玉液湯治療老年性口腔干燥癥經(jīng)驗體會

魏 方 安頌歌 陳 琳 劉芳芳

（安徽省宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)老年病科，安徽 宿州 234000）

老年性口腔干燥癥多指以口干、飲水后不可緩解，甚至口腔干裂疼痛的一系列口腔癥狀，以夜間口干多見，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上并未作為一種獨立性疾病。其發(fā)病原因復(fù)雜，至今無法探究其真實病因，可能涉及感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病及藥源性疾病等原因，而現(xiàn)代主流觀點多把該病的原因歸結(jié)于口腔黏膜腺體萎縮、口腔涎腺分泌減少致唾液減少，不能滋潤口腔引起［1］。隨著人口老齡化的日漸加劇，罹患口干癥的患者逐年增加，有關(guān)研究表明，30%~50%的中老年人均會出現(xiàn)不同程度的口干癥狀［2］，老年人常為此苦惱不已，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病多采用對癥或?qū)σ蛑委?，療效不甚理想?/p>

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無老年性口腔干燥癥病名，根據(jù)劉河間在《素問玄機(jī)原病式·論燥》：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的論述，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，此病可歸屬于中醫(yī)“燥證”“消渴”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病多因年老體弱、飲食不節(jié)、情志不舒、房勞虛損所致，臨床多見腎陰虧虛、胃火熾盛、脾胃虛弱、陰虛火旺等證型［3］，其中以脾氣虧虛、津不上承，腎陽不足、氣化不利觀點為主［4-5］。發(fā)病以冬春多見，癥狀尤以夜間明顯。實際上，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有較大部分患者以氣虛、陽虛癥狀為主，只有少部分患者以實熱表現(xiàn)為主。

中醫(yī)認(rèn)為腎藏精主水，在液為唾，唾液乃口津，源于津血，有濡養(yǎng)和滋潤口舌的作用。《素問·上古天真論》“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。男子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰”，又《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年四十而陰氣自半”，表明人到老年，天癸將竭，腎氣漸衰，沖任虛少，一方面腎臟代謝水液功能減退，另一方面肝腎同源，腎陰虧虛，可致肝腎之陰乏源。肝腎兩臟陰液不足，使機(jī)體處于陰血不足而陽氣有余的陰虛內(nèi)熱的病理狀態(tài)，虛火上炎，灼傷津液，不能滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)九竅，而致口腔干燥［6］。另脾為氣血生化之源，主運化水谷及水液，在液為涎，開竅于口，為“后天之本”；津液的生成，有賴于胃的“游溢精氣”和脾的運化水谷精微［7］。脾胃運化健旺，津液化生充盛，上充口腔，則口腔潤澤；脾胃運化無力，則津液化生障礙，氣陰虧虛，導(dǎo)致津液不足。津液的輸布排泄全賴于氣的升降出入，脾氣虧虛則脾主升清功能受阻，最終導(dǎo)致津液生成輸布失常，不能上承于口，引起口干。因此，筆者認(rèn)為本病病位根本在于腎臟，與脾胃關(guān)系密切。

2 治療方法

玉液湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為治療消渴?。怅巸商撟C）的著名代表方劑，由生黃芪、生山藥、知母、生雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉組成。張錫純認(rèn)為“消渴之證，多由于元氣不升，此方乃升元氣以止渴者也。方中以黃芪為君，得葛根能升元氣。而又佐以山藥、知母、花粉以大滋真陰。使之陽升而陰應(yīng)，自有云行雨施之妙也。用雞內(nèi)金者，因此證……用之以助脾胃強(qiáng)健，化飲食中糖質(zhì)為津液。用五味者，取其酸收之性，大能封固腎關(guān)，不使水飲急于下趨也”。筆者認(rèn)為，張錫純之論，醫(yī)理甚妙，藥理精湛，遣方微妙，玄之又玄，妙不可言。《素問·四氣調(diào)神大論》：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，陰陽雙方相互依存、相互資生。老年性口腔干燥綜合征雖以陰虛為主，但患者多年老體弱，病程日久，陰損及陽，陽損及陰，無陰則陽無以生，在陰虛的基礎(chǔ)上可繼而導(dǎo)致陽虛，疾病后期常形成陰陽兩虛。而在辨證論治時，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為無陽則陰無以化生，張師也認(rèn)為“使之陽升而陰應(yīng)，自有云行雨施之妙也”，但其方中并無通陽之品，水液何以上升為云？因此，筆者認(rèn)為應(yīng)在原方的基礎(chǔ)上添加鼓舞陽氣生成之品，必能助水化云，上潤口唇，桂枝則為首選之品。燥為陽邪，純補(bǔ)陽氣又易傷陰，而桂枝有通陽之性，卻為肉桂之嫩枝，無肉桂之燥性，而多了木性的生發(fā)之性，有滋陰和陽之義，只需少加桂枝等升陽之品即可，可使陰液得陽氣化生，且使陰液得以布散周身，而不可大用補(bǔ)陽之品，以免損傷陰液。另老年人氣血多有虧虛，氣無以推動血液運行，易間雜血瘀之證，在治療的過程中稍稍加入活血養(yǎng)血之品，會取得事半功倍的療效。

3 醫(yī)案舉隅

案 初診：患者，女，88歲。2017年4月來診。主訴：口干、口中灼熱半年?？诟?，口渴，口中無異味，半夜經(jīng)常醒來欲飲水，日飲水可達(dá)3000 mL以上，口渴未見緩解，甚至影響日常進(jìn)食，進(jìn)食需泡水咽下，偶有吞咽困難，伴食欲不振，大便干燥，體倦乏力。曾就診于我市某醫(yī)院中醫(yī)科，給予中藥20余劑治療，癥狀未見緩解，且日益加重，日飲水量增加至5000 mL以上，心情煩躁不安，子女甚是無奈，遂來我處就診?？贪Y：口干，多飲，飲后未見緩解，眠差易醒，煩躁易怒，夜尿多，大便1~3 d 1行，血糖正常，血脂偏高，既往否認(rèn)高血壓、冠心病等老年病病史，舌紅苔白干，未見裂紋，脈沉細(xì)無力。診斷：西醫(yī)診斷：灼口綜合征（老年性口腔干燥綜合征）；中醫(yī)診斷：燥證（氣陰兩虛證）；治則：養(yǎng)陰益腎，養(yǎng)血疏肝。方藥：玉液湯加味（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），具體藥物：生黃芪20 g，生山藥30 g，知母10 g，生雞內(nèi)金15 g，葛根15 g，五味子10 g，天花粉20 g，石斛20 g，桂枝20 g，丹參20 g，瓜蔞仁30 g，大黃5 g。水煎服，日1劑，7劑。

二診：患者口干明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無需大量飲水，心情煩躁好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，但多夢，醒后入睡困難，夜尿頻，舌紅苔薄白，上復(fù)少許津液，脈沉，尺脈略浮。在上方中加女貞子15 g，墨旱蓮15 g，太子參15 g，柴胡10 g，龍骨20 g。再服7劑。

三診：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已可正常進(jìn)食，口干較前明顯緩解。但患者年老體弱，不能忍受中藥氣味，拒絕再服用中藥湯劑，給予山藥20 g，葛根20 g，石斛20 g，雞內(nèi)金10 g。粳米適量，煮稀粥，每日2次進(jìn)食。

四診：患者1月后復(fù)診，諸癥悉除，但納食不馨，稍有體倦乏力，囑患者人參健脾丸，6丸，日2次，口服，并繼續(xù)配合藥膳調(diào)理。隨訪至今，患者病情未再復(fù)發(fā)。

按語：患者年老體弱，素體脾胃虛弱，飲食減少，化源不足，氣失所養(yǎng)，終成氣陰兩虛之燥癥。因此，治療在滋陰增液的同時，必須重用補(bǔ)氣之品，氣陰雙補(bǔ)。因此本方中重用黃芪為君以補(bǔ)氣升陽，正如張錫純提出“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，”李東垣 《珍珠囊》謂：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也，”取黃芪入脾補(bǔ)土之功，合山藥共為君藥，可使脾氣升而達(dá)肺，肺氣充而布津，腎氣固，封藏精微而縮尿。知母味苦甘性寒，歸肺胃腎經(jīng)，有清熱瀉火，滋陰潤燥之效，《用藥法象》載：“瀉無根之腎火，療有汗之骨蒸，止虛勞之熱，滋化源之陰?！碧旎ǚ畚陡饰⒖?，微寒，歸肺胃經(jīng)，于本方中清熱生津。 《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主消渴，身熱……?！庇纱耍幱诜街泄沧嗲鍩嶙剃?，潤燥止渴之功，共為臣藥，與君藥合用則元氣升而真陰復(fù)，氣旺自能生水，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所說：“黃芪能大補(bǔ)肺氣以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又能大滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，而生水之功益普也?！备鸶陡市?，性涼，歸脾胃經(jīng)，于方中生津止渴，升陽止瀉，《用藥法象》云：“其氣輕浮，生用則升陽生津?！彪u內(nèi)金味甘性平，歸脾胃小腸膀胱經(jīng)，于本方中健脾助運，善消食積，化水谷為津液。五味子味酸甘溫，歸肺心腎經(jīng)，于方中生津，并固腎縮尿，不使水液下趨。以上三藥相伍，共奏益氣滋陰，固腎止渴而為佐藥。龍骨咸寒，陰潤之物，可滋陰生津止渴，并凡陰虛之人，虛火上擾，心煩失眠，加重口干渴的癥狀，龍骨潛陽，使熱不上炎，口渴自解，且龍骨能固攝腎精，可有補(bǔ)腎陰之作用［8］?！毒霸廊珪匪^：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！笨梢婈柌换瘹?，則陰難成形，陰津的充足有賴于陽氣之化生。方中配伍桂枝辛溫化氣溫陽，聯(lián)合葛根升陽化氣可將陰液上承于頭面五官，緩解陰液不能上承形成的口干癥狀。少佐推陳布新之藥丹參、大黃活血化瘀、去陳生新。

4 總結(jié)

年老之人勞倦內(nèi)傷，飲食不節(jié)，損及脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱。腎中精氣逐漸虧虛，腎陰或腎陽不足。多數(shù)老年人病程日久，陰損及陽，陽損及陰，腎病及脾、脾病及腎，可出現(xiàn)脾腎不足、氣陰兩虛。治療本癥時，要抓住病因病機(jī)，不能簡單認(rèn)為某方某藥有效或無效，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證論治。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老年性口干癥以實火所致者并不多見，所以一味大劑量使用清熱降火的藥物治療不利于病情的恢復(fù)，反而會進(jìn)一步傷及脾胃，導(dǎo)致陰液進(jìn)一步損傷，加劇病情，以上案例就是如此，患者第一次就診時，觀其所服湯藥，多以大劑量蒲公英、石膏、黃芩、黃連等苦寒之品為主，必然傷及脾胃，陰液愈傷。臨證選方用藥時，要分清虛實夾雜之證，無論清熱、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等法，均要隨證而施，不可一意孤行。其次，年老之人脾胃功能減退尤甚，所以要尤其注意顧護(hù)脾胃，保存津液，因此燥熱芳香之品慎用，如附片、肉桂、大劑量砂仁等，需中病即止，及時減量或停用?？傊?jǐn)守病機(jī)，辨證論治，隨證遣方，靈活用藥，便可使中醫(yī)藥在治療老年性口干綜合征方面取得巨大的療效和優(yōu)勢。