以提高崗位勝任力為導(dǎo)向的急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和考核體系探討

劉曉偉 石茗文 林隆 劉志

崗位勝任力是1973 年由哈佛大學(xué)教授McClelland 首次提出的理念，包括基準(zhǔn)性特征和鑒別性特征，前者指知識(shí)和技能，后者指自我概念、特質(zhì)和動(dòng)機(jī)。是否具備崗位勝任力是一名合格乃至優(yōu)秀的臨床醫(yī)師的重要因素，對(duì)于能否勝任臨床工作以解決廣大人民群眾的健康問(wèn)題至關(guān)重要。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育后，在衛(wèi)生行政部門(mén)確定的培訓(xùn)基地，以住院醫(yī)師的身份，進(jìn)行以提高崗位勝任力為導(dǎo)向和核心目標(biāo)的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。我們急診科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，以提高崗位勝任力為導(dǎo)向，實(shí)施“四位一體”的培訓(xùn)模式，運(yùn)用“過(guò)程和結(jié)果并重”的考核體系，取得了較好的培訓(xùn)效果。

1 培訓(xùn)模式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)注重解決臨床問(wèn)題能力的提高和臨床思維的培養(yǎng)[2]，由于急診科工作性質(zhì)，所有的帶教師資均為倒班制，如果住院醫(yī)師“一對(duì)一”地跟隨帶教老師進(jìn)行值班，接觸急危重癥患者的數(shù)量和參與急診急救操作的機(jī)會(huì)會(huì)較少，因此，我科在綜合分析目前教學(xué)培訓(xùn)實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，由原來(lái)的單一型師徒式帶教模式更改為分散型帶教模式，即在輪轉(zhuǎn)期間，每名住院醫(yī)師“一對(duì)一”地由一名帶教老師總體負(fù)責(zé)，其帶教老師不值班時(shí)，“一對(duì)多”地由其他老師協(xié)助帶教，這樣即保證了學(xué)員的歸屬感，又強(qiáng)化了住院醫(yī)師和帶教老師之間的雙向了解，住院醫(yī)師能夠?qū)W習(xí)到不同帶教老師的臨床思維、臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。

面對(duì)復(fù)雜危重的急癥患者，在最短的時(shí)間內(nèi)，利用有限的臨床資料，結(jié)合理論知識(shí)，給患者提供方便快捷的診療服務(wù)是急診醫(yī)生的基本任務(wù)[3-5]。我們實(shí)施的“四位一體”的培養(yǎng)模式是指在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中采取理論課授課、教學(xué)查房、急救技能培訓(xùn)和死亡與疑難病例討論4 種方式交替穿插進(jìn)行。這種培訓(xùn)模式有助于培訓(xùn)學(xué)員科學(xué)的急診臨床思維方法和實(shí)踐能力，達(dá)到理解基礎(chǔ)理論，鞏固基本知識(shí)，掌握基本技能，提高基本素質(zhì)和初步具備獨(dú)立臨床工作能力的目的。

1.1 理論課授課

教師根據(jù)本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的進(jìn)展講授急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和本專(zhuān)業(yè)的最前沿知識(shí)，既注重“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，又關(guān)注學(xué)員的知識(shí)結(jié)構(gòu)情況，根據(jù)急診患者特點(diǎn)，增加講授急診常見(jiàn)癥狀鑒別診斷的力度，以啟發(fā)式教學(xué)的方法講授常見(jiàn)急性疾病診治流程，鼓勵(lì)學(xué)員自我學(xué)習(xí)和思考[6]。

1.2 教學(xué)查房

教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)員診療急癥患者，處理醫(yī)患關(guān)系的重要教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題能力的有效途徑[7-8]。由于急診醫(yī)生的主要任務(wù)是從某一癥狀出發(fā)，通過(guò)綜合分析，從專(zhuān)科的病種中鑒別出最后的診斷[9]，學(xué)員參加教學(xué)查房，重在培養(yǎng)臨床思維，特別注意訓(xùn)練發(fā)散思維。在設(shè)計(jì)教學(xué)查房時(shí)，我們經(jīng)常就某一癥狀設(shè)定一系列相關(guān)的問(wèn)題，鍛練學(xué)員的急診思維，使學(xué)員認(rèn)識(shí)到“同癥異病，同病異癥”，培養(yǎng)學(xué)員自接觸臨床開(kāi)始即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法[10]。

1.3 急救技能培訓(xùn)

采用示教與模擬教學(xué)相結(jié)合的方法進(jìn)行技能培訓(xùn)。由副高職以上教師組織示教，安排專(zhuān)門(mén)教師現(xiàn)場(chǎng)給學(xué)員講解、操作和答疑；模擬教學(xué)時(shí)采用小組教學(xué)的方式，每組6～8 人，保證每名學(xué)員都有機(jī)會(huì)在模擬人身上進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電擊除顫、氣管插管、創(chuàng)傷的止血包扎轉(zhuǎn)運(yùn)固定等，由指導(dǎo)教師對(duì)操作過(guò)程進(jìn)行的點(diǎn)評(píng)。

1.4 臨床病例討論

采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL），以臨床真實(shí)或模擬病例為引導(dǎo)，先安排一組學(xué)員匯報(bào)病史，帶教老師提出相關(guān)的診治問(wèn)題，所有學(xué)員參與討論，鼓勵(lì)學(xué)員提出自己的觀點(diǎn)，特別是發(fā)表不同的意見(jiàn)，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)員分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等綜合能力[11-12]。

2 考核體系

學(xué)員在急診科培訓(xùn)期間，運(yùn)用“過(guò)程和結(jié)果并重”的考核體系，除了入科考核以外，還安排日?？己撕统隹瓶己耍嬖u(píng)估學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，檢驗(yàn)帶教師資的教學(xué)水平。

2.1 入科考核

學(xué)員入科后，在統(tǒng)一進(jìn)行入科教育后，利用30 min 時(shí)間進(jìn)行入科考核和評(píng)估，考核題目從題庫(kù)中隨機(jī)抽取，旨在摸清學(xué)員對(duì)急診急救知識(shí)的了解和掌握情況，以及對(duì)急診培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)，考核結(jié)果有利于指導(dǎo)帶教老師全面的分析學(xué)情，有針對(duì)性的調(diào)整相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)。

2.2 日常考核

“過(guò)程好，結(jié)果一定好”。執(zhí)行嚴(yán)格且規(guī)范的日常考核有利于加強(qiáng)過(guò)程管理，從而保障整體的培訓(xùn)效果。日?？己酥饕ㄡt(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、培訓(xùn)內(nèi)容和臨床能力形成性評(píng)價(jià)，其成績(jī)占培訓(xùn)總成績(jī)的40%。日?？己四軌蚴菇處熀蛯W(xué)員隨時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足，提醒指導(dǎo)教師及時(shí)改變培訓(xùn)策略和方法。

2.2.1 醫(yī)術(shù)為本，醫(yī)德為先 在培訓(xùn)過(guò)程中，我們將醫(yī)德和職業(yè)素養(yǎng)教育列為重要任務(wù)。學(xué)員首先要具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在輪轉(zhuǎn)期間出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度惡劣，責(zé)任心差者，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核項(xiàng)目不得分，有患者家屬表?yè)P(yáng)的適當(dāng)給予加分。

2.2.2 出勤情況 足夠的臨床培訓(xùn)時(shí)間是保障住院醫(yī)師達(dá)到臨床能力要求的重要措施，實(shí)行嚴(yán)格的考勤管理和請(qǐng)銷(xiāo)假制度，每天由規(guī)培管理秘書(shū)或者總住院醫(yī)師對(duì)學(xué)員出勤和遵守勞動(dòng)紀(jì)律情況進(jìn)行考核。

2.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容 包括病種、技能操作、教學(xué)查房、小講課、病例討論、病歷書(shū)寫(xiě)和參加學(xué)術(shù)活動(dòng)情況等。按照國(guó)家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體要求，考核學(xué)員接觸的病種和病例數(shù)、急救技能的培訓(xùn)和操作、參與相關(guān)教學(xué)活動(dòng)的次數(shù)、病歷書(shū)寫(xiě)情況等。

2.2.4 臨床能力形成性評(píng)價(jià)（formative evaluation）對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出發(fā)展性評(píng)價(jià)，目的是激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)生獲得成就感，增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)合作精神[13]。我們主要采取Mini-CEX 或操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)常見(jiàn)急癥診治流程，診斷與鑒別診斷，臨床技能操作技術(shù)，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等方面的掌握情況。

實(shí)施Mini-CEX 時(shí)，帶教老師基于真實(shí)的臨床環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)場(chǎng)觀察學(xué)員對(duì)患者的操作，直接有效的考核學(xué)員臨床技能，結(jié)束后詢問(wèn)學(xué)員患者的診治計(jì)劃，再通過(guò)結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分和反饋，客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)學(xué)員實(shí)際工作能力和心理素質(zhì)[14]。DOPS時(shí)，學(xué)生作為教學(xué)活動(dòng)的主體，教師扮演“觀察者”的角色，操作后將學(xué)員實(shí)際表現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)差距，進(jìn)行有針對(duì)性反饋，通過(guò)糾正產(chǎn)生錯(cuò)誤的思維過(guò)程，不斷改進(jìn)操作。需要強(qiáng)調(diào)的是，在實(shí)際運(yùn)用Mini-CEX 或DOPS 時(shí)，一定要保證患者安全，教師應(yīng)該及時(shí)制止對(duì)患者有害的行為。

2.3 出科考核

出科考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一個(gè)階段性考核，是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)，占培訓(xùn)總成績(jī)的60%。出科考試包括理論考試和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）。科室考核小組從題庫(kù)中隨機(jī)抽取理論考題，每月安排相對(duì)固定的時(shí)間進(jìn)行學(xué)員的出科理論考核，避免因?yàn)榕R床工作繁忙而忽視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核工作。OSCE 由一系列模擬臨床場(chǎng)景的考站組成，包括病史采集站、體格檢查站、輔助檢查結(jié)果分析站、各項(xiàng)急救技能站等，學(xué)員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依次通過(guò)各考站，完成站內(nèi)的考核內(nèi)容，并由每個(gè)站內(nèi)的考官給出考核成績(jī)。

3 成效與體會(huì)

理論講授、教學(xué)查房、技能培訓(xùn)和病例討論“四位一體”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方式，注重臨床思維和技能的全面培養(yǎng)，契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的總體要求，即強(qiáng)化了教師與學(xué)員的互動(dòng)，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，也有利于學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解和消化，增強(qiáng)學(xué)員的急診臨床實(shí)踐工作能力。

建立和執(zhí)行完善的日?？己藱C(jī)制，按照“計(jì)劃—實(shí)施—檢查—處理/ 調(diào)整（plan-do-check-act/ adjust，PDCA）”理念，從紀(jì)律上保證了學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)內(nèi)容，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程的不足，并及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)方法，對(duì)于提高培訓(xùn)質(zhì)量有非常重要的作用[15]。出科考核是階段性評(píng)價(jià)培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段。我們采取Mini-CEX、DOPS 和OSCE 等考核方式，進(jìn)行住院醫(yī)師臨床上能力形成性評(píng)價(jià)和實(shí)踐能力考核，既能全面評(píng)估和檢驗(yàn)了培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，也有利于提高師資的帶教能力和水平[16-18]。

總之，通過(guò)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中實(shí)施“四位一體”的培訓(xùn)模式和“過(guò)程和結(jié)果并重”的考核體系，既注重了臨床技能、臨床思維的培養(yǎng)，也初步形成了檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量的科學(xué)規(guī)范的考核體系，使培訓(xùn)過(guò)程更加系統(tǒng)化和規(guī)范化，管理更加嚴(yán)格化和科學(xué)化，能夠提高住院醫(yī)師的崗位勝任力，進(jìn)一步提高培訓(xùn)質(zhì)量。