表皮樣囊腫超聲診斷價值及相關病理、臨床特點

孫江連，侯立業(yè)，張吉紅，高素芳，劉美娟，張玉瓊

（廣東省東莞市茶山醫(yī)院 超聲科，廣東 東莞 523380）

0 引言

表皮樣囊腫是角質囊腫的一種，占角質囊腫的90 %，其內充滿干酪樣物質，過去臨床上的“皮脂腺囊腫”、“粉瘤”實屬表皮樣囊腫[1]。雖為一種囊腫病變，因其特殊的內容物，超聲圖像顯示并非為囊腫的典型無回聲，易誤診。本研究對162 例表皮樣囊腫資料包括其臨床、病理及超聲表現(xiàn)進行了回顧性分析，旨在提高表皮樣囊腫術前診斷能力，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院外科2012 年9 月至2018 年12 年術后經(jīng)病理診斷為表皮樣囊腫患者共162 例，男127 例，女35 例，年齡:6～80 歲，平均（39.3±14.1）歲，病程1 天到40 余年不等，4 例有手術史，42 例有壓痛、紅腫或破潰流膿等癥狀，余無自覺癥狀。149 例自覺腫物逐漸增大，13 例自覺腫物無增大。

1.2 儀器與方法

儀器:采用GE—Voluson S8、GE-LOGIQ7 彩超儀,頻率為5～12 MHz 高頻線陣探頭。

方法:視檢查部位不同采取適當體位，充分暴露所檢部位，使用高頻探頭對腫物及其周圍情況進行多切面掃查，調節(jié)二維及彩色增益至圖像及血流顯示最佳，對病灶形態(tài)、邊界、與皮下關系及內部回聲進行仔細探查，測量其大小，工作站存圖，并詳細記錄。檢后跟蹤隨訪患者臨床特點、術中所見及病理結果，比較術前超聲與臨床診斷準確率，并分析其超聲圖像表現(xiàn)及相關病理、臨床特點。

2 結果

2.1 一般情況

162 例患者，病灶共172 個，高頻超聲正確診斷157 個，準確率為91.3 %；臨床診斷68 個，準確率為39.5 %。172 個病灶分別分布于頭面頸部48 個（頭部10 個、面部19 個、頸部19 個），軀干80 個（臀部25 個、胸腹背部45 個、肩部5 個、骶尾部5 個），四肢38 個（上肢23 個，下肢15 個），生殖泌尿系統(tǒng)6 個（陰囊壁4 個，會陰1 個，肛周1 個），大小約5×5×3 mm～80×60×32 mm 不等。

2.2 超聲表現(xiàn)、病理情況

2.2.1 邊界、形態(tài)、血流情況

172 個病灶中，126/172 無感染者，超聲表現(xiàn)橢圓形或圓形，邊界清晰，邊緣規(guī)整，可見包膜，有時見囊壁向皮下局部突出，周邊及內部無明顯血流信號。術中顯示腫物呈囊腫狀，與皮下粘連，切開腫物，內見乳白色、褐色豆渣樣物，病理顯示囊壁內由復層鱗狀上皮組織構成，外見致密纖維結締組織環(huán)繞，囊內為無結構紅染物；34/172 并發(fā)感染者，內部無血流信號，周邊環(huán)繞豐富、雜亂條狀或是無血流信號，8/172 并發(fā)膿腫者呈不規(guī)則形，邊界模糊，邊緣不規(guī)整，液性暗區(qū)環(huán)繞雜亂分布豐富血流信號。合并膿腫者排膿引流后切除，術中見黃色膿液及絮狀豆渣樣物，術后病理顯示囊壁為纖維組織，內浸潤大量中性粒細胞，并見上皮脫落、炎性壞死、局部破潰伴多核巨細胞反應。

2.2.2 內部回聲及后方情況

內部回聲據(jù)檢查結果分兩類:①回聲均勻型（98/172）:超聲表現(xiàn)為均勻分布的低、中等或細弱光點回聲伴后方回聲增強；病理表現(xiàn)角化物含量較少，層狀分布，含水量適中。②回聲不均型（74/172）:超聲表現(xiàn)病灶回聲強弱不均，中、低回聲內間雜多種回聲伴后方回聲增強或改變。病理表現(xiàn)角化物粘稠，排列紊亂，含水量少；其中37 個病灶內間雜裂隙樣低回聲暗帶，病理表現(xiàn)部分角化物液化壞死；22 個內見層狀排列的短棒狀強回聲帶，病理內見纖維化；5 個內見簇狀、團狀、蛋殼狀鈣化，病理見部分角化物鈣化；2 個呈“洋蔥皮”樣改變，病理見角化物呈致密環(huán)形排列。8 個并發(fā)膿腫者超聲見液性暗區(qū)形成，內透聲差，加壓見光點移動，病理見膿腔形成，膿液內見纖維蛋白在，周圍見肉芽組織增生等表現(xiàn)。

3 討論

表皮樣囊腫又名上皮樣囊腫，是由于表皮細胞碎片異位而形成的囊腫[2]，可發(fā)生于所有年齡、任何部位，可單發(fā)、可多發(fā)，患者通常無癥狀，常因捫及包塊、包塊逐漸增大或因合并感染而就診。本組資料，患者年齡6～80 歲不等，好發(fā)于中青年（149/162）男性（127/162）；病灶見全身各處，單發(fā)多見（152/162），多分布于軀干（80/172）、頭面頸部（48/172）；少見于生殖泌尿系統(tǒng)（6/172），與周署[3-5]等的報道一致。絕大多數(shù)患者（149/162）自覺腫物逐漸增大，僅少數(shù)患者（13/162）自覺無增大，可能跟就診時病程短有關。雖然表皮樣囊腫臨床特點具有其特異性，但臨床觸診僅能了解質地、活動度、大小、邊界等，無法明確其來源及內容物等情況，臨床術前診斷表皮囊腫準確率較低，本組資料僅達39.5 %。

憑著高分辨力、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢，高頻超聲在現(xiàn)代醫(yī)療中發(fā)揮著重要作用，特別對于淺表腫物，高頻超聲能清晰顯示其本身情況包括輪廓、邊界、形態(tài)、內部回聲、血供等）及其與周圍組織情況，特別在皮膚腫物，能清晰顯示腫物與皮膚關系。高頻超聲診斷表皮樣囊腫準確率高，本組資料準確率為91.3 %，與既往文獻[6-7]報道接近，由此可見，高頻超聲是表皮樣囊腫可靠首選的診斷方法。

本組資料結果發(fā)現(xiàn)表皮樣囊腫超聲圖像特點與其病理學密切相關:（1）作為一種囊腫，淺表表皮樣囊腫超聲圖像具有常規(guī)囊腫共有的特性，包括邊界清，沿皮膚長軸生長，多數(shù)為橢圓形，少數(shù)較小者為圓形，可見包膜，內部無血供，與病理顯示的囊壁由復層鱗狀上皮組織構成，外見致密纖維結締組織環(huán)繞，囊內為無結構紅染物相符。而淺表表皮囊腫在超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、周邊及內部見血流信號時，與病理上表現(xiàn)出的囊壁破裂或合并感染、膿腫相對應。（2）與其他囊腫不同的是，表皮樣囊腫內容物由胚胎時期殘留的或外傷植入的上皮角化細胞脫落而成，多數(shù)為灰白色奶酪樣或“銀色鱗”狀物，主要成分包括角化物質、膽固醇、鱗屑、脂肪等，并非由單純水分構成，因此，表皮樣囊腫內部回聲并不表現(xiàn)為典型的無回聲液性暗區(qū)，而以中、低回聲多見，不易與其它淺表腫物鑒別。由于角化物含量、排列及其水分含量不同，超聲圖像表現(xiàn)多樣，本組162 例患者172 個病灶內部回聲特點與病理學相對應:①超聲表現(xiàn)的均勻分布的低、中等或細弱光點回聲的“均勻型”與病理表現(xiàn)角化物含量較少，層狀分布，含水量適中一致。由于角化物含水適中，超聲衰減少，從而病灶后方回聲增強。此類表皮樣囊腫回聲類似于常規(guī)囊腫內出血或感染，易誤診為靠近皮膚的手足部腱鞘囊腫，本組手部2個病灶誤診為腱鞘囊腫，但后者靠近肌腱源于腱鞘組織并非上皮，應加以鑒別。②超聲表現(xiàn)的強弱不均的中、低回聲內間雜多種回聲的“不均型”與病理表現(xiàn)的角化物粘稠，含水量少，排列紊亂相對應；其中間雜裂隙樣低回聲暗帶者，病理見部分角化物液化壞死；呈“洋蔥皮”樣改變者，病理見角化物呈致密環(huán)形排列；間雜短棒狀強回聲帶者，病理見纖維化；間雜簇狀、團狀、蛋殼狀鈣化者，病理見部分角化物鈣化；液性暗區(qū)形成伴加壓光點移動、環(huán)繞雜亂豐富血流信號者，病理見膿腔形成，膿液內見纖維蛋白，周圍見肉芽組織增生等表現(xiàn)。相對而言，此型表皮樣囊腫更易誤診，本組13 個病灶誤診，分別誤診為1 個脂肪瘤，1 個皮樣囊腫，1 個神經(jīng)鞘瘤，2 個鈣化上皮瘤，8 個膿腫。脂肪瘤源于并位于脂肪層；皮樣囊腫與基底相連而不與皮膚粘連；神經(jīng)鞘瘤沿神經(jīng)生長、兩端見“鼠尾征”；鈣化上皮瘤以內見鈣化、后方回聲衰減及內部見血流信號等特征性表現(xiàn)與表皮樣囊腫可鑒別。既往較少文獻報道表皮樣囊腫被誤診為膿腫，但是本組資料高達53%誤診病灶被誤診為膿腫，可能因膿腫的超聲表現(xiàn)掩蓋其原有的表現(xiàn)，超聲醫(yī)師檢查時忽略臨床病史沒有仔細探查而導致。

綜上所述，表皮樣囊腫臨床特點及超聲表現(xiàn)有其特異性，但臨床診斷準確率低，高頻超聲是表皮樣囊腫可靠首選的診斷方法，但其超聲圖像因病理成分差異有相應表現(xiàn)，超聲醫(yī)師應充分認識、掌握并結合其病理及臨床特點，以提高其診斷能力。