中醫(yī)藥治療單純皰疹病毒性角膜炎的進(jìn)展

謝鵬飛1 霍 勤2*

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級，河南 鄭州 450008；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

單純皰疹病毒性角膜炎（Herpes simplex kcratitis，HSK）是單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染所導(dǎo)致的一種角膜疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率基本居于 6/105～20/105［1］，在美國，發(fā)病率大約為 11.8/105［2］；在中國，HSK的發(fā)病率逐年上升，在角膜盲的病因中HSK占42.8%［3］，其發(fā)病率和致盲率均占角膜疾病的首位［4］。

1 西醫(yī)對單純皰疹病毒性角膜炎的認(rèn)識

單純皰疹病毒是一種DNA病毒，分為Ⅰ型和Ⅱ型2個血清型，眼部感染多為HSV-1型，臨床研究顯示全世界60%～80% 的人都感染過HSV［5］。HSV感染分為原發(fā)和復(fù)發(fā)2種類型，臨床以復(fù)發(fā)感染最為多見，主要表現(xiàn)為樹枝狀、地圖狀、盤狀角膜炎。本病病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，反復(fù)發(fā)作后可引起角膜混濁，最終導(dǎo)致視功能下降或喪失［6］。目前有關(guān)HSK的發(fā)病機(jī)制尚不清楚?，F(xiàn)代臨床研究顯示本病的發(fā)生多與HSV直接損傷角膜組織而抑制角膜細(xì)胞凋亡或潛伏的HSV再活化而引起的免疫病理性疾病有關(guān)，單純皰疹病毒性角膜炎的西醫(yī)治療原則主要是抑制病毒復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害，從而達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)、預(yù)防視力下降、縮短療程、降低復(fù)發(fā)率等。方法主要包括抗病毒類藥物（阿昔洛韋、更昔洛韋、干擾素、聚肌胞等）、免疫調(diào)節(jié)劑（左旋咪唑、胸腺肽等）、糖皮質(zhì)激素類（妥布霉素地塞米松、甲潑尼龍等）、手術(shù)（角膜清創(chuàng)術(shù)、羊膜移植術(shù)、深板層角膜移植術(shù)等）。其中常規(guī)的西醫(yī)治療方法是應(yīng)用抗病毒類藥物治療。

2 中醫(yī)對單純皰疹病毒性角膜炎的認(rèn)識

單純皰疹病毒性角膜炎歸屬于中醫(yī)“聚星障”范疇。聚星障病名首見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》：“聚星障證，烏珠上有細(xì)顆，或色白，或微黃，微黃者急而變重，或連綴，或團(tuán)聚或散漫，或一同生起，或先后逐一而二，二而三，三而四，四而六七八十?dāng)?shù)余?！薄秾徱暚幒穼Α熬坌钦献C”的描述：“此癥異他翳，團(tuán)圓不放開，分明星數(shù)點(diǎn)，怕熱眼多災(zāi)，四圍有瘀滯，變出聚星來。”［7］清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》中有“此癥黑睛有細(xì)顆，或白或微黃，或連綴，或叢萃，或散漫，或齊起，或先后逐漸相生”的描述［8］。

2.1 病因病機(jī) 龐贊襄認(rèn)為HSK多由肺陰不足，津液虧虛，金不克木則肝火上乘，內(nèi)有郁熱，外受風(fēng)邪，風(fēng)熱毒邪交攻于目；或因肝火內(nèi)結(jié)，風(fēng)邪郁閉玄府，熱毒不解；或因脾胃虛弱，中焦受寒，清陽不升，濁陰不降，運(yùn)化失職，寒邪凝滯，陽氣下陷；或因脾胃失調(diào)，風(fēng)邪易襲，邪火上乘于目所致［9］。洪亮認(rèn)為本病與熱關(guān)系最為密切，尤以風(fēng)熱、濕熱和邪熱熏蒸多見。風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪外襲，上犯于目；或外邪入里化熱，肝經(jīng)伏火，復(fù)受風(fēng)邪，風(fēng)火相搏，上攻于目；或過食辛辣，脾胃蘊(yùn)積濕熱，熏蒸黑睛；或肝腎陰虛，熱病后陰津虧耗，虛火上炎導(dǎo)致［10］。唐勇華等［11］從正虛論治本病，認(rèn)為正氣不足，外感毒邪乘虛而入，潛伏肝經(jīng)，每因正氣虛衰而激發(fā)伏邪，引動肝經(jīng)伏火、熏灼黑睛，或肝腎陰虛，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。金文亮稱本病多由外感風(fēng)熱、郁而化火、久病傷正、正虛邪戀引起［12］。張智軍認(rèn)為素體正氣虧虛，陽氣衛(wèi)外無力，腠理疏松，外邪乘虛入侵而發(fā)?。?3］。

2.2 中醫(yī)藥治療

2.2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，臨床上許多醫(yī)者對本病進(jìn)行辨證分型治療，均取得較為滿意的療效。張健等［14］治療本病分為5型：肝經(jīng)風(fēng)熱證治以疏風(fēng)清熱，方用銀翹荊防湯加減；風(fēng)寒犯目證治以發(fā)散風(fēng)寒，方用荊防敗毒散加減；肝經(jīng)實(shí)熱證治以清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減；濕熱蘊(yùn)蒸證治以化濕清熱，方用三仁湯加減；陰虛津傷證治以滋陰散邪，方用滋陰退翳湯加減，均取得較好的療效。金文亮等［12］根據(jù)患者癥狀及體征將本病分為3型：肝經(jīng)風(fēng)熱型以疏散風(fēng)熱，解毒明目為原則，藥用金銀花、蒲公英、天花粉、荊芥穗、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)、白術(shù)、全蝎；肝膽火熾型以清肝、利濕、瀉火為原則，藥用龍膽草、夏枯草、黃芩、瀉澤、梔子、生地黃、青葙子、當(dāng)歸、車前子、柴胡、甘草；陰虛邪戀型以滋陰清熱，明目退翳為原則，藥用生地黃、山藥、知母、黃柏、澤瀉、茯苓、牡丹皮、蘆根、密蒙花，均取得較滿意的療效。鄒新權(quán)［15］將78例（78眼）HSK患者隨機(jī)分為治療組（48例，48眼）和對照組（30例，30眼），對照組給予0.1%阿昔洛韋滴眼液或更昔洛韋凝膠點(diǎn)眼，治療組在魚腥草滴眼液點(diǎn)眼的基礎(chǔ)上辨證分為4型：風(fēng)熱客目型方用銀翹散加減（金銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、竹葉、菊花、草決明、柴胡、黃芩、羌活、薺菜、板藍(lán)根、甘草）；肝膽火熾型方用龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、生地黃、黃芩、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、柴胡、羌活、薺菜、板藍(lán)根、甘草）；濕熱犯目型方用三仁湯加減（杏仁、薏苡仁、黃芩、澤瀉、車前子、法半夏、豆蔻、竹葉、薺菜、板藍(lán)根、甘草）；陰虛夾風(fēng)型方用加減地黃丸加減（生地黃、熟地黃、枸杞子、牛膝、當(dāng)歸、枳殼、密蒙花、羌活、防風(fēng)、菊花、荊芥、薺菜、板藍(lán)根、甘草），結(jié)果對照組治愈率為66.67%，復(fù)發(fā)率20%，治療組治愈率為91.67%，復(fù)發(fā)率4.17%，且治療組療程短于對照組。

2.2.2 分期論治 沈志華等［10］治療本病分為3期：急性期以肝火熾盛多見，治以疏風(fēng)清熱，清肝瀉火，方選清肝明目飲加減；緩解期多為熱邪未清，正氣未虛，治當(dāng)清泄余熱，活血退翳，方選柴芩退翳湯加減；恢復(fù)期多見陰虛夾風(fēng)，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，退翳明目，方用玉屏風(fēng)散加減，臨床上均取得較好療效。呂海江等［16］結(jié)合HSK的特點(diǎn)，將其分為3期：早期翳初成，癥狀輕，治以疏風(fēng)清熱，藥用桑葉、菊花、牡丹皮、白蒺藜、元參、黃柏、金銀花、茺蔚子、三七粉（沖服）加減；中期翳大厚，癥狀重，治當(dāng)清熱涼血散邪，兼以養(yǎng)陰，藥用牡丹皮、麥冬、菊花、當(dāng)歸、連翹、白芷、羌活、茺蔚子、三七粉（沖服）加減；晚期病情纏綿，耗傷陰血，易導(dǎo)致血虛生風(fēng)，治以養(yǎng)陰清余邪，退翳明目，藥用密蒙花、青葙子、谷精草、元參、蟬蛻、茺蔚子、知母、生地黃、牛膝、當(dāng)歸加減，均取得較好療效。

2.2.3 經(jīng)方驗(yàn)方治療 凌受良等［17］將49例（49眼） HSK患者采用抽簽的方法隨機(jī)分為常規(guī)組和中藥組，常規(guī)組給予無環(huán)鳥苷滴眼液、更昔洛韋眼用凝膠以及干擾素滴眼液，同時口服無環(huán)鳥苷片；中藥組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減治療，結(jié)果顯示中藥組的平均治愈時間和復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)組。張曉旭等［18］將118例HSK患者隨機(jī)分為治療組60例和對照組58例，對照組給予阿昔洛韋抗病毒治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服新制柴連湯加減（柴胡、蔓荊子、荊芥、防風(fēng)、黃芩、黃連、梔子、龍膽草、赤芍、木通、甘草；熱毒盛者加金銀花、連翹；頭痛者加羌活、白芷），結(jié)果顯示治療組總有效率96.67%，復(fù)發(fā)率11.67%，對照組總有效率87.93%，復(fù)發(fā)率32.76%。陳子燕等［19］將67例（98眼）HSK患者隨機(jī)分為對照組（33例，47眼） 及治療組（34例，51眼），對照組采用0.1%無環(huán)鳥苷滴眼液和0.3%氧氟沙星滴眼液；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服益氣解毒方（黃芪、黨參、白術(shù)、金銀花、防風(fēng)、密蒙花、連翹、板藍(lán)根、決明子、荊芥、大青葉、蟬蛻），結(jié)果顯示治療組總有效率為90.20%，對照組總有效率為72.34%；治療組起效時間、角膜潰瘍愈合時間、充血消退時間、刺激癥狀消失時間均顯著縮短。羅微媚等［20］將就診的110例HSK患者隨機(jī)分為對照組（55例）和觀察組（55例），對照組采用0.1%更昔洛韋眼用凝膠、重組人干擾素α2b滴眼液，同時口服阿昔洛韋片；觀察組在治療組的基礎(chǔ)上服用病毒性角膜方（連翹、金銀花、柴胡、白芍、鉤藤、蟬衣、板藍(lán)根、大青葉），結(jié)果顯示觀察組有效率為96.36%，復(fù)發(fā)率為 10.91%，對照組有效率為 76.36%，復(fù)發(fā)率為 23.63%，且觀察組治療后羞明、目赤、疼痛、流淚等中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P<0.05）。姚賢鳳等［21］在對58例 （65眼） HSK 患者采用阿昔洛韋眼藥水滴眼，更昔洛韋眼用凝膠涂眼的基礎(chǔ)上，加服自擬方（青葙子、檳榔片、澤瀉、蟬蛻、枯黃芩、白蒺藜、麥冬、蛇蛻、淡竹葉），治愈率達(dá)87.9%。

2.2.4 中成藥治療 鄧慧華［22］將80例HSK患者隨機(jī)分為A組（40例） 和B組（40例），A組用250 mL氯化鈉和0.5 g利巴韋林進(jìn)行靜脈滴注，B組用射干抗病毒注射液肌內(nèi)注射，結(jié)果顯示B組總有效率明顯高于A組，且B組不良反應(yīng)的發(fā)生率為0%，A組為20%。歐陽忠等［23］采用隨機(jī)數(shù)字表法將136例HSK患者分為對照組（68例）和治療組（68例），對照組單純使用阿昔洛韋滴眼液局部治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用炎琥寧和更昔洛韋靜脈滴注，結(jié)果顯示治療組總有效率為97.1%，對照組總有效率為75.5%，且治療組臨床治愈時間明顯短于對照組。張萍［24］將150例HSK患者隨機(jī)分為治療組（100例）和對照組（50例），對照組采用0.1% 阿昔洛韋液滴眼液點(diǎn)眼，治療組在對照組基礎(chǔ)上服用“清熱退翳丸”，結(jié)果顯示治療前后在視力改善情況、療程、抗復(fù)發(fā)方面，治療組均優(yōu)于對照組。邵瓊?cè)A［25］將30例HSK患者隨機(jī)分為對照組（15例）和觀察組（15例），對照組白天局部用左氧氟沙星和利巴韋林滴眼液，晚上用氧氟沙星與阿昔洛韋眼膏，同時靜脈滴注抗病毒藥物，觀察組給予黃芪注射液和丹參注射液靜脈滴注，同時用抗病毒滴眼液輔助治療，結(jié)果顯示觀察組平均治愈天數(shù)均短于對照組。曹平等［26］將56例（72眼）HSK患者隨機(jī)分為治療組（26例，36眼）和對照組（30例，36眼），對照組給予更昔洛韋眼用凝膠，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方雙花片，結(jié)果顯示治療組有效率為97.22%，對照組有效率為86.11%。

2.2.5 中醫(yī)藥外治療法 （1）超聲霧化治療：王齊［27］采用隨機(jī)數(shù)字表法將83例（101眼）HSK患者分為研究組（41例，51眼）和對照組（42例，50眼），對照組采用阿昔洛韋滴眼液和利巴韋林滴眼液，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥（杭菊花、薄荷、防風(fēng)、金銀花、黃芩、大青葉、連翹、柴胡、蒲公、蟬蛻、荊芥、玄明粉、板藍(lán)根）霧化熏眼治療，結(jié)果顯示研究組有效率97.12%，復(fù)發(fā)率11.76%，對照組有效率74.00%，復(fù)發(fā)率30.00%，且研究組起效時間、充血消退時間、潰瘍愈合時間及刺激消失時間較對照組短。劉春龍等［28］將60例（78眼）HSK患者隨機(jī)分為治療組（30例，38眼）和對照組（30例，40眼），對照組給予0.1%無環(huán)鳥苷滴眼液和硫酸軟骨素滴眼液，同時口服維生素C和維生素B2，治療組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥清熱解毒湯（秦皮、紫草、金銀花、荊芥、薄荷、防風(fēng)、野菊花、板藍(lán)根）超聲霧化眼浴，結(jié)果顯示治療組總有效率94.73%，對照組總有效率77.50%。盛秀芳［29］將100例（120眼） 隨機(jī)分為對照組（60眼）和治療組（60眼），對照組常規(guī)抗病毒治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上配合銀蒲湯（金銀花、野菊花、大青葉、蒲公英、谷精草等）超聲霧化治療，結(jié)果顯示治療組有效率98%，對照組有效率85%，且治療組平均治愈時間短于對照組。

（2）中藥離子導(dǎo)入治療：徐宇明等［30］將80例（97眼）HSK患者隨機(jī)分為對照組（40例，47眼） 與試驗(yàn)組（40例，50眼），對照組采用無環(huán)鳥苷滴眼液和更昔洛韋眼用凝膠局部治療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上采用中藥（木賊、蟬蛻、知母、菊花、連翹、金銀花、蔓荊子、秦皮、薄荷、柴胡）離子導(dǎo)入治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組總有效率96.0%，復(fù)發(fā)率12.5%，對照組總有效率78.7%，復(fù)發(fā)率53.8%。鄭麗綿等［31］將90例（104眼） HSK患者隨機(jī)分為對照組（45例，51眼）和治療組（45例，53眼），對照組用無環(huán)鳥苷滴眼液滴眼，治療組在對照組基礎(chǔ)上配合黃芪注射液電離子導(dǎo)入治療，結(jié)果顯示治療組總有效率86.79%，復(fù)發(fā)率15.79%，對照組總有效率60.78%，復(fù)發(fā)率60.00%。

（3）針灸治療：宋艷敏等［32］在常規(guī)使用阿昔洛韋眼水滴眼的基礎(chǔ)上，用清開靈在太陽、曲池、攢竹、風(fēng)池、足三里穴位進(jìn)行注射治療HSK患者82例（124眼），結(jié)果總有效率為92%。

（4）綜合治療：吳麗芳等［33］將70例（80眼）HSK患者分為治療組（36例，40眼）和對照組（34例，40眼），對照組采用0.15%更昔洛韋滴眼液滴眼，同時口服清肝明目協(xié)定處方（菊花、枸杞子、密蒙花、茺蔚子、石決明），治療組在對照組的基礎(chǔ)上行針刺（睛明穴、攢竹穴、絲竹空穴、四白穴、太陽穴、百會穴、風(fēng)池穴等）治療，結(jié)果顯示治療組有效率82.5%，復(fù)發(fā)率5.6%，對照組有效率62.5%，復(fù)發(fā)率20.0%。趙愛霞等［34］將106例（106眼）HSK患者隨機(jī)分為對照組（52例）和治療組（54例），對照組用聚肌胞注射液、利多卡因以及維生素C行眉弓注射，同時局部用聚氯液點(diǎn)眼，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服用中藥（板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、青葙子、黃芩、黃柏、黃芪、茯苓、白及、木賊、蟬蛻、石決明、甘草）治療，結(jié)果顯示治療組總有效率98.15%，對照組總有效率80.77%。陳雨等［35］將60例（85眼）HSK患者隨機(jī)分為治療組（30例，41眼）和對照組（30例，44眼），對照組采用阿昔洛韋滴眼液局部滴眼配合炎琥寧霧化，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用銀花解毒湯（金銀花、蒲公英、龍膽草、黃芩、菊花、蔓荊子、薄荷、夏枯草、蟬蛻、甘草）內(nèi)服，結(jié)果治療組有效率95.1%，復(fù)發(fā)率2.4%，對照組有效率75.0%，復(fù)發(fā)率18.2%。

3 問題與展望

對于HSK，中醫(yī)藥在降低復(fù)發(fā)率、延長復(fù)發(fā)周期、減少復(fù)發(fā)次數(shù)、提高總有效率等方面均較單純西醫(yī)治療效果顯著。但存在的問題也不容忽視：第一，臨床上中醫(yī)治療本病的方藥頗多，選方繁雜且欠統(tǒng)一；第二，臨床研究設(shè)計(jì)多為單中心、小樣本，科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)可信度難以保證；第三，有關(guān)本病的動物實(shí)驗(yàn)研究鮮有報(bào)道。隨著科學(xué)信息技術(shù)的發(fā)展，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，運(yùn)用辨證論治的同時將現(xiàn)代信息科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)藥治療本病相結(jié)合，進(jìn)而挖掘數(shù)據(jù)背后隱含的有價值的規(guī)律聯(lián)系，從而使HSK方藥治療直觀化、可視化、便捷化，是目前研究本病的一個方向；同時臨床學(xué)者及科研工作者可采取多中心、大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，提高研究結(jié)果的說服力，也可嘗試動物實(shí)驗(yàn)，用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)研究本病的復(fù)發(fā)機(jī)制，從而提高臨床療效，為HSK的診療開辟新的篇章。