探究醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的本質(zhì)特征

薛燕 平山縣醫(yī)保管理中心

引言：對(duì)于我國(guó)現(xiàn)代社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展來(lái)講，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的本質(zhì)特征分析十分重要，其不但同我國(guó)醫(yī)療行業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有關(guān)，還同我國(guó)國(guó)民生活質(zhì)量有莫大聯(lián)系。為此，相關(guān)部門(mén)需給予醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的本質(zhì)特征高度重視，通過(guò)合理完善，促使其存在的價(jià)值與作用充分發(fā)揮出，為提高我國(guó)核心競(jìng)爭(zhēng)力提供有利條件。本文主要探究醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的本質(zhì)特征，具體如下。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)方式的本質(zhì)分析

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，具有一定外部屬性，務(wù)必要由政府部門(mén)負(fù)責(zé)提供。而政府部門(mén)提供方式有兩種，其中包含政府購(gòu)買(mǎi)和政府舉辦。二十世紀(jì)八十年代后，隨著發(fā)達(dá)國(guó)家新公共管理的興起，福利國(guó)家都開(kāi)始注重基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。

政府購(gòu)買(mǎi)能夠成為基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給體制的原因?yàn)?，?zhí)政者對(duì)市場(chǎng)與政府的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)與定位。醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)若是全部由市場(chǎng)生產(chǎn)，一定會(huì)致使市場(chǎng)受影響，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，朝著公益性轉(zhuǎn)變；而如果全部由政府部門(mén)生產(chǎn)，一定會(huì)致使政府受影響，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)提供出現(xiàn)問(wèn)題，積極性逐漸淡化；基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)若是由市場(chǎng)生產(chǎn)、政府提供，那么勢(shì)必能夠?qū)⑹袌?chǎng)提升效率與政府部門(mén)維護(hù)公平、公正的雙重優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出。進(jìn)而保證醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的均衡性。當(dāng)前，政府部門(mén)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的方式有兩種，其中包含醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)和公共財(cái)政購(gòu)買(mǎi)。兩種形式?jīng)]有優(yōu)劣之分。公共財(cái)政購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)的形式適合政府主導(dǎo)的衛(wèi)生體質(zhì)和全民醫(yī)療體質(zhì)；醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)藥服務(wù)的形式適合社會(huì)主導(dǎo)的衛(wèi)生體制與全面醫(yī)療保險(xiǎn)體質(zhì)?，F(xiàn)階段，我國(guó)正在加強(qiáng)全面醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)，主要目的在于轉(zhuǎn)變醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的舉辦體質(zhì)，從政府舉辦到政府購(gòu)買(mǎi)。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)手段為醫(yī)療保險(xiǎn)在購(gòu)買(mǎi)服務(wù)中保證所購(gòu)服務(wù)物美價(jià)廉的方式[1]。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的體質(zhì)要求

（一）從互相關(guān)系的層面探究

第一，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，確定了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的革新價(jià)值。主要價(jià)值為：政府同市場(chǎng)兩種方式聯(lián)動(dòng)、政府職能和醫(yī)療體質(zhì)轉(zhuǎn)變、公平與效率均衡。實(shí)際上政府與市場(chǎng)兩種方式聯(lián)動(dòng)，指的是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)不是政府舉辦的服務(wù)，也不是市場(chǎng)提供的服務(wù)，而是政府提供和市場(chǎng)生產(chǎn)的結(jié)合體。政府職能和醫(yī)療體質(zhì)轉(zhuǎn)變，指的是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)體質(zhì)不但能夠把管制型政府變成服務(wù)型政府，還能把公立壟斷變成多元競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)體系。公平和效率均衡，指的是政府提供的服務(wù)能夠保證服務(wù)的公平性，而市場(chǎng)生產(chǎn)服務(wù)能夠確保服務(wù)的效率性，為此政府提供的服務(wù)與市場(chǎng)提供的服務(wù)聯(lián)動(dòng)能夠保證醫(yī)療服務(wù)公平和效率均衡。第二，第三方支付機(jī)制，確定了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方法革新優(yōu)勢(shì)。其對(duì)立面為病患自行購(gòu)入醫(yī)療服務(wù)。若是從制度角度看，病患自行購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)屬于一種行之有效機(jī)制，因?yàn)椴』紴獒t(yī)療費(fèi)用的主要支付者，從實(shí)際上來(lái)講，如果降低醫(yī)療費(fèi)用，那么一定會(huì)使其獲得收益，而降低醫(yī)療質(zhì)量一定讓其受到傷害，因此一定要給予醫(yī)療質(zhì)量足夠的重視。從成果上來(lái)講，如果患者對(duì)服務(wù)進(jìn)行直接購(gòu)入，那么其不屬于不良醫(yī)療制度。由于醫(yī)療服務(wù)信息具有不對(duì)稱(chēng)性的特點(diǎn)，以至于病患對(duì)費(fèi)用想要進(jìn)行控制，也沒(méi)有辦法控制。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于第三方支付方的出現(xiàn)就是為了保證供求信息的對(duì)稱(chēng)性，以免出現(xiàn)由于醫(yī)療需求低價(jià)而導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。第三方支付制度主要是通過(guò)預(yù)付費(fèi)的形式，對(duì)供求信息不對(duì)稱(chēng)進(jìn)行控制，規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，采用選擇機(jī)制規(guī)避需求引發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)[2]。第三，代理人支付機(jī)制，確定了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的革新困境。其主要改革困境有：第三方機(jī)制要求醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量保證的雙重功能，并且預(yù)付費(fèi)方式與選擇制度保證了醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)可以承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療質(zhì)量保證的雙重功能。而因?yàn)榇碛涃~的兼容與存在機(jī)制的缺失，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)務(wù)必面臨代理風(fēng)險(xiǎn)。代理風(fēng)險(xiǎn)一定會(huì)致使醫(yī)療保證部門(mén)無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量保證與醫(yī)療費(fèi)用控制的雙重功能，怎樣轉(zhuǎn)變現(xiàn)狀，主要手段便是革新醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦制度。

（二）從改革的層面探究

第一，第三方支付機(jī)制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的方式轉(zhuǎn)變方向進(jìn)行了確定，從后付費(fèi)的方式變成了預(yù)付費(fèi)的方式。轉(zhuǎn)變付費(fèi)方式需要以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：其一，把后付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變成為預(yù)付費(fèi)方式；其二，把預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變成為預(yù)付費(fèi)制度；其三，把預(yù)付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變成預(yù)付費(fèi)機(jī)制。后付費(fèi)方式具有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的功能，此種付費(fèi)方式能夠承擔(dān)一些醫(yī)療費(fèi)用，因此其務(wù)必轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費(fèi)方式。而預(yù)付費(fèi)方式需要承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任，該種付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，為此其需要轉(zhuǎn)變成為預(yù)付費(fèi)制度。通過(guò)引入預(yù)付費(fèi)方式和制度，可以對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)防。預(yù)付費(fèi)制度主要是為了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，但是如果沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)體制的協(xié)同和支持，其存在的實(shí)效性是無(wú)法充分發(fā)揮出的。因此醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)制度一定要朝著預(yù)付費(fèi)機(jī)制的方向轉(zhuǎn)變[3]。第二，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)確定了醫(yī)療服務(wù)體制的變更方向。壟斷性與行政化的服務(wù)體制朝著競(jìng)爭(zhēng)性與法人化的醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從實(shí)際上來(lái)講，醫(yī)療保險(xiǎn)有兩種功能，其中包含被動(dòng)付費(fèi)與主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)。 被動(dòng)付費(fèi)為醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)功能，而主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)則是高級(jí)功能。政府對(duì)服務(wù)進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，就對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能進(jìn)行了確定，其具有主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)的功能，而該功能又決定了其預(yù)付費(fèi)的方式。預(yù)付費(fèi)方式可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)也存在誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，因此醫(yī)療服務(wù)需要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性體制與法人性體制。

結(jié)束語(yǔ)：綜上所述，為了確保我國(guó)醫(yī)療行業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展下去，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的本質(zhì)特征探究勢(shì)在必行，其實(shí)促進(jìn)我國(guó)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，并且也是提升我國(guó)核心競(jìng)爭(zhēng)能力的主要途徑。因此，相關(guān)人員需加大醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的本質(zhì)特征分析力度，讓其存在的實(shí)效性發(fā)揮出最大化。