硼替佐米在腎移植術(shù)后慢性排斥患者中應(yīng)用的并發(fā)癥護理

沈燕 朱美玲 顏修遠 嚴秀芳

腎臟移植是終末期腎臟病的一種有效的治療方法，其能夠使患者擺脫長期透析的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，成為絕大部分終末期腎病患者的首選治療方式[1]。慢性體液性排斥反應(yīng)是腎臟移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，而由抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)則是腎臟移植排斥反應(yīng)治療的難點，對患者移植腎近期、遠期的存活率造成嚴重影響[2-3]。硼替佐米是一種高選擇性蛋白酶體抑制劑，越來越多的臨床研究顯示，其在作為針對漿細胞的靶向治療藥物時，能夠清除抗HLA 抗體，對抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)起到良好的治療作用[4-7]。我科自2017 年3 月—2017 年8 月期間，共11 例患者在移植術(shù)后發(fā)生體液排斥并采用硼替佐米治療，現(xiàn)將治療過程中的觀察與護理對策總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我科2017 年3 月—2017 年8 月共收治腎移植術(shù)后患者69 例，其中有11 例患者發(fā)生腎移植術(shù)后慢性體液性排斥反應(yīng)并采用硼替佐米治療，11 例患者均經(jīng)移植腎活檢診斷為慢性體液性排斥[8]；其中男6 例，女5 例；年齡23～54 歲，平均年齡（39.2±6.7）歲；其中有1 例第二次腎移植術(shù)患者，其余10 例患者均為首次接受腎移植術(shù)；移植時間在腎移植術(shù)后15 年3 個月～15 年10 個月，平均移植時間在腎移植術(shù)后（5.7±4.1）年。

1.2 護理方法

1.2.1 注射前 在用藥前，護理人員應(yīng)充分評估患者皮膚情況，注射部位首選腹部（生理結(jié)構(gòu)中皮下脂肪較厚、組織疏松、毛細血管相對較少的位置），護理人員還需在用藥前向患者解釋用藥的目的、藥物作用和療效、用藥后反應(yīng)，并注意患者的心理情況和理解配合程度。

1.2.2 注射時 注射時，護理人員需注意讓患者取平臥位，采取留置氣泡技術(shù)注射以減輕患者注射疼痛[9]，還需注意禁止在患者臍周5cm 范圍以內(nèi)進行注射；為避免誤入肌肉層，對于消瘦患者腹部需捏起皮膚后行45°進針注射，肥胖患者腹部無需捏起皮膚則可采取90°進針注射，而對于正常體重指數(shù)的患者則需要捏起皮膚后采取90°進針注射；且每次應(yīng)輪換注射點，更換針頭，避開紅腫、硬結(jié)、瘢痕、觸痛的部位；保證從進針-給藥-拔針（3 min）后，使藥液能均勻地進入皮下組織，減少發(fā)生局部組織的損傷。用藥情況：患者在第1、14、21 天接受硼替佐米（生產(chǎn)廠家：西安楊森制藥有限公司；國藥準字：J20 120055；規(guī)格：3.5 mg/支，即每瓶含有3.5 mg 硼替佐米的無菌干凍粉）治療，用1.4 mL 0.9%的氯化鈉注射液將3.5 mg 的硼替佐米注射液溶解為濃度為2.5 mg/mL 的溶液，并根據(jù)患者的體表面積，按照1.3 mg/m2的給藥劑量，抽取適量對患者進行皮下注射，每3 周為1 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療期間胃腸道反應(yīng)、注射部位色素沉著、肩關(guān)節(jié)疼痛以及肝功能異常等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并觀察患者經(jīng)護理1 個月后不良反應(yīng)緩解情況。

2 結(jié)果

11 例采取硼替佐米治療的腎移植術(shù)后體液排斥反應(yīng)患者中，7例患者出現(xiàn)注射部位色素沉著，3 例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，1 例發(fā)生肝功能異常。11 例患者經(jīng)過對癥處理與精心護理后，患者不良反應(yīng)有所緩解，人/腎存活率達到100%。且隨訪1 個月時，患者血肌酐下降，11 名患者治療前平均血肌酐235 μmol/L，治療后平均血肌酐下降至152 umol/L，移植腎的功能得到改善。

3 討論

隨著腎移植技術(shù)水平的不斷提高，新型高效免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)，腎臟移植的適應(yīng)證在不斷地擴大，使得臨床上的高危腎移植受者越來越多[10]。高致敏患者指的是同時存在可能危及患者自身生命安全或者對移植腎的近期、遠期存活率產(chǎn)生影響的諸多因素的患者，包括二次移植、多次輸血、長期血液透析以及妊娠等原因引起腎移植受者致敏，進而產(chǎn)生廣泛的多價抗體[11]。患者移植時易出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)（超排）或者其他各種難以逆轉(zhuǎn)的急性排斥反應(yīng)，極易導(dǎo)致患者移植失敗，嚴重時甚至可能危及腎移植受者的生命[7]。因此，在給予患者硼替佐米治療術(shù)后體液性排斥反應(yīng)的同時，給予患者合適的護理照顧顯得尤為重要。

3.1 心理護理

由于腎移植術(shù)后是一個漫長的病程，患者往往因慢性體液性排斥反應(yīng)的發(fā)生而產(chǎn)生極大的心理壓力，再加上硼替佐米為價格昂貴的自費藥，更增加了患者在經(jīng)濟上的心理負擔(dān)。因此，護理人員應(yīng)及時關(guān)注患者的心理情況，多給予此類患者關(guān)懷與支持，積極主動地向患者解釋硼替佐米治療所發(fā)生的不良反應(yīng)屬于正?，F(xiàn)象，并主動告知患者相關(guān)預(yù)防措施和常規(guī)護理操作，取得患者信任與配合，建立起良好的護患關(guān)系。另外，護理人員還應(yīng)與患者家屬進行及時的溝通，獲取家屬的配合，鼓勵家屬多與患者進行交流，給予患者更多的關(guān)愛與支持。此外，護理人員應(yīng)站在患者的角度為患者考慮，避免藥物的浪費，節(jié)約治療的經(jīng)濟成本，減少患者在經(jīng)濟上的負擔(dān)，緩解患者負性心理情緒，以更好的形態(tài)接受并配合治療與護理。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

本研究11 例患者經(jīng)硼替佐米治療后出現(xiàn)了注射部位皮膚色素沉著、胃腸道反應(yīng)、肩關(guān)節(jié)疼痛以及肝功能異常等并發(fā)癥，總結(jié)護理經(jīng)驗得出：

3.2.1 皮膚護理 對于出現(xiàn)注射部位皮膚色素沉著的患者，護理人員應(yīng)告知患者注意生活衛(wèi)生，勤修指甲以避免皮膚抓傷；護理人員還需指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，勿用堿性肥皂液或者熱水浸泡、清洗皮膚；還可以通過提醒患者穿著柔軟寬松的衣服，避免腰帶過緊的方式，可以達到防止對腹部注射部位產(chǎn)生壓力和損害的目的；另外，如果患者注射部位已經(jīng)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、觸痛、靜脈炎等不良反應(yīng)，護理人員可遵醫(yī)囑使用50%硫酸鎂進行濕敷或者采用喜遼妥軟膏涂抹注射部位。同時可在患者藥液注射完畢后擴大按壓面積，并用干棉球按壓進針部位，同時適當(dāng)延長按壓時間，這樣不但可以促進藥液迅速擴散，還能夠在一定程度上減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

3.2.2 胃腸道護理 對于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者，護理人員需在用藥前做好飲食指導(dǎo)，叮囑患者少量多餐，忌辛辣、油炸或者刺激性食物，宜清淡、易消化、色香味能刺激患者食欲的飲食，宜用高蛋白、高維生素的食品，避免食用牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣性食物，每日飲水3 000 mL 以上，并告知患者適當(dāng)活動后再進食，飯后至少2 小時后方可平臥；

另外，通過在化療前給予患者奧美拉唑或者泮托拉唑等能夠?qū)ξ刚衬て鸬奖Ｗo作用的藥物，在化療時對患者合理使用甲氧氯普胺、托烷司瓊、昂丹司瓊等鎮(zhèn)吐劑同樣可以減輕患者胃腸道反應(yīng)。

對于發(fā)生嘔吐的患者，通過叮囑并監(jiān)督患者保持口腔清潔，及時更換污染衣物可有效進行治療，而對與出現(xiàn)腹瀉患者，通過溫水和中性肥皂清洗，保持肛周皮膚清潔干燥，必要時涂抹保護藥膏等方式可以有效治療，如患者腹瀉、嘔吐量過多，需遵醫(yī)囑及時給予補液治療。通過上述防治方式，本研究2 例輕度胃腸道反應(yīng)、1 例出現(xiàn)嚴重腹瀉的患者癥狀均得到明顯緩解。此外，為了更好地預(yù)防并治療患者胃腸道反應(yīng)，可以參照王麗[13]等人在研究中提出的方式，輕度腹瀉患者可遵醫(yī)囑予蒙脫石散（思密達）止瀉，整腸生調(diào)節(jié)腸道菌群治療，重度腹瀉患者予鹽酸哌羅丁胺（易蒙停）止瀉。

對于出現(xiàn)便秘的患者，通需叮囑患者飲食清淡，指導(dǎo)患者按順時針按摩腹部，并鼓勵患者進行適當(dāng)活動，必要時給予患者口服潤腸通便藥物以促進排便。

3.2.3 關(guān)節(jié)疼痛 對于肩關(guān)節(jié)疼痛患者，本研究中的1 例肩關(guān)節(jié)疼痛通過口服塞來昔布膠囊后病情得到了明顯的改善；另外，使用數(shù)字評定量表等疼痛評估量表定期對患進行疼痛評分，并時刻觀察患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，指導(dǎo)患者抬高患側(cè)上肢，消除腫脹，改善血液循環(huán)等疼痛緩解干預(yù)措施和藥物鎮(zhèn)痛同樣可以在一定程度上緩解患者疼痛。此外，護理人員需保持病室環(huán)境安靜舒適，維持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度和濕度，教導(dǎo)患者放松療法和音樂療法，幫助患者減輕疼痛[14]。對于肝功能異常的患者，應(yīng)定時對患者進行肝功能檢查，觀察患者各項指標(biāo)有無異常，如有異常應(yīng)及時匯報醫(yī)生；另外，護理人員還應(yīng)叮囑患者保證充分睡眠和休息，禁煙酒，推薦食用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；叮囑患者嚴格遵醫(yī)囑，正確使用還原性谷胱甘肽、天晴甘美等保肝藥物；通過保肝對癥治療和靜心細致的護理，本研究中1 例出現(xiàn)肝功能異常者癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。

總而言之，硼替佐米治療腎移植術(shù)后慢性體液性排斥反應(yīng)時會不可避免地出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肩關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng)，但通過針對患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，給予患者精心細致的護理干預(yù)，可以在較大程度上緩解甚至消除患者不良癥狀，使人/腎存活率達到100%。