一例氣管切開合并獲得性肌無力患者的護理及康復(fù)鍛煉的護理體會

張琪

（德陽市人民醫(yī)院 感染科，四川 德陽 618000）

0 引言

氣管切開術(shù)是通過切開頸段氣管，放入金屬氣管套管和硅膠套管，緩解喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛘呦潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)方法。獲得性肌無力的發(fā)病原因較為復(fù)雜，多種原因均可成為高危因素，但目前公認(rèn)的兩大原因主要是：基礎(chǔ)疾病相關(guān)高危因素與臨床診療相關(guān)高危因素。我科于2019年2月收治一例氣管切開患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“咳嗽、咳痰1+周，加重伴氣緊2+天”于2019年2月2日急診入院，于急診科行氣管插管后送入我院重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)醫(yī)治。入室查體：T36℃，P152次/分，R 25次/分，BP75/41 mmHg，血氧飽和度43%，昏迷狀，雙瞳等大形圓約2mm，對光反射遲鈍，疼痛刺激可見軀體屈曲。入室診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、分布性休克。立即予以吸氧改善缺氧、呼吸機支持呼吸，泰能1 g q8 h聯(lián)合萬古霉素1 g q12 h抗感染，甲強龍抗炎等對癥搶救治療。之后抗感染效果不明顯，更換抗生素為替加環(huán)素100 mg q12 h聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉2 g tid抗感染治療。2月18日晨因病情需要行氣管切開術(shù)，輔助呼吸間斷有創(chuàng)呼吸過渡無創(chuàng)呼吸輔助呼吸，每日行俯臥位通氣6-12小時，行兩次床旁纖支鏡檢查，均可見較多白色泡沫痰液。完善相關(guān)檢查(2019-02-13) 痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌。經(jīng)多科會診討論后于2019年2月24日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)隔離治療。轉(zhuǎn)入后予以舒普深聯(lián)合舒巴坦抗感染，硫酸阿米卡星抗菌，氟康唑覆蓋真菌，霧化，解痙等治療。2019年3月1日患者肌力3+級，肌張力正常，請康復(fù)科會診考慮診斷：①獲得性肌無力；②活動受限，給予康復(fù)評定、康復(fù)宣教、指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。經(jīng)治療后患者一般情況可，患者氣管切開造瘺口基本愈合，僅余一小瘺口。復(fù)查生化、血常規(guī)及血氣分析基本正常，炎性指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，故于2019年3月26日好轉(zhuǎn)出院。

2 護理體會

2.1 呼吸道護理

保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣，每次15-30分鐘，并注意保暖，每日進行空氣消毒兩次，預(yù)防氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生，合理固定，防止脫出，每日做好氣管切開及氣管套管的護理，預(yù)防感染的發(fā)生，常規(guī)口腔護理1天2次[1]。霧化吸入[2],使用5 %碳酸氫鈉行呼吸道濕化[3],氣管套管口遮蓋紗布,以達到濕化空氣,稀釋痰液目的。適時吸痰，采用由外向內(nèi)吸痰法[4]。每次翻身時行拍背治療，拍背時手呈空心狀，自下而上，由外而內(nèi)，幫助患者將痰液從深部咳出。每日行俯臥位通氣以改善患者肺氧合[5-6]。

2.2 飲食護理

與營養(yǎng)科醫(yī)生一起制定飲食計劃，記錄患者出入量，根據(jù)需要補充能量，每周監(jiān)測化驗結(jié)果，如白蛋白含量等。留置胃管，予以靜脈及鼻飼維持每日人體需要量，每次鼻飼的總量200 mL～300 mL，2 h～4 h鼻飼1次，鼻飼液溫度38 ℃～40 ℃，鼻飼后應(yīng)保持該體位約30 min，1 h內(nèi)不進行被動排痰，以防引起刺激性食物返流或嘔吐。鼓勵患者適當(dāng)多飲水，每日飲水量為2000 mL～3000 mL，以利于痰液的排出，防止肺部感染。選用易消化及富含蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的食物，忌辛辣、刺激及油膩食品，少吃易脹氣的食物及碳酸飲料的攝入，避免患者出現(xiàn)胃脹氣等不適，合理安排每餐的營養(yǎng)搭配，以保持人體所需量、電解質(zhì)平衡及大便的通暢[7]。

2.3 心理護理

關(guān)心體貼患者，給予精神安慰?；颊咧w活動無力，加強巡視，察看患者的活動耐力是否增加，給予患者康復(fù)的信心。氣管切開后患者不能發(fā)聲，可與患者進行書面交談或手勢溝通[8]，告訴患者不能發(fā)聲只是暫時的情況，護理人員應(yīng)保持耐心與患者進行交談。向患者及家屬舉例氣管切開成功案例，并講解關(guān)于氣管切開的相關(guān)知識，讓家屬能夠處理一些突發(fā)意外情況的發(fā)生，消除緊張情緒，鼓舞患者有一個積極向上的心態(tài)。

2.4 康復(fù)鍛煉

保持患者肢體的良好位置，防止足下垂?；颊甙l(fā)生獲得性肌無力的原因復(fù)雜[9]，每日喚醒具有一定的預(yù)防價值[10]。在患者接受機械通氣治療24 h內(nèi)實施早期康復(fù)訓(xùn)練[11]，給予患者物理治療，按照床上被動活動--床上主動活動--床邊主動活動--協(xié)助離床活動的順序，進行肢體訓(xùn)練，最初對患者的康復(fù)訓(xùn)練以床上被動訓(xùn)練為主[12]，只有在完成上一階段訓(xùn)練后，才可進入下一階段，5次/周，每次30分鐘，訓(xùn)練2周[13]。應(yīng)當(dāng)注意患者的運動幅度逐漸增加，不應(yīng)引起疼痛和損傷，避免過度疲勞而使患者肢體痙攣加重，并應(yīng)鼓勵肌無力患者，盡量用健肢給患肢作被動運動。胸部功能鍛煉:采取胸部物理治療“3456法”，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，依照特定順序?qū)Σ∪诉M行胸部功能鍛煉4小時1次，每次30分鐘[14]。坐位平衡訓(xùn)練：先讓患者屈膝依靠背架支持坐在床上，漸漸去除支架，把雙腿放在床邊，也可在床側(cè)或床頭上圍欄桿、把手或捆上繩索，以幫助患者坐起。坐位平衡訓(xùn)練可以增強患者的軀干肌肌力和坐位平衡力。行走訓(xùn)練：剛開始時應(yīng)由他人扶持，漸漸過渡到獨自行走，同時注意糾正患者行走時的動作和正確用力，訓(xùn)練時主動作屈膝動作和踝關(guān)節(jié)背伸動作，選擇較輕而堅韌的拐杖，長短適宜，防止患者跌倒。還可對患者進行肌力訓(xùn)練、使用輪椅訓(xùn)練、身體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等方法。早期四級康復(fù)訓(xùn)練：在執(zhí)行計劃的過程中，醫(yī)生應(yīng)對患者進行定時復(fù)評，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，活動進程取決于患者的耐受力和穩(wěn)定性，應(yīng)當(dāng)循序漸進，并貫穿于患者整個住院時期[15]。

3 討論

氣管切開患者痰液較粘稠，在護理過程中需注意氣道的濕化管理，保證患者能量的供給，以防患者出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，患者因氣管切開無法發(fā)聲，導(dǎo)致心理壓力過大，護理人員應(yīng)與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，分散其注意力，增強患者及家屬康復(fù)的信心。早期康復(fù)訓(xùn)練對于重癥患者具有很大意義，但由于很多護理人員認(rèn)識不足，實施情況并不理想，護理人員應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到早期康復(fù)對于重癥患者的重要性，普及早期康復(fù)理念。