英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育之我見(jiàn)

張雁儒

(河南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 焦州 454001)

英國(guó)有32所醫(yī)學(xué)院校，多依托于綜合性大學(xué)或研究機(jī)構(gòu)，是世界上最早舉辦醫(yī)學(xué)高等教育的國(guó)家，迄今已有800多年的歷史，不僅擁有Cambridge，Oxford，Imperial College London等許多世界上享有盛名的高等學(xué)府，還形成了開(kāi)放的辦學(xué)理念、不斷創(chuàng)新的教育思想和先進(jìn)的人才培養(yǎng)模式及教學(xué)方法[1]。筆者于2011年和2015年先后對(duì)University of Oxford,The University of Edinburgh,University of Aberdeen,Newcastle University-UK,University of Birmingham,The University of Manchester,University College London,coatbridge college等10余所不同層次的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了教學(xué)觀摩和實(shí)地考察，并同英國(guó)醫(yī)學(xué)院校師生進(jìn)行深入交流，深感英國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育模式、課程體系、教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)等對(duì)我國(guó)高等教育改革具有借鑒意義。

1 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育及管理模式

英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育只有本科和研究生2個(gè)教育層次，本科以五、六年制為主，研究生為四年制。本科前3年為理論學(xué)習(xí)，后2～3年為醫(yī)院實(shí)習(xí)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)量少、專業(yè)面寬、沒(méi)有相應(yīng)的碩士和博士學(xué)位，但設(shè)有許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)類、生命科學(xué)類、生物化學(xué)類、醫(yī)療工程類等相關(guān)學(xué)科的碩士或博士學(xué)位。英國(guó)所有醫(yī)學(xué)院校由國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)署(NHS)和教育、技能部通過(guò)財(cái)政撥款控制各醫(yī)學(xué)院校的辦學(xué)規(guī)模；由英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)(GMC)根據(jù)所指定的“Tomorrow’s Doctor”來(lái)指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)學(xué)院制定醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)、人才培養(yǎng)方案及課程設(shè)置，并通過(guò)管理醫(yī)師注冊(cè)及規(guī)范臨床培訓(xùn)來(lái)進(jìn)一步調(diào)控和提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量；由高等教育評(píng)估事務(wù)所(QAAHE)通過(guò)教學(xué)質(zhì)量評(píng)估對(duì)各個(gè)醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估督導(dǎo)。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育十分注重對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能、道德倫理及職業(yè)精神的教育，強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感和崇高的敬業(yè)精神。各醫(yī)學(xué)院校普遍開(kāi)設(shè)有大量的人文社科類課程，約占總課時(shí)15%，大都開(kāi)設(shè)有醫(yī)患關(guān)系類課程，主要結(jié)合大量的臨床倫理案例進(jìn)行討論分析、講授醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)和正確的醫(yī)療行為，在帶教學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)維護(hù)和尊重患者的權(quán)利。同時(shí)英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的選修課比重大，約占總課時(shí)的20%，每一學(xué)年安排4～6周的選修課，多是以項(xiàng)目為基礎(chǔ)的小組學(xué)習(xí)討論，自主選擇研究的主題，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自己動(dòng)手調(diào)查研究，最后提交研究報(bào)告并進(jìn)行匯報(bào)，鼓勵(lì)質(zhì)疑討論以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維、科學(xué)精神和科研能力。

2 英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)課程設(shè)置及臨床實(shí)習(xí)

英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)課程設(shè)置已打破了以學(xué)科為中心的課程模式，發(fā)展為綜合課程體系，許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程都整合到專業(yè)課中講授，如多開(kāi)設(shè)有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、人體器官/結(jié)構(gòu)、生理與病理學(xué)、生物化學(xué)與醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理與法律、健康與疾病、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等整合課程。相較國(guó)內(nèi)獨(dú)立的臨床專業(yè)課程來(lái)說(shuō)，英國(guó)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有獨(dú)立的臨床專業(yè)課程，多將臨床課程安排在案例教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。如阿伯丁大學(xué)(University of Aberdeen)開(kāi)設(shè)有模塊1：全科醫(yī)學(xué)與心理健康；模塊2：整形、麻醉與風(fēng)濕病學(xué)；模塊3：血液、腫瘤、放射、臨終關(guān)懷、內(nèi)分泌；模塊4：老年醫(yī)學(xué)、精神病學(xué)；模塊5：兒童保健、感染；模塊6：神經(jīng)、腦卒中、皮膚病學(xué)、眼科、耳鼻喉科學(xué)；模塊7：腎臟、營(yíng)養(yǎng)學(xué)；模塊8：生殖、乳腺；模塊9：心血管、呼吸、臨床藥理。牛津大學(xué)(University of Oxford)開(kāi)設(shè)有模塊1：兒科學(xué)與精神病學(xué)；模塊2：婦產(chǎn)科學(xué)與泌尿生殖科學(xué)；模塊3：整形外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)與骨骼肌醫(yī)學(xué)；模塊4：臨床老年病學(xué)、皮膚病學(xué)、臨終關(guān)懷、公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療；模塊5：神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)；模塊6：耳鼻喉科學(xué)、眼科學(xué)。由此可以看出英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的臨床課程主要采用以器官系統(tǒng)、以主題模塊以及以疾病為中心的整合課程，增加了醫(yī)學(xué)課程的系統(tǒng)性，使學(xué)生對(duì)問(wèn)題有一個(gè)完整的概念。普遍倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)生早接觸臨床并進(jìn)行臨床實(shí)踐，注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，尤其重視臨床技能操作的訓(xùn)練。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論在醫(yī)學(xué)生入學(xué)即開(kāi)設(shè)，同時(shí)安排臨床見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)，讓學(xué)生進(jìn)入臨床科室，熟悉基本的臨床工作流程，同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。除了常規(guī)的醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)外，英國(guó)的醫(yī)學(xué)院校大都會(huì)安排一定課時(shí)的外出選修實(shí)習(xí)，其中有一定比例的學(xué)生到國(guó)外去實(shí)習(xí)，以獲得更廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者曾經(jīng)參觀了英國(guó)第三大城市格拉斯哥(Glasgow)的一家私人牙醫(yī)診所，前面2層是設(shè)施齊全的診所，后面緊鄰的是面積較大的精密雕刻及制牙的工廠化車間，還有現(xiàn)代化的學(xué)生模擬訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)教室，對(duì)其規(guī)模及醫(yī)教結(jié)合之緊密深感震撼。

3 英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)形式和方法

英國(guó)醫(yī)學(xué)教育屬于精英教育，實(shí)現(xiàn)了小型化討論互動(dòng)式教學(xué)，主要是基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)的形式為主，輔以講座(Lecture)、討論課(Seminar)、導(dǎo)師個(gè)別指導(dǎo)(Tutorial)，還通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)來(lái)模擬臨床場(chǎng)景，虛擬實(shí)驗(yàn)室增強(qiáng)并拓展了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的功能[2]，真正實(shí)現(xiàn)了以學(xué)生為中心，學(xué)生參與度高、討論熱烈，要求老師有較廣的知識(shí)面和接觸前沿知識(shí)的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力、拓展學(xué)生技能訓(xùn)練、發(fā)展學(xué)生獲取知識(shí)的能力。教師教授占比例小，學(xué)生自主學(xué)習(xí)占較大比例，課堂教授只講要點(diǎn)、難點(diǎn)，大部分時(shí)間是討論，這就要求學(xué)生花大量的時(shí)間閱讀預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，思考查資料、做項(xiàng)目和寫短論文，有利于學(xué)生把學(xué)習(xí)變成自身內(nèi)在的壓力和自覺(jué)學(xué)習(xí)的內(nèi)生動(dòng)力，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[3-4]。

4 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示

英國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置上有較多的社會(huì)學(xué)及其他科學(xué)，而我國(guó)較多的醫(yī)學(xué)院校在課程設(shè)置上偏重于醫(yī)學(xué)課程，醫(yī)學(xué)生課業(yè)繁重客觀上也限制了其對(duì)人文社科書籍的廣泛閱讀，對(duì)社會(huì)學(xué)、藝術(shù)文學(xué)及其他科學(xué)缺乏重視限制了醫(yī)學(xué)生在人文社科方面的涵養(yǎng)和全方位培養(yǎng)。而醫(yī)學(xué)是最富人文關(guān)懷和人性溫暖的科學(xué)，醫(yī)患良好溝通之上的信任是有效開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的基礎(chǔ)。而當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致醫(yī)院利益驅(qū)動(dòng)加大，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)差，開(kāi)大處方，過(guò)度醫(yī)療盲目增加有創(chuàng)手術(shù)加大了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，個(gè)別科室及醫(yī)生的過(guò)高收入為社會(huì)廣為詬病，層出不窮的醫(yī)患糾紛也改變了病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，因此人文素質(zhì)教育對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生教育日臻重要?？梢酝ㄟ^(guò)人文素質(zhì)教育陶冶醫(yī)學(xué)生的精神世界，豐富其內(nèi)在情感，培養(yǎng)未來(lái)德技雙馨的受社會(huì)尊敬信賴的醫(yī)療衛(wèi)生工作者。

英國(guó)的專業(yè)設(shè)置靈活，學(xué)生從大二開(kāi)始可以根據(jù)自己的興趣愛(ài)好及就業(yè)方向來(lái)靈活選取專業(yè)方向和課程。而我國(guó)主要以高考錄取成績(jī)作為初始專業(yè)的確定，入校后許多院校常常要求成績(jī)排名達(dá)到年級(jí)前5%的學(xué)生才有可能轉(zhuǎn)換專業(yè)，對(duì)那些入校后對(duì)所讀專業(yè)學(xué)習(xí)能力下降、專業(yè)愛(ài)好發(fā)生變化的學(xué)生缺乏調(diào)整專業(yè)方向或重新自主選擇專業(yè)的靈活性。英國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)具備完善的淘汰和退出機(jī)制，一些對(duì)醫(yī)學(xué)失去興趣或?qū)W習(xí)能力差的可以轉(zhuǎn)入生物醫(yī)學(xué)工程等相關(guān)醫(yī)學(xué)類繼續(xù)完成學(xué)業(yè)。而我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的淘汰和退出機(jī)制不健全，少數(shù)成績(jī)差達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生缺乏轉(zhuǎn)入相關(guān)醫(yī)學(xué)類專業(yè)繼續(xù)完成學(xué)業(yè)的機(jī)制，致使這部分對(duì)臨床醫(yī)學(xué)失去興趣和動(dòng)力的學(xué)生勉強(qiáng)畢業(yè)造成一定程度上的資源和人才浪費(fèi)。

再者英國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式的特點(diǎn)是培養(yǎng)能力即自學(xué)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，英國(guó)醫(yī)學(xué)教育普遍推行小班化教學(xué)，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)和技能訓(xùn)練上投入巨大，而我國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校新校區(qū)和老校區(qū)相距很遠(yuǎn)，一、二年級(jí)學(xué)生通常在新校區(qū)，遠(yuǎn)離附屬醫(yī)院缺乏床旁教學(xué)的機(jī)會(huì)，加之實(shí)驗(yàn)教學(xué)經(jīng)費(fèi)不足、解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)需要的尸體標(biāo)本來(lái)源日趨緊張、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物耗材價(jià)格上漲導(dǎo)致教學(xué)成本上升，擴(kuò)招又加劇了實(shí)驗(yàn)教學(xué)和技能訓(xùn)練的緊張局面，致使許多學(xué)生缺乏動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，實(shí)踐和創(chuàng)新能力不足。如何結(jié)合我國(guó)國(guó)情和各醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育模式改革、優(yōu)化課程設(shè)置、注重人文及科研、強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)注重技能訓(xùn)練、注重學(xué)生的主體性和個(gè)性鍛煉、注重創(chuàng)造能力的發(fā)揮和實(shí)踐能力的培養(yǎng)是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育亟待重視的課題[4-8]，英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的一些模式和做法值得我們深思和借鑒，這不僅是提高教育質(zhì)量的要求，也是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生全面發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)而適應(yīng)社會(huì)對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)水平的迫切要求。