王瑞平教授健脾法治療消化道惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn)擷菁

眭瑞卿，莊靜，查穎潔，王瑞平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

0 引言

王瑞平系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院腫瘤科主任，主任醫(yī)師，全國(guó)第一批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)理事，業(yè)醫(yī)30載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長(zhǎng)，師古而不泥古，去蕪存菁，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床思維縝密有序，遣方用藥細(xì)膩熨帖。王師臨床運(yùn)用健脾法治療消化道惡性腫瘤收效頗豐，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾胃虛弱與消化道惡性腫瘤

1.1 脾胃虛弱是消化道腫瘤的基本病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為腫瘤是在人體正虛的狀態(tài)下，由“瘀、毒、痰”等病理因素結(jié)聚而成的有形實(shí)邪?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[1]?！锻饪漆t(yī)案匯編》云：“正虛則為巖?！崩顤|垣從內(nèi)傷立論，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”及“脾胃之氣不足，元?dú)鉄o(wú)所充養(yǎng)，百病始生”的發(fā)病觀，提示惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與脾胃功能關(guān)系密切。消化道腫瘤病位本在脾、胃、大腸，王瑞平教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出脾胃虛弱是消化道腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)[2]。在正氣不足，素體脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，腫瘤從機(jī)體掠奪大量精微物質(zhì)滋瘤體生長(zhǎng)，使脾胃功能進(jìn)一步疲乏，造成瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物堆積，嚴(yán)重阻礙了氣、血、津液、精在體內(nèi)的正常運(yùn)行，使脾胃功能損甚，則邪愈甚而正愈虛。脾胃虛弱始終貫穿于消化道腫瘤增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移的全過(guò)程。

1.2 綜合治療手段常導(dǎo)致脾胃虛弱進(jìn)一步加重

目前臨床上通過(guò)外科手術(shù)、放化療、介入或靶向治療等手段切除腫瘤或使瘤體縮小、穩(wěn)定，有可能達(dá)到“邪去正自安”的目的，但腫瘤患者多體質(zhì)較差，現(xiàn)有治療手段無(wú)助于機(jī)體脾虛本質(zhì)，正虛狀態(tài)的恢復(fù)，甚至多因干預(yù)手段創(chuàng)傷大、毒性著，攻伐腫瘤的同時(shí)機(jī)體正氣進(jìn)一步耗傷，為腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。手術(shù)是目前最為有效的治療手段之一，但同時(shí)又為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了條件。手術(shù)創(chuàng)傷大，急劇耗傷人體正氣，術(shù)后常見(jiàn)乏力、面色無(wú)華、食欲減退、便溏等脾胃虛弱證候；化療屬中醫(yī)學(xué)攻法的范疇，化療藥物多為細(xì)胞毒藥物，以胃腸道毒副作用最為常見(jiàn)，類似苦寒之劑，最易傷及人體脾胃，表現(xiàn)為食欲減退、運(yùn)化無(wú)力、惡心嘔吐、便溏或便秘等，飲食水谷不得入于胃，胃失受納腐熟，脾失運(yùn)化，水谷精微無(wú)以化生，在腫瘤大量消耗精微時(shí)無(wú)以補(bǔ)充，使正氣愈虛，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，為腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了土壤。

2 健脾法辨治心得

《醫(yī)方考》云：“脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無(wú)以受氣，日見(jiàn)羸弱矣。若治重癥者，宜以脾胃為主”[3]。王瑞平教授指出：腫瘤疾病具有高度疑難性，病情重、病程長(zhǎng)，觀其基本病機(jī)及加重因素，脾胃虛弱亦因亦果，故治療當(dāng)從脾胃虛弱入手，以健脾為第一要?jiǎng)?wù)。在綜合治療腫瘤的過(guò)程中，須始終注意顧護(hù)脾胃，改善脾虛證候，扶助正氣，維持脾胃運(yùn)化功能正常。王瑞平教授在數(shù)十年運(yùn)用健脾法治療消化道惡性腫瘤的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，她重視根據(jù)患者證候特點(diǎn)，靈活辨證選用健脾益氣、健脾消食、健脾解毒、健脾固澀、健脾理氣等法。

2.1 健脾益氣

《素問(wèn)·平人氣象論》云：“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生?！?脾胃為倉(cāng)廩之官，后天之本、氣血生化之源，飲食水谷經(jīng)由脾胃的運(yùn)化，化為精微物質(zhì)，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛、筋肉，并充養(yǎng)先天之精，促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，維持人體生命活動(dòng)。消化道腫瘤患者多有胃腸道慢性疾病久治不愈之基礎(chǔ)，脾胃之氣又為手術(shù)、放化療等治療所傷，臨床常見(jiàn)神疲乏力、食欲不振、少氣懶言、面色萎黃、形體消瘦、大便稀溏、舌質(zhì)淡苔薄白、脈細(xì)弱等癥狀[4]。治宜健脾益氣。正所謂“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛…積自消也”，補(bǔ)什么，如何補(bǔ)是為關(guān)鍵。王教授常在四君子湯、六君子湯的基礎(chǔ)上化裁，太子參15g、懷山藥15g、炒白術(shù)10g健補(bǔ)脾胃之氣，氣虛尤甚者可用黨參15g，黃芪15g加強(qiáng)益氣健脾之效力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，益氣健脾法能夠改善腫瘤證候、提高機(jī)體免疫，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、改善腫瘤患者抑郁狀態(tài)、改變腫瘤微環(huán)境，在降低腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率、改善患者生存方面存在獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]。王教授指出惡性腫瘤病以本虛為主，當(dāng)用補(bǔ)劑，補(bǔ)劑可通過(guò)胃氣敷布至五臟六腑，但一味蠻補(bǔ)必然滯脾礙胃，故忌大劑峻補(bǔ)，須選用精煉輕靈，滋而不膩，補(bǔ)而不滯之補(bǔ)劑。

2.2 健脾理氣

何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中指出： “脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”[6]。脾主升清，胃主降濁，脾宜升則健，胃宜降則和，相反相成，共同促進(jìn)飲食物的消化吸收，人體的一身之氣都有賴于脾胃樞機(jī)條暢；若脾胃樞機(jī)不暢，則氣機(jī)壅滯，可見(jiàn)食欲不振、噯氣、惡心嘔吐、脘腹脹滿等脾胃氣滯證。腫瘤為有形積塊，是瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物堆積之處，本易造成局部氣機(jī)郁滯壅塞，再進(jìn)健脾益氣等補(bǔ)益藥有滋膩礙胃，郁滯氣機(jī)之嫌。治腑當(dāng)以通為補(bǔ)，故應(yīng)以升降調(diào)和脾胃氣機(jī)為基礎(chǔ)[7]，故應(yīng)配伍健脾理氣之品，王教授常選用陳皮10g、佛手10g、綠萼梅6g、木香15g、枳殼10g等平和之品，緩緩圖之，使壅者易通，郁者易達(dá)，蓋因理氣之品性多香燥，久用有耗氣傷陰之弊，臨床應(yīng)審慎用藥。

2.3 健脾消食

手術(shù)、放化療、靶向治療等為主的西醫(yī)綜合治療策略通常帶給患者一定的生存獲益，但隨之而來(lái)的納差、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)非一時(shí)能消，長(zhǎng)期、多重的損傷使機(jī)體不能得到良好的恢復(fù)，脾胃功能長(zhǎng)期處于抑制狀態(tài)；加之不少醫(yī)家一味追求抗癌解毒之功，常常大劑量、長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)用清熱解毒的苦寒?dāng)∥钢?，長(zhǎng)期服用傷及胃陰及中陽(yáng)，脾胃納化功能皆受損，胃主受納，食物經(jīng)胃受納腐熟是脾胃運(yùn)化功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，水谷飲食不得入，精微化生乏源，則不利于氣血生化和正氣來(lái)復(fù)。因此王教授強(qiáng)調(diào)健脾消食開(kāi)胃的重要性，必佐以雞內(nèi)金15g、焦山楂15g、焦神曲15g、炒谷芽15g、炒麥芽15g等健脾和胃之品，使中土健旺，恢復(fù)飲食。

2.4 健脾解毒

中醫(yī)認(rèn)為“癌毒”是惡性腫瘤所具有的一類特異性致病因子[8]，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與之密切相關(guān)，癌毒根深蒂固，膠著難解，來(lái)勢(shì)兇猛，病勢(shì)兇頑，進(jìn)展迅速，非抗癌之品難以消解，加之腫瘤患者正氣大衰，不耐攻伐，因此在選用健脾藥物扶助正氣的同時(shí)需酌情配用抗癌解毒的中藥兼祛癌毒?，F(xiàn)代研究表明，清熱解毒藥具有清熱、排毒、抗菌消炎、提高免疫功能、抑制血管生長(zhǎng)因子表達(dá)來(lái)達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[9]。王教授常選用藥性平和清熱解毒的草木藥，如辛平之半枝蓮、甘寒之白花蛇舌草、性平之仙鶴草、甘平之菝契等。王教授指出抗癌解毒中藥亦須時(shí)常更替使用，防止耐藥，并應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整，一般選用2-4味抗癌解毒中藥，用量不宜大，10g-15g為宜，以防苦寒?dāng)∥?，損傷脾胃之氣。

2.5 健脾固澀

胃主受納，為倉(cāng)廩之官；小腸主受盛化物、分清泌濁，為受盛之官；大腸主傳化糟粕，為傳導(dǎo)之官；各臟腑各司其屬則水谷精微化生及糟粕排泄正常，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的功能障礙都將影響整個(gè)消化道的功能健全。消化道腫瘤的患者素有脾胃虛弱之基礎(chǔ)，使用伊立替康及氟尿嘧啶等消化道腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化治療的藥物或胃腸道根治手術(shù)后，可能導(dǎo)致大腸“傳導(dǎo)”功能受損甚至喪失，出現(xiàn)大便溏薄、不成形甚或腹瀉等證候，影響水谷精微的吸收[10]。王瑞平主任強(qiáng)調(diào)臨床遇到便溏或腹瀉的患者，首先當(dāng)健脾固澀，常用芡實(shí)10g、訶子10g、益智仁10g、炒扁豆15g，后將炒白術(shù)、淮山藥加量以健脾澀腸止瀉，此時(shí)應(yīng)慎用清熱解毒之抗癌藥，囑患者忌食生冷，待脾胃、腸道功能恢復(fù)后方能正常飲食。

3 典型病案

患者陳某某，男，2018年2月初診?；颊?017-07-20于江蘇省人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：胃竇小彎側(cè)粘液腺癌，潰瘍型腫塊，大小3.5*3*1cm，浸潤(rùn)胃壁全層達(dá)漿膜外脂肪結(jié)締組織，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，1、3、7-8組淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1/1、2/2、2/4），4、5組淋巴結(jié)為癌組織，免疫組化Her2（++）、ERcc1（+）,S部分（+）。術(shù)后共行6次化療，具體方案為：力樸素240mg d1+艾恒200mg d2+維康達(dá)50mg po d1-14,21d/cycle。2018年2月復(fù)查CT示：兩側(cè)腋窩小淋巴結(jié)，縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)，后腹膜數(shù)枚淋巴結(jié)影（與前片大致相仿）。肝腎功能正常。既往有“高血壓”病史?？滔拢荷袂?，精神欠振，納谷欠馨，胃脘部稍有脹滿不適，食后噯氣陣作，消瘦，體倦乏力，夜寐尚安，大便稀溏，日行2次，小便調(diào)，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。王師辨證為脾胃虛弱，癌毒內(nèi)結(jié)。治療以健脾益氣，解毒抗癌為法。方藥：太子參15g，淮山藥15g，生苡仁30g，黃芪10g，炒白術(shù)10g，仙鶴草15g，百合15g，陳皮10g，枳殼6g，綠萼梅6g，雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，芡實(shí)10g，訶子10g，炒白扁豆15g。14劑，水煎服。二診：患者精神較前好轉(zhuǎn)，但仍感疲倦，胃脘部脹滿感減輕，噯氣偶作，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便成形，日行一次，小便調(diào)，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。原方加半枝蓮15g，佛手10g，14劑，水煎服。三診：患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，勞累后乏力明顯，胃脘部不適不顯，納寐可，二便調(diào)。上方去芡實(shí)、訶子，枳殼，加白花蛇舌草15g。囑其按期復(fù)診，調(diào)整方藥，堅(jiān)持治療。