家庭醫(yī)生現(xiàn)狀及前景分析

呂世軍 ，趙春陽，趙金龍，谷朝霞 ，林 宇，馬欣怡

(1.牡丹江醫(yī)學院 醫(yī)學影像學院，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學院 附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

家庭醫(yī)生以有效簽約為前提，以健康管理為主線，以預約門診為抓手，以團隊合作為保障的宗旨，逐步引導社區(qū)居民進行有序有效的醫(yī)療，通過有針對性的、系統(tǒng)性的、個性化的健康管理，逐步提高目標簽約對象的整體健康水平。家庭醫(yī)生在日常工作過程中，須牢記服務理念，即以防控各類疾病的發(fā)生與發(fā)展、降低社區(qū)居民平均醫(yī)療費用和提高社區(qū)居民整體健康水平為目的。

1 概 要

我國老年人口正以平均每年增加1000萬人的速度高速增長，截至2012年年底，我國60歲以上老年人口數(shù)量達到1.94億人，占我國總人口的14.3% ，預計未來十年內，我國60歲以上老年人口總數(shù)將超過3億。[1]家庭醫(yī)生制服務模式是自從進入21世紀以來，使醫(yī)生與居民之間建立一種服務關系，搭建社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)護人員、社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間信任的橋梁，改變社區(qū)居民的就醫(yī)習慣，逐步引導社區(qū)居民進行有序醫(yī)療，是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的重要內容。但是我國醫(yī)務社區(qū)工作系統(tǒng)的發(fā)展尚處于剛剛起步的階段，在現(xiàn)階段全科醫(yī)生的數(shù)量有巨大缺口，難以滿足大量社區(qū)居民健康需求的背景下，家庭醫(yī)生式服務引入醫(yī)務社工也是一條新的發(fā)展思路。[2]

2 家庭醫(yī)生現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀

所謂“醫(yī)養(yǎng)結合”，就是集社區(qū)醫(yī)療、護理、康復和基礎養(yǎng)老設施、日常生活照料為一體的養(yǎng)老模式。[3]發(fā)生疾病，先找自己的家庭醫(yī)生看病。假如有必要，其家庭醫(yī)生將直接安排其進行住院治療或將其轉交給?？漆t(yī)生進行治療。研究機構通過調查得出結論，半數(shù)以上的醫(yī)學生希望把他們的本科學習時間改得更短，以使他們可以獲取一些其他方面有用的知識。但是很遺憾，能夠接受這種教育的人數(shù)不到1/4。一部分院校也已經(jīng)有能力提供不同種類的醫(yī)療、保健技能方面知識的學科。希望醫(yī)學人才也將其學會的這些高級技能應用到他們日常的醫(yī)療工作當中去，從而為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展做出突出貢獻。

2.2 國內現(xiàn)狀

五年前《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》發(fā)布后，如何推動我國醫(yī)養(yǎng)結合繼續(xù)發(fā)展，探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式再次成為社會熱門議題，以及如何充分發(fā)揮醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的合作優(yōu)勢，如何滿足老年人醫(yī)療需求，如何提升社會整體養(yǎng)老質量，成為當前養(yǎng)老服務體系建設和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要議題。[4]我國社區(qū)式家庭醫(yī)生服務的發(fā)展仍然處于剛剛起步的階段，目前存在著簽約服務運行體制不完善、百姓大眾認知程度普遍偏低、考核體系不適用等種種阻礙因素，而以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療工作者隊伍建設落后也是影響此項服務繼續(xù)向前發(fā)展的重要原因之一。

隨著《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》的聯(lián)合印發(fā)，政府要求當年在改革試點城市開展社區(qū)家庭醫(yī)生式服務，要求優(yōu)先覆蓋老弱病殘孕等人群，冠心病、高脂血癥等慢性疾病以及患有嚴重精神系統(tǒng)障礙的患者等。截至2017年，我國家庭醫(yī)生簽約服務率超過30%，重點人群簽約服務率超過60%。未來三年內，努力將簽約服務范圍輻射到全國，形成長期且穩(wěn)定的多對一的雇用服務式模式，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務模式的整體普及。

2017年1月15日，首都多地縣積極推進地區(qū)家庭醫(yī)生服務模式建設，試點“家庭醫(yī)生”服務，保證二十四小時內預約專家號，三天內即可安排就診。全國已有多地開始了將醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構結合的工作，如在老年病治療領域比較出色的鄭州市第九人民醫(yī)院，聯(lián)合了鄭州市區(qū)內30余家養(yǎng)老機構，共同成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”，為區(qū)域內老年人提供持續(xù)、可靠的醫(yī)療和養(yǎng)老服務,充分發(fā)揮了醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作的優(yōu)勢。[5]北京市首家提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的養(yǎng)老院按居住環(huán)境每月收費標準分別為7800元、9800元和12800元[6],而同年當?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入為43910元[7]，可見醫(yī)療服務項目增加的同時也極大地加重了贍養(yǎng)老年人的經(jīng)濟負擔。

3 家庭醫(yī)生前景

與我國龐大的人口基數(shù)相比，國內全科醫(yī)生數(shù)量稀少，所以家庭醫(yī)生服務模式內除了全科醫(yī)生外，還包含基層醫(yī)生等其他醫(yī)療工作者來加強醫(yī)養(yǎng)結合模式的可操作性。但用發(fā)展的眼光看，伴隨著醫(yī)療人員隊伍的不斷擴大，家庭醫(yī)生還是會以擁有相應知識儲備的全科醫(yī)生為主。社區(qū)家庭醫(yī)生服務模式將以醫(yī)療工作室為單位，工作室的規(guī)模一般不大，成員大都無職位之分，利益均等，各自負責各自應做的事。大部分工作室的事務可由成員一起討論、決定，各個工作室也會有室長職位統(tǒng)領所有人員。[8]

3.1 提高認識，做好宣傳

完善家庭醫(yī)生式服務模式是達成 “社區(qū)首診、分級診療、雙向轉診”模式的重要舉措。各地方要推進社區(qū)醫(yī)生對家庭醫(yī)生這種服務模式的了解，充分調動其工作的積極性。

3.2 鼓勵創(chuàng)新，積極推進

各地方要踴躍推動家庭醫(yī)生式服務模式完善工作，準時完成為實現(xiàn)該項工作目標所要求的任務內容。有必要再次注意的是，完善這種服務模式的主要操作步驟是體現(xiàn)其內在要求，具體形式的實現(xiàn)可因地制宜，不搞一刀切。[9]

3.3 具體實施方法

(1)分析實施簽約服務費的利弊。

利：第一，使相關機構更加重視防治與保健，強調防治與保健的作用，而不單單著眼于治療患者的成本。第二，更加預先地凸顯了醫(yī)療資金的支出，減少了資金鏈斷裂的風險。第三，推進醫(yī)療系統(tǒng)分級別診斷治療疾病的新形式。第四，提高相關機構管理的水平。第五，進一步調動了家庭醫(yī)生工作的積極性。

弊：第一，存在治療不完全的風險。第二，老、弱、病、殘等弱勢群體對家庭醫(yī)生的需求容易被推諉。第三，當醫(yī)療費用得到管控后，家庭醫(yī)生有可能為了自身的利益，誘導用戶使用不必要的藥物，可導致用戶治療費用有相對幅度的增加。

(2)確定實施條件。第一，家庭醫(yī)生應掌握足夠的醫(yī)療服務資源、暢通的轉診渠道，加強各級醫(yī)療機構社區(qū)轉診服務中心聯(lián)系，確保轉診過來的簽約患者順利完成轉診后續(xù)服務；第二，有效統(tǒng)計出各項工作數(shù)據(jù)，完善家庭醫(yī)生工作站的信息平臺，使社區(qū)家庭醫(yī)生服務逐漸駛上正軌；第三，醫(yī)療中心將在相關管理部門提供相關數(shù)據(jù)的前提下，建立患者風險調整機制。有必要按照不同類別人群的特點，制定相應的收費標準。中心建立風險調整機制需要由相關部門提供數(shù)據(jù)，計算出不同疾病、年齡人群的人均醫(yī)療費用標準。第四，確立相應的家庭醫(yī)生考核手段。避免出現(xiàn)社區(qū)家庭醫(yī)生為節(jié)約醫(yī)療工作成本而產(chǎn)生的治療不完全現(xiàn)象，或者拒絕老弱病殘孕等高風險人群的簽約意向等各種違規(guī)現(xiàn)象。

3.4 界定相應工作內容

(1)把建造家庭醫(yī)生制特色作為工作中心，打造多種服務方式，進一步明確家庭醫(yī)生和醫(yī)務人員的工作內容。家庭醫(yī)生的簽約、首診、轉診、預約就診、康復服務以及重點服務對象的日常隨訪等都是家庭醫(yī)生式基本醫(yī)療服務方式。

(2)把“守健康”當作最終目標，“守費用”當作關注目標，將調整醫(yī)療費用支出方式為主要手段，指引家庭醫(yī)生合理使用治療手段。對參與試點的家庭醫(yī)生，根據(jù)其簽約對象的類別、數(shù)量及其用戶評價，給予其額外補貼，并且改革醫(yī)藥費用支付方式。[10]