論醫(yī)?；鸨O(jiān)管中協(xié)議管理模式的優(yōu)化使用

張 卿

（中國(guó)政法大學(xué) 北京 100088）

本文所指的協(xié)議管理制度是指2015年國(guó)務(wù)院取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審批和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審批后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，對(duì)其具體條件、能力等因素進(jìn)行評(píng)估、協(xié)商并最終擇優(yōu)確定簽約對(duì)象來簽署基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；簽約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（也稱為“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）根據(jù)協(xié)議向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供相關(guān)服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議的權(quán)利義務(wù)約定付款并對(duì)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”履行協(xié)議的情況進(jìn)行監(jiān)督管理的一系列過程的相關(guān)制度安排。

相比較，在2015年取消前述基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審批和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審批前，盡管經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽署基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，但該協(xié)議管理本質(zhì)上從屬于資格審批。只有通過資格審批的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)才能進(jìn)一步簽協(xié)議；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，主要是通過前置審批方式來完成。從本質(zhì)上看，本文所指的協(xié)議管理是政府部門或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)使用購買力，通過行政合同的方式要求和其簽訂合同的另一方當(dāng)事人來提供約定的產(chǎn)品和服務(wù)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管目標(biāo)的一種管理手段。它是一種不同于傳統(tǒng)政府“命令控制型”監(jiān)管方式的市場(chǎng)化管理手段。目前，我國(guó)理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)此市場(chǎng)化管理手段的優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí)尚未深入，相應(yīng)制度設(shè)計(jì)未能體現(xiàn)和發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)。本文先介紹了我國(guó)基本醫(yī)療領(lǐng)域協(xié)議管理制度從其萌芽到目前充分發(fā)展的歷史過程，然后再從理論上深入分析協(xié)議管理較行政許可模式、價(jià)格監(jiān)管模式優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度提出優(yōu)化建議。

1 協(xié)議管理制度較行政許可模式在實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)

根據(jù)2015年《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），協(xié)議管理目標(biāo)在于“提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求”。那么，為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，協(xié)議管理方式是否能比行政審批方式更有優(yōu)勢(shì)？如前所述，我國(guó)2015年前使用的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審批和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審批事實(shí)上是一種行政許可審批手段。行政審批（許可）手段是一種典型的政府監(jiān)管手段，往往代表著比其它命令控制型監(jiān)管手段更強(qiáng)的市場(chǎng)干預(yù)程度，因而只有在其它替代性手段未能實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)時(shí)才使用。根據(jù)我國(guó)行政許可法第13條的規(guī)定：“通過下列方式能夠予以規(guī)范的，可以不設(shè)行政許可：（一）公民、法人或者其他組織能夠自主決定的；（二）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠有效調(diào)節(jié)的；（三）行業(yè)組織或者中介機(jī)構(gòu)能夠自律管理的；（四）行政機(jī)關(guān)采用事后監(jiān)督等其他行政管理方式能夠解決的?！?/p>

醫(yī)保行政部門使用行政審批手段時(shí)，是作為監(jiān)管者的身份出現(xiàn)的。相比較，協(xié)議管理作為市場(chǎng)化手段，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府部門的代表是以上述服務(wù)和產(chǎn)品的支付方身份出現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)或醫(yī)藥市場(chǎng)存在的信息不對(duì)稱問題，即醫(yī)療服務(wù)或藥品技術(shù)的復(fù)雜性，消費(fèi)者往往沒有足夠的信息為自己選擇正確的藥品。醫(yī)生（作為服務(wù)提供方或其雇員）在很大程度上直接決定了參保病人實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)和使用藥品，他們可能會(huì)從服務(wù)或藥品提供方的利益出發(fā)向消費(fèi)者提供性價(jià)比不高、超出參保病人需要的醫(yī)療服務(wù)和藥品（特別是在醫(yī)療服務(wù)或藥品的質(zhì)量受到嚴(yán)格監(jiān)管的情況下）。與信息不足的參保病人相比，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為職業(yè)支付方，可以得到大量專業(yè)人士和現(xiàn)代信息技術(shù)的幫助，并掌握了大量的專業(yè)信息，能夠有效克服參保病人的信息不足問題并形成和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)有力的談判地位。同時(shí)，在使用協(xié)議管理制度時(shí)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的存在本身也會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方形成競(jìng)爭(zhēng)壓力，促使他們以更優(yōu)的性價(jià)比來滿足參保病人的基本醫(yī)療需求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還可進(jìn)一步利用招投標(biāo)程序的安排，增大醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方之間的競(jìng)爭(zhēng)程度。因此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過市場(chǎng)化的協(xié)議管理方式要求服務(wù)提供方以更優(yōu)的性價(jià)比來滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。

相比較，如行政審批被使用，將直接影響或限制市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，可能導(dǎo)致市場(chǎng)價(jià)格整體上漲，使得以“更好地來滿足參保人員的基本醫(yī)療需求”這一目標(biāo)更難實(shí)現(xiàn)。不難理解，至少從名義上，行政審批應(yīng)會(huì)比協(xié)議管理有更多的準(zhǔn)入限制，可能進(jìn)一步導(dǎo)致更多的醫(yī)療服務(wù)或藥品提供方無法進(jìn)入醫(yī)保市場(chǎng)，并進(jìn)一步導(dǎo)致市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度降低和價(jià)格上升等后果。其次，行政審批的使用必須滿足公平、公正等程序要求，而協(xié)議管理則可根據(jù)締約對(duì)象的不同，設(shè)立不同的條件。具體而言，協(xié)議管理能夠針對(duì)行政相對(duì)人的具體情況進(jìn)行個(gè)性化規(guī)定，無需向行政監(jiān)管那樣必須保證每個(gè)行政相對(duì)人之間的公平性。因此，在一些特定的服務(wù)和藥品標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格難以通過行政監(jiān)管來確定并要求所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)來遵守時(shí)，往往可以通過招投標(biāo)程序并同中標(biāo)人簽訂協(xié)議來確定具體的服務(wù)和藥品標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格。

此外，相比于行政審批方式單方命令和控制型的特點(diǎn)，協(xié)議管理方式能夠更大程度地發(fā)揮行政/締約相對(duì)人的積極性，鼓勵(lì)行政/締約相對(duì)人在特定情形下更多地提供信息和以其它形式參與，從而實(shí)現(xiàn)低成本、高效率的科學(xué)監(jiān)管。隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)活動(dòng)的復(fù)雜性提高，對(duì)一些經(jīng)濟(jì)和社會(huì)行為的科學(xué)、合理監(jiān)管往往需要被監(jiān)管者或行政/締約相對(duì)人提供足夠的信息才能完成。在一些特定情形下，行政機(jī)關(guān)可能收集信息有困難或者收集信息的成本極高，從而很難進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)管。而采用行政協(xié)議的方式，可以使得行政/締約相對(duì)人自覺主動(dòng)地提供相關(guān)信息，降低監(jiān)管成本并提高監(jiān)管效率。

2 協(xié)議管理模式較價(jià)格監(jiān)管在實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)

本文中所指的協(xié)議管理模式是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判協(xié)商價(jià)格，而無需按照價(jià)格監(jiān)管模式所確定的價(jià)格來進(jìn)行支付。理論上，價(jià)格監(jiān)管應(yīng)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制無法發(fā)揮作用時(shí)使用。根據(jù)2016年國(guó)家發(fā)改委會(huì)同原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等四部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號(hào)）的規(guī)定：“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。對(duì)人力消耗占主要成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)可探索由政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策?；踞t(yī)?；鹬Ц兜膶?shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本以及社會(huì)各方面承受能力等因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)價(jià)格合理形成?！睆纳厦娴囊?guī)定可知，對(duì)于可以利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的情況，上述意見明確規(guī)定了協(xié)議管理模式的使用。對(duì)于接受國(guó)家財(cái)政撥款并不以盈利為目標(biāo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在理論上可能無法有效地運(yùn)行，但上述意見仍然肯定了協(xié)議管理在一定程度上的使用。

從理論上分析，使用價(jià)格監(jiān)管模式經(jīng)常必須解決信息問題，監(jiān)管者希望確定科學(xué)合理的價(jià)格（包括強(qiáng)制性和指導(dǎo)性價(jià)格），卻又常常難以獲得準(zhǔn)確可靠的與成本相關(guān)的基礎(chǔ)信息。相比較，協(xié)議管理往往有更多機(jī)會(huì)獲取與成本相關(guān)的信息，在談判過程或競(jìng)爭(zhēng)過程中上述醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方往往會(huì)有意或無意地進(jìn)行披露。此外，價(jià)格監(jiān)管方式的使用往往在相當(dāng)程度上限制市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。而協(xié)議管理方式的使用不但不會(huì)限制競(jìng)爭(zhēng)，還可通過一些招投標(biāo)程序并以最高性價(jià)比作為選擇中標(biāo)人的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。

3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理制度的優(yōu)化

前述2015年《指導(dǎo)意見》要求各地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及時(shí)取消“兩定”資格審查事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變行政管理方式，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，要強(qiáng)化監(jiān)管，及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)。但在2016年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（人社廳發(fā)〔2016〕139 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《經(jīng)辦規(guī)程》）中卻仍然規(guī)定了事前準(zhǔn)入條件。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件可包括：遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律法規(guī)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域規(guī)劃，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，配備了必要的管理人員、設(shè)備和信息系統(tǒng)、工作人員，具備相應(yīng)的從業(yè)資質(zhì)，按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)等。定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)條件也與上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件相類似，包括遵守藥品管理、價(jià)格管理、零售藥店區(qū)域規(guī)劃等相關(guān)法律規(guī)定，有穩(wěn)定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，配備了必要的管理人員、設(shè)備和信息系統(tǒng)等要求。此外，該《經(jīng)辦規(guī)程》還規(guī)定各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，參保人員需求，統(tǒng)籌地區(qū)基金支撐能力，業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的實(shí)際情況，確定每批次新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)位置范圍和數(shù)量。

許多地方政府或人社（醫(yī)保）部門也依據(jù)《經(jīng)辦規(guī)程》制定了本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定。這些地方管理規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化上述《經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定的申請(qǐng)條件，甚至增設(shè)一些準(zhǔn)入條件。如2017年北京市規(guī)定除要求經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所已連續(xù)經(jīng)營(yíng)一定時(shí)限外，其它條件與上述《經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定的條件相一致。而廣東省清遠(yuǎn)市對(duì)新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)條件的規(guī)定有一定特殊性。其規(guī)定的基本申請(qǐng)條件包括取得執(zhí)業(yè)許可證，正常開展醫(yī)療服務(wù)，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和定點(diǎn)規(guī)劃等；補(bǔ)充條件包括“普通門診營(yíng)業(yè)面積應(yīng)近400平方以上，5名以上執(zhí)業(yè)藥師，其中至少兩名主治醫(yī)師以上職稱，5名以上護(hù)士和相應(yīng)的藥劑檢驗(yàn)放射等衛(wèi)生技術(shù)人員，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的甲類藥品品種不得少于200種，配備負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的專職或者兼職人員至少一人等”。

上述關(guān)于區(qū)域規(guī)劃要求、穩(wěn)定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)所最低面積要求、醫(yī)師及其他技術(shù)人員的最低人數(shù)、經(jīng)營(yíng)最低時(shí)限、新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)位置要求和數(shù)量限制等準(zhǔn)入條件，實(shí)際上變相保留了原有的行政審批制度，提高了市場(chǎng)準(zhǔn)入成本，進(jìn)一步限制市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。在此情況下，那些成功進(jìn)入市場(chǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然不會(huì)最終承擔(dān)這些提高的成本，而是通過提高價(jià)格將這部分增加的成本轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)和藥品購買方。在這些購買方有基本醫(yī)保覆蓋的情況下，這部分增加的成本將最終轉(zhuǎn)移給基本醫(yī)?；鸪袚?dān)。

上述關(guān)于健全和完善醫(yī)療服務(wù)管理和藥品管理制度、醫(yī)師及其他技術(shù)人員配備等關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品質(zhì)量的要求，往往在這些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人取得相關(guān)執(zhí)業(yè)（或營(yíng)業(yè)）執(zhí)照（如藥品經(jīng)營(yíng)許可證）時(shí)已被其它行政監(jiān)管機(jī)關(guān)（如食藥監(jiān)局）所檢查驗(yàn)證并繼續(xù)監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面可能缺乏對(duì)上述醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品質(zhì)量條件進(jìn)行驗(yàn)證的信息和專業(yè)能力，另一方面在其它行政監(jiān)管機(jī)關(guān)之外進(jìn)行再次驗(yàn)證似乎收益不大，但醫(yī)藥機(jī)構(gòu)卻須付出很大的行政成本（包括拖延成本）。如四川省規(guī)定省醫(yī)保局在每季度第1月才受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)，這意味著定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人一旦未趕上每季度第1月遞交申請(qǐng)，就得等二個(gè)月才能提交。

上述區(qū)域規(guī)劃的要求通常在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人取得相關(guān)執(zhí)業(yè)（或營(yíng)業(yè)）執(zhí)照（如藥品經(jīng)營(yíng)許可證）時(shí)已被其它行政監(jiān)管機(jī)關(guān)（如食藥監(jiān)局）所檢查驗(yàn)證通過，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次核查的意義不大。進(jìn)一步而言，其作為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人需滿足的條件也值得商榷。原因是該區(qū)域規(guī)劃和新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量限制的要求帶來極大的限制競(jìng)爭(zhēng)的負(fù)面影響。限制競(jìng)爭(zhēng)所造成的成本很高，尤其是當(dāng)小藥店能夠很靈活地滿足消費(fèi)者的需求時(shí)。更何況互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和藥店都被納入基本醫(yī)保，符合區(qū)域規(guī)劃的要求更缺乏正當(dāng)性。

總體而言，當(dāng)協(xié)議管理制度被用來替代原有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審批制度后，我們應(yīng)充分發(fā)揮其作為市場(chǎng)化手段的優(yōu)勢(shì)，避免通過協(xié)議新設(shè)市場(chǎng)準(zhǔn)入條件來限制競(jìng)爭(zhēng)，而是盡可能促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)生作用。因此，上述《經(jīng)辦規(guī)程》和地方協(xié)議管理規(guī)定關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件中，除要求申請(qǐng)人建立與基本醫(yī)保管理相適應(yīng)的管理制度、人員安排和儀器設(shè)備外，不應(yīng)強(qiáng)制性、統(tǒng)一地設(shè)立其它準(zhǔn)入條件；這才能避免增加準(zhǔn)入成本，避免對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)施加不必要的限制。同時(shí)，使用協(xié)議管理制度，我們還應(yīng)通過一些招投標(biāo)程序等程序安排來促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使相關(guān)市場(chǎng)能以更低成本來更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。