社區(qū)中醫(yī)康復(fù)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的思考*

吳 瑕 薛武更 方 靜 范新六 馬海嘯 王俊星

（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科，北京 100078）

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，廣大社區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的需求正在逐年增加，特別是人們的生活水平逐步提高后對于中醫(yī)治未病以及社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)的服務(wù)需求逐步增加。家庭醫(yī)生式服務(wù)又稱家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是以全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過與居民建立相對穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)的健康責(zé)任制管理［1］。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心早在2008年即開始對家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)行初探，旨在尋求一種適合健康需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。團(tuán)隊(duì)成員包括：全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員、康復(fù)人員、心理咨詢師、健康志愿者等各類人員［2］。其中中醫(yī)醫(yī)師及康復(fù)人員所承擔(dān)的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)工作是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中重要的組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體中不可或缺的部分。社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)工作在社區(qū)慢性病干預(yù)管理、殘疾人管理、健康宣教、改善患者心理狀態(tài)及生存質(zhì)量等方面均體現(xiàn)出其重要作用。

1 社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是以協(xié)作醫(yī)院康復(fù)專家為技術(shù)支持，社區(qū)康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，覆蓋社區(qū)中心、服務(wù)點(diǎn)、家庭的三級康復(fù)服務(wù)體系［3］。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“本中心”）的社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作自1992年至今已經(jīng)進(jìn)行了二十余年的探索。如今形成了以社區(qū)為依托，康復(fù)科的專業(yè)康復(fù)師團(tuán)隊(duì)為核心骨干力量，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員之間相互協(xié)作，社區(qū)康復(fù)員及社會工作者為輔助力量，由康復(fù)服務(wù)對象及殘聯(lián)等有關(guān)部門參與的全方位、社會化的康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。并且多家三級甲等醫(yī)院的知名專家對本中心的社區(qū)康復(fù)服務(wù)進(jìn)行技術(shù)支持，內(nèi)容涵蓋了：中醫(yī)康復(fù)、骨科康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)等多方面。

2 社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)在社區(qū)慢性病干預(yù)管理方面的作用

葛彩英［4］調(diào)查結(jié)果表明，調(diào)查對象中慢性病患者的比例為30.6%，其中心腦血管疾病、高血壓、糖尿病是影響社區(qū)居民身體健康的主要慢性病。這些慢性病具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，主要是造成腦、心等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響患者的勞動能力和生存質(zhì)量，且醫(yī)藥費(fèi)用的投入大大增加，增加了社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。

2.1 腦血管疾病的社區(qū)康復(fù)服務(wù) 腦血管疾病是一種對患者的生存質(zhì)量影響較大的疾病，具有起病急，病情重，病程長，致殘率高的特點(diǎn)。大多數(shù)患者伴有運(yùn)動、言語與吞咽、感覺、認(rèn)知、日常生活能力、精神情緒等多方面不同程度的功能障礙。由于大型綜合醫(yī)院床位有限，醫(yī)療費(fèi)用的限制，患者家屬照護(hù)困難等多方面的原因，此類患者不能長期住院進(jìn)行康復(fù)治療。于是患者出院回歸社區(qū)后就需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供連續(xù)的、有效的、實(shí)用的、系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。于健君等［6］對737例腦卒中患者的研究表明，經(jīng)5個(gè)月的規(guī)范化社區(qū)康復(fù)治療，康復(fù)組患者運(yùn)動功能改善了17.40分，明顯優(yōu)于對照組的7.27分，這提示我們社區(qū)康復(fù)治療可有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動功能。本中心中醫(yī)康復(fù)科采取康復(fù)的三級預(yù)防為基礎(chǔ)，康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)相結(jié)合，中心中醫(yī)醫(yī)師、康復(fù)師、團(tuán)隊(duì)醫(yī)師護(hù)士、社區(qū)康復(fù)員以及家庭監(jiān)護(hù)人相互協(xié)作，以達(dá)到改善患者各種功能障礙，減輕殘疾帶來的影響并且提高患者的生存質(zhì)量的目的。不斷探索采用針刺、艾灸、耳穴等社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合的方式對腦血管病造成的各種功能障礙進(jìn)行全方位治療，以達(dá)到其改善功能障礙、提高生活質(zhì)量的目的。本中心中醫(yī)康復(fù)科還申請并參與多項(xiàng)與腦卒中相關(guān)的課題研究項(xiàng)目。包括：社區(qū)中醫(yī)藥綜合干預(yù)防治腦卒中后認(rèn)知功能障礙的推廣研究、社區(qū)腦卒中自我管理小組教育課程設(shè)計(jì)及實(shí)施效果評價(jià)等項(xiàng)目。

2.2 高血壓的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù) 武曉霞［7］研究表明對高血壓患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，能有效的控制患者的病情使患者血壓降低。本中心康復(fù)科對在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理的高血壓患者進(jìn)行了中醫(yī)藥指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、物理療法指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等全方面的指導(dǎo)。利用針灸耳穴壓丸等中醫(yī)適宜技術(shù)以及超聲波等物理治療的方法對高血壓患者進(jìn)行干預(yù)治療，同時(shí)對高血壓高危人群進(jìn)行健康宣教，通過干預(yù)使高血壓患者達(dá)到改善血壓，提高生存質(zhì)量的目的。本中心中醫(yī)康復(fù)科進(jìn)行了“加味丹梔逍遙散治療家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約高血壓患者伴發(fā)失眠癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)”等課題項(xiàng)目的研究，通過這些研究對于高血壓及其相關(guān)病癥的中醫(yī)藥治療有了新的認(rèn)識。

2.3 糖尿病的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù) 糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，社區(qū)中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。其誘發(fā)因素主要是飲食不合理、運(yùn)動量不足等。因此其治療除了藥物治療、合理膳食、保持正確的生活方式外，運(yùn)動療法也是主要的治療措施之一。糖尿病運(yùn)動療法的意義在于合理的運(yùn)動有利于降低血糖，提高胰島素的敏感性，減輕體重，改善血脂代謝，有利于改善血液循環(huán)，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［8］。本中心康復(fù)科與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)相互協(xié)作，對團(tuán)隊(duì)所管理的糖尿病患者進(jìn)行合理膳食、正確的生活方式以及運(yùn)動療法等多方面的指導(dǎo)。特別是運(yùn)動療法，訓(xùn)練方式包括：健身氣功八段錦、步行訓(xùn)練等有氧運(yùn)動訓(xùn)練。糖尿病的預(yù)防也不容忽視，本中心芳群園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立了“糖尿病患者快樂生活俱樂部”，組織社區(qū)中的糖尿病患者參與病友交流及各種活動的同時(shí)也進(jìn)行了糖尿病相關(guān)知識的健康宣教、心理疏導(dǎo)等工作。中醫(yī)康復(fù)診區(qū)2017年參與開展了“首都中醫(yī)治未病健康工程”“北京中醫(yī)藥治未病健康促進(jìn)工程”成立了方莊糖尿病中醫(yī)治未病團(tuán)隊(duì)，開展糖尿病中醫(yī)治未病工作至2017年底管理人數(shù)達(dá)1071人，惠及人數(shù)達(dá)4976人。中醫(yī)治未病團(tuán)隊(duì)從糖尿病的預(yù)防、治療、中醫(yī)調(diào)理、健康宣教等多方面入手，使糖尿病患者得到全方位多層次的管理。

2.4 慢性骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù) 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，骨關(guān)節(jié)炎在全球50歲以上人口中的發(fā)病率50%，在55歲以上人群的發(fā)病率80%［9］。慢性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高，特別是隨著老齡社會的到來并呈逐年增長的趨勢，慢性骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者個(gè)人、家庭及社會帶來造成了嚴(yán)重的影響。本中心中醫(yī)康復(fù)科采取了針刺、艾灸、健身氣功八段錦等社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)與西醫(yī)物理治療相結(jié)合的方法，并通過針刺聯(lián)合超短波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察的項(xiàng)目研究對骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合治療不斷進(jìn)行探索。采取了懸吊運(yùn)動訓(xùn)練對頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎等骨性關(guān)節(jié)的問題進(jìn)行有針對性的治療，取得了良好的效果。并通過SET技術(shù)在社區(qū)骨科常見慢性疾病康復(fù)中的應(yīng)用研究為社區(qū)開展慢性骨關(guān)節(jié)炎提供了可靠依據(jù)。使慢性骨關(guān)節(jié)炎在社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的治療效果有據(jù)可依。

3 社區(qū)康復(fù)服務(wù)在殘疾人管理中的作用

城市社區(qū)康復(fù)工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其主要工作內(nèi)容包括：掌握社區(qū)人群殘疾發(fā)生情況及殘疾人的康復(fù)需求并建檔立卡；指導(dǎo)殘疾人開展以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練；普及康復(fù)知識和健康教育；康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；訓(xùn)練指導(dǎo)服務(wù)和心理疏導(dǎo)服務(wù)用品用具服務(wù)［10］。本中心康復(fù)科對轄區(qū)內(nèi)肢殘、智殘、視殘、聽殘精神、多重殘疾等6種類別的殘疾人進(jìn)行管理。殘疾人在全科門診和康復(fù)科門診建立健康檔案，康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行簽約服務(wù)，康復(fù)科定期進(jìn)行殘疾人社區(qū)康復(fù)需求調(diào)查和回訪，為殘疾人開展以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)評估、訓(xùn)練指導(dǎo)及健康宣教。本中心與地區(qū)殘聯(lián)、居委會相互協(xié)作開展殘疾人體檢工作。通過開展以上工作，使方莊地區(qū)殘疾人納入到系統(tǒng)的管理體系中，通過簽約服務(wù)廣大殘疾人得到了更細(xì)致更針對性的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

4 社區(qū)康復(fù)的健康宣教服務(wù)

在社區(qū)開展健康教育有利于疾病預(yù)防控制和干預(yù)工作的開展；有利于社區(qū)居民健康素質(zhì)的提高［11］。本中心康復(fù)科對各類康復(fù)服務(wù)對象和重點(diǎn)人群的特點(diǎn)制訂詳盡的健教計(jì)劃并與各個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)相互配合進(jìn)行實(shí)施。采取講課、示范培訓(xùn)、康復(fù)指導(dǎo)、病友交流等形式在社區(qū)中普及康復(fù)相關(guān)知識。活動講課內(nèi)容豐富，主要涉及康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識，患者個(gè)案分析，各種慢性病相關(guān)知識，延續(xù)照護(hù)，心理康復(fù)，殘疾人回歸社會與家庭等等。健康宣教對象包括：殘疾人、老年人、慢性病患者以及各類高危人群、特殊人群等。以達(dá)到健教對象能夠更好的改善功能，提高自理能力，提高生存質(zhì)量，增強(qiáng)其的自信心的目標(biāo)。

5 社區(qū)康復(fù)對改善重點(diǎn)人群心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的作用

“重點(diǎn)人群”的心理健康狀態(tài)既是社區(qū)群眾的重要心理特征信息，也是社區(qū)心理健康服務(wù)體系建構(gòu)的前提和基礎(chǔ)［12］。其中老年人是社區(qū)重點(diǎn)人群之一，隨著年齡的增長，老年人的軀體健康、日常生活活動能力下降，社會交往、社會參與機(jī)會逐漸減少，使老年人的心理上也產(chǎn)生衰老感、自卑感、孤獨(dú)感，認(rèn)為自身存在價(jià)值降低，因而隨著年齡的增長生存質(zhì)量下降［13］。本中心康復(fù)科組織老年人進(jìn)行集體康復(fù)鍛煉，如：組織社區(qū)內(nèi)老年人進(jìn)行中醫(yī)健身氣功八段錦的集體鍛煉。吳瑕等［14］對120例社區(qū)老年人研究表明，經(jīng)過30 d的八段錦鍛煉，治療組SF-36量表、焦慮自評量表SAS等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，這提示我們適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動療法能夠從一定程度上緩解緊張的情緒，改善老年人的不佳心理狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量。

6 社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的中醫(yī)康復(fù)服務(wù)特色

在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中，中醫(yī)康復(fù)以其獨(dú)有的特點(diǎn)和優(yōu)勢成為社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中不可或缺的重要組成部分。中醫(yī)康復(fù)具有操作簡便，應(yīng)用范圍廣，實(shí)用性強(qiáng)，費(fèi)用相對低廉，群眾認(rèn)可度高等特點(diǎn)和優(yōu)勢。中醫(yī)提倡“治未病”，即“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”。以中醫(yī)學(xué)說為基礎(chǔ)，全面發(fā)揮社區(qū)的功能，在預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)等方面提供全面指導(dǎo)，從而全面普及健康知識，有效減低發(fā)病率，改善群眾的生活質(zhì)量和提高全民族的身體素質(zhì)［15］。本中心中醫(yī)康復(fù)科一直堅(jiān)持“六位一體”的服務(wù)并致力于醫(yī)、教、研全面協(xié)同發(fā)展。在基礎(chǔ)醫(yī)療方面，將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為患者提供社區(qū)常見疾病中醫(yī)診療、中醫(yī)適宜技術(shù)。不僅開展針灸、拔罐、刮痧等傳統(tǒng)中醫(yī)治療項(xiàng)目，還應(yīng)用四診儀、經(jīng)絡(luò)檢測儀、體質(zhì)辨識自助系統(tǒng)等設(shè)備為社區(qū)廣大患者提供體質(zhì)辨識、經(jīng)絡(luò)測評等服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)方面，為轄區(qū)患者提供老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)慢病管理指導(dǎo)、中醫(yī)健康宣教、0～36個(gè)月兒童中醫(yī)保健指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦中醫(yī)指導(dǎo)等中醫(yī)藥綜合服務(wù)，并制定中醫(yī)健康處方十余種。

社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中不可或缺的重要組成部分，是幫助社區(qū)內(nèi)康復(fù)對象了解康復(fù)知識的窗口，參與社會生活的橋梁。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作將本著社會化的工作原則，廣泛利用和挖掘社區(qū)內(nèi)的其他資源，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的其他成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，在團(tuán)隊(duì)工作中充分發(fā)揮其專業(yè)的優(yōu)勢，在社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)中堅(jiān)持以人為本、立足于社區(qū)、服務(wù)于家庭，為廣大患者提供更加經(jīng)濟(jì)、便捷、實(shí)用、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)中醫(yī)康復(fù)服務(wù)。