李鮮教授運(yùn)用“魄門亦為五臟使”治療泄瀉臨證經(jīng)驗

張萍，李鮮

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院 肝膽脾胃科，河南 鄭州 450000）

1 泄瀉的來源

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古代將大便塘薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，二者只有輕重之分，但無明確區(qū)別，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》中有“饗泄”、“注下”等病名，并對其病因病機(jī)等有較全面論述。六淫皆可致泄瀉[1]。如《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“暴注下迫，皆屬于熱?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有:“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生饗泄”，指出風(fēng)、寒、濕、熱皆可致瀉，并有長夏多發(fā)的特點。同時指出病變部位，如《素問·脈要精微論》曰:“胃脈實則脹，虛則泄。”為后世認(rèn)識本病奠定了基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)·五十七難》謂:“泄凡有五，其名不同:有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄?！睆呐K腑辨證角度提出了五泄的病名。張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利。至隋代《諸病源候論》始明確將泄瀉與痢疾分述之。宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出:“喜則散，恕則激，憂慢聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致塘泄?！闭J(rèn)為不僅外邪可導(dǎo)致泄瀉，情志失調(diào)亦可引起泄瀉。《景岳全書·泄瀉》:“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”提出分利之法治療泄瀉的原則。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)的里程碑。

2 泄瀉的辨證論治

導(dǎo)師李鮮教授認(rèn)為:本病的病因主要與感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，體虛久病有關(guān)。病機(jī)主要為脾病濕盛，故其治療的基本原則為運(yùn)脾化濕為主。李鮮教授提出:泄瀉臨床多種證型相參，故分型不可拘泥于書本，應(yīng)結(jié)合患者主癥和次癥，分析錯綜復(fù)雜的病機(jī)，從而總結(jié)出診療思路，以脾胃為本，綜合舌脈，分清虛實，辨證論治。《素問·五臟別論》中提出:“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！逼情T即肛門位于大腸最末端。古之肛門病包括肛門直腸病及部份乙狀結(jié)腸病[2]。張介賓《類經(jīng)四卷·藏象類》言:“魄門肛門也。大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門[3]。”

導(dǎo)師根據(jù)此理論認(rèn)為本病病位在脾胃、大腸與肝、腎關(guān)系密切，因此治療上應(yīng)注重健脾氣、疏肝氣、補(bǔ)腎氣。

3 健脾氣

脾主運(yùn)化，不僅將水谷精微輸送至全身，還促進(jìn)腸道的吸收及排泄。故脾與大腸、魄門在生理功能和病理變化上密切相關(guān)。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“清氣在下，則生飧瀉。濁氣在上則生嗔脹?！惫手我越∑鉃榉?。脾胃為后天之本，內(nèi)傷脾胃的病因不外乎飲食、七情、勞倦[4]。若食滯胃腸，使脾運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，在治法上為消食導(dǎo)滯。方選保和丸加減。若久病失治，脾胃受損，損傷脾陽，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，水谷不化，積谷為滯，在治法為健脾益氣，化濕止瀉。方選常以理中湯、參苓白術(shù)散加減，使脾和氣升運(yùn)健,魄門開合有度，泄瀉得止。在《醫(yī)方考》中言:“脾胃虛弱，不思飲食者，此方主之。脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣，故治雜證者，宜以脾胃為主。然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯。是方也，人參、扁豆、甘草，味之甘者也；白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以開胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘則性緩，故為諸藥之舟楫，苦則喜降，則能通天氣于地道矣。”研究表明參苓白術(shù)散各組檢測結(jié)果均顯著降低，且有一定的劑量依賴性，提示參苓白術(shù)散能減輕脾虛泄瀉大鼠腸粘膜損傷，降低腸粘膜通透性，保護(hù)腸粘膜屏障[5]。

4 疏肝氣

肝性喜條達(dá)，主疏泄，調(diào)節(jié)全身各臟腑組織的氣機(jī)升降。肝主疏泄功能正常發(fā)揮，則脾胃氣機(jī)升降有序，魄門開闔有度。正如《景岳全書·泄瀉》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”《血證論》說:“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷難免有滲泄中滿之證[6]”。肝氣之條達(dá)與脾胃運(yùn)化密切相關(guān)，故有“肝為五臟之賊”之謂[7]。若憂郁惱怒或憂思傷脾，則致木旺克土，土虛木乘，均可使脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，水谷不歸正化，下趨腸道而為瀉。在治法為抑肝扶脾，方選痛瀉要方加減。韓凱表示痛瀉要方治療腸易激綜合征臨床療效顯著[8]。

5 補(bǔ)腎氣

腎為先天之本，主藏精，司二便。正如《景岳全書·泄瀉》篇云:腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛不及之時，即令人洞泄不止也。”腎陰陽均衡有正常固攝功能則魄門啟閉有度[9]。由于先天察賦不足或久病傷及腎或年老腎陽虧虛或素體脾胃陽虛導(dǎo)致脾腎陽虛釜底無薪不能溫煦脾土而致運(yùn)化失職升降失常而瀉。在治法為溫腎健脾固澀止瀉。方選四神丸加減。研究表明四神丸用治療潰瘍性結(jié)腸炎、泄瀉、結(jié)腸癌等腸道疾病起到止瀉、抗炎、腸保護(hù)等作用[10]。

6 總結(jié)

李鮮教授根據(jù)“魄門亦為五臟”理論治療泄瀉治療上以“健脾氣”“疏肝氣”“補(bǔ)腎氣”為法同時根據(jù)患者具體病情進(jìn)行辨證施治。臨床上對于對于脾虛患者常加用炒山藥、炒白術(shù)、芡實等益氣健脾。對于肝郁患者常合用四逆散以增加疏肝理氣之效。對于腎虛患者常加用小茴香、訶子以溫腎固澀。同時在使用藥物治療的同時又常鼓勵患者服用“當(dāng)歸生姜羊肉湯”分方出自《金匱要略》為藥食同源的食療方久服能補(bǔ)氣養(yǎng)血溫中暖腎。李鮮教授從經(jīng)典出發(fā)結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗辨證施治使得患者癥狀明顯改善療效顯著。