疾病的發(fā)展階段，僅根據(jù)初診的信息做出診斷，或者憑主觀印象，在治療過程中只把病歷或者輔助檢查結(jié)果中能夠支持自己診斷的資料作為診斷的主要依據(jù)，過度依賴現(xiàn)代輔助檢查設(shè)備，過于相信其得出的數(shù)據(jù)和結(jié)果［10］，或者過度盲從和依賴帶教老師的診斷，缺少思考的主動性，不能透過表象看到疾病的本質(zhì)，缺乏綜合判斷能力［11］，導(dǎo)致思維的片面性和機(jī)械性，阻礙其臨床水平的提高和中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成。

2.4 中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師臨床溝通能力和技巧欠缺 中醫(yī)重視問診，需要掌握一定的臨床溝通技巧，溝通能力包括臨床信息方面的溝通和思想情感上的溝通［12］。良好的溝通能力和溝通技巧可以獲取關(guān)鍵、有效信息，有利于做出正確的診斷和制定最佳的治療方案，同時可以增強(qiáng)患者及其家屬對治療過程的認(rèn)可，最大程度地避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。而目前的住院醫(yī)師對溝通能力和溝通技巧的認(rèn)識還不夠，溝通能力和溝通技巧較差，無法詳細(xì)地了解病情并用中醫(yī)的思維去解釋［13］。

2.5 中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)思維受西醫(yī)臨床思維影響 目前醫(yī)療環(huán)境還是西醫(yī)占主導(dǎo)地位，許多中醫(yī)規(guī)培機(jī)構(gòu)的規(guī)培模式是模仿西醫(yī)的規(guī)培模式，住院醫(yī)師長期接觸西醫(yī)的臨床實(shí)踐，不可避免地會受到西醫(yī)臨床思維的影響［14］，西醫(yī)的思維是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上的微觀化、局部化的思維模式，與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)宏觀和整體觀的思維模式正好相反，造成思維容易出現(xiàn)混亂，形成不中不西或中西互雜的思維模式，很難建立中醫(yī)臨床思維［15］。

2.6 中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師傳統(tǒng)文化知識匱乏 許多住院醫(yī)師傳統(tǒng)文化知識的匱乏，也是導(dǎo)致學(xué)生不能很好地理解和掌握中醫(yī)精髓的一個重要因素。中醫(yī)學(xué)深受中國古代哲學(xué)和傳統(tǒng)文化的影響，想要學(xué)好中醫(yī)，建立中醫(yī)思維，必須了解傳統(tǒng)文化，具備深厚的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)。目前由于受教育體制的局限性，學(xué)校對傳統(tǒng)文化知識的教育不足和現(xiàn)代社會流行文化的盛行等因素的影響，學(xué)生很少接觸和系統(tǒng)學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化知識，不利于對中醫(yī)理論的理解掌握和中醫(yī)思維的養(yǎng)成［4］。

3 對策

中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)是一個長期且復(fù)雜的過程，要從中醫(yī)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐、規(guī)培模式、教學(xué)方式等多層面進(jìn)行。針對目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)存在的各種弊端，筆者認(rèn)為應(yīng)該采取自上而下的方式，從中醫(yī)院校、規(guī)培醫(yī)療機(jī)構(gòu)到住院醫(yī)師都應(yīng)該采取相應(yīng)措施。

3.1 改革規(guī)培模式 中醫(yī)規(guī)培應(yīng)將中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)作為重點(diǎn)，鞏固規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)基礎(chǔ)知識，拓寬其中醫(yī)傳統(tǒng)文化知識，增加其中醫(yī)現(xiàn)場教學(xué)觀摩的機(jī)會，以期提高規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)臨床能力。中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)是一個長期的過程，要在教學(xué)中慢慢滲透中醫(yī)臨床思維，通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)幫助學(xué)生慢慢理解中醫(yī)思想，促進(jìn)中醫(yī)臨床思維方式的樹立。

3.2 改進(jìn)中醫(yī)教學(xué)方式

3.2.1 醫(yī)案教學(xué) 醫(yī)案含有證候、病機(jī)、治法、方藥的完整辨證和思維過程，夠?qū)⒗碚撆c臨床結(jié)合，是培養(yǎng)臨床思維的橋梁和重要手段［16］，也是醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)以及臨床思維的總結(jié)，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的最好橋梁。醫(yī)案教學(xué)是將中醫(yī)基礎(chǔ)知識和臨床病案分析綜合運(yùn)用的一種教學(xué)方法，學(xué)生既能夠從實(shí)際醫(yī)案中學(xué)習(xí)到中醫(yī)理法方藥的基礎(chǔ)知識，也能從復(fù)雜的臨床癥狀中找出中醫(yī)辨證規(guī)律體會醫(yī)家的臨床思維過程，充分發(fā)揮能動性和實(shí)踐性，逐漸培養(yǎng)出中醫(yī)臨床思維能力。中醫(yī)院校和規(guī)培機(jī)構(gòu)應(yīng)該多采取醫(yī)案教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生對中醫(yī)理論知識和臨床知識的了解與中醫(yī)臨床思維的形成。

3.2.2 現(xiàn)場帶教 采取靈活教學(xué)的方式，把臨床實(shí)踐與醫(yī)案討論相結(jié)合，如采取床頭帶教、教學(xué)查房、技能操作、專項技術(shù)培訓(xùn)、構(gòu)建中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣小組等方法，以住院醫(yī)師為中心，讓規(guī)培醫(yī)師更多接觸中醫(yī)的診治過程，由帶教老師有計劃地引導(dǎo)住院醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)知識分析臨床表現(xiàn)，探尋疾病的本質(zhì)，提高規(guī)培醫(yī)師的自學(xué)能力和獨(dú)立分析解決臨床問題的能力［17］，慢慢養(yǎng)成中醫(yī)臨床思維。

3.2.3 加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典是強(qiáng)化中醫(yī)思想，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的有效方法。中醫(yī)經(jīng)典蘊(yùn)含豐富的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和古代哲學(xué)思想，能夠?yàn)橹嗅t(yī)臨床實(shí)踐奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)，發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用［18］。在熟悉中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，在臨床實(shí)踐過程中反復(fù)運(yùn)用、思考，會快速提高疾病診斷治療的正確性，逐漸形成中醫(yī)思維方式［13］。中醫(yī)院校和規(guī)培機(jī)構(gòu)可以豐富經(jīng)典教學(xué)方式，可以采取啟發(fā)式教學(xué)、討論模式、案例導(dǎo)入、師生互動等方法，增加學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的樂趣，調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的積極性［19］。

3.2.4 學(xué)習(xí)中國傳統(tǒng)文化 中醫(yī)學(xué)源于中國古代哲學(xué)和傳統(tǒng)文化，兩者有相同的觀念和思維方式［19］，中醫(yī)學(xué)的探索方法和解釋依據(jù)是以中國傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)逐步形成的，學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化能夠加深對中醫(yī)理論和思維方式的理解，是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的必備條件［20］。規(guī)培醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)與中醫(yī)哲學(xué)觀念有關(guān)的傳統(tǒng)文化知識，如《易經(jīng)》《道德經(jīng)》等，參加與傳統(tǒng)文化相關(guān)的講座與論壇，練習(xí)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，如易筋經(jīng)，太極拳等，增加接觸傳統(tǒng)文化的機(jī)會［21］，增強(qiáng)對傳統(tǒng)文化內(nèi)涵的體驗(yàn)和領(lǐng)悟，提高對中醫(yī)思維的領(lǐng)悟能力。

3.2.5 增強(qiáng)溝通能力 住院醫(yī)師可以通過學(xué)習(xí)心理學(xué)溝通學(xué)、社會學(xué)等相關(guān)知識，以增強(qiáng)對病人心理的了解和溝通技巧的掌握。中醫(yī)院校應(yīng)該設(shè)置溝通能力課程，建立醫(yī)學(xué)生溝通能力教育模式。規(guī)培機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立住院醫(yī)師溝通能力培訓(xùn)和考核制度，可以借鑒英國實(shí)行的F1 評估制度，訓(xùn)練住院醫(yī)師的溝通技巧和處理醫(yī)患關(guān)系的能力［22］。

3.3 建立嚴(yán)格的中醫(yī)考核制度 大部分的中醫(yī)規(guī)培醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前已建立相應(yīng)的考核制度，實(shí)行階段考核，對住院醫(yī)師的基礎(chǔ)知識、臨床技能和帶教老師的教學(xué)能力進(jìn)行考核。今后仍需對考核進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，對合格的學(xué)生給予相應(yīng)的獎勵，不合格的給予重點(diǎn)輔導(dǎo)激發(fā)住院醫(yī)師的積極性和對中醫(yī)臨床的興趣，從而提高住院醫(yī)師中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成和中醫(yī)臨床水平。

4 討論

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)具有高尚的醫(yī)德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力和中醫(yī)臨床思維的中醫(yī)人才。其中，中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)學(xué)的精髓［19］，養(yǎng)成正確的中醫(yī)臨床思維能夠很好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，有利于把握疾病的發(fā)展變化規(guī)律，從而制定有效的防治方案。培養(yǎng)正確的中醫(yī)臨床思維直接影響著中醫(yī)師的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和醫(yī)療水平［23］，也是中醫(yī)住院規(guī)范化培訓(xùn)培工作成功的關(guān)鍵。

綜上所述，中醫(yī)臨床思維是合格的中醫(yī)醫(yī)師必須具備的能力，也是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。雖然目前中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)存在許多問題，但是筆者相信通過各方的共同努力，最終可以建立完善的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的模式。