醫(yī)?；鸨O(jiān)管問(wèn)題分析

葛麗

（民樂(lè)縣人民醫(yī)院，甘肅 張掖734500）

1 引言

醫(yī)?；鹬傅氖菫楸Ｕ下毠さ幕踞t(yī)療，專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人提供應(yīng)用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)基金?；鹬Ц兜幕緱l件為參保人員發(fā)生疾病以及接受治療。醫(yī)療市場(chǎng)的資源決定了供給需求的特殊性和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的間接性。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金特殊的供需以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的驅(qū)利心理，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管勢(shì)在必行[1]。

2 醫(yī)院在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程中存在問(wèn)題的分析

2.1 行業(yè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)有待完善

現(xiàn)階段，醫(yī)院相關(guān)的法律制度體系還不完善，并且執(zhí)法權(quán)比較欠缺，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺少監(jiān)管措施，監(jiān)管力度較弱。有關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院采用和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的形式進(jìn)行管理，但當(dāng)前仍缺少規(guī)范的操作細(xì)則，協(xié)議的管理也停留在經(jīng)辦層面上，還不能提升至行政和法律層面，沒(méi)有法律約束力。目前，各部門(mén)對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)管僅僅是事后監(jiān)管，在監(jiān)管隊(duì)伍力量一定的前提下，一般不能很好地進(jìn)行全方位監(jiān)管，醫(yī)院騙?，F(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)[2]。另外，醫(yī)院缺少行業(yè)自律和監(jiān)督，部分從業(yè)者的職業(yè)道德水平比較低。在醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)院缺乏科學(xué)的資源規(guī)劃，進(jìn)而造成了醫(yī)院的同質(zhì)化嚴(yán)重，比較容易出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象。

2.2 違規(guī)成本小，行政處罰力度弱

從當(dāng)前行業(yè)監(jiān)管情況分析，不論是民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院，發(fā)生違規(guī)行為后，對(duì)其的處罰方式主要包括整改、罰款、返回套取基金等。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這些處罰力度小，違規(guī)成本低，起不到震懾的作用[3]。

2.3 監(jiān)管不力，騙保行為有待整治

許多指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，往往采取違法方法來(lái)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，進(jìn)而造成了大量基金的流失。醫(yī)生和患者一同進(jìn)行有計(jì)劃性騙保的情況也時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，也存在一些醫(yī)務(wù)人員幫助患者騙取藥物，進(jìn)而得到一些便利條件，將目錄之外的藥物私自改為目錄之內(nèi)的藥物，實(shí)現(xiàn)套取藥品的目的。許多參保人員因?yàn)槭艿轿镔|(zhì)利益的誘惑，往往弄虛作假，利用住院行為對(duì)費(fèi)用進(jìn)行透支。除此之外，一些患者往往故意延長(zhǎng)住院的時(shí)間，并進(jìn)行多次治療和檢查，進(jìn)而造成了醫(yī)?；鸬牧魇?。

3 完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有效策略

醫(yī)院的健康發(fā)展依賴(lài)于有力的監(jiān)管。醫(yī)院的健康發(fā)展要做到統(tǒng)籌兼顧，不能只追求醫(yī)院的數(shù)量，還需要有科學(xué)的規(guī)劃，注重加強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)能力提升、人才培養(yǎng)、融資渠道拓展以及專(zhuān)科建設(shè)等。在監(jiān)管上，不論是民營(yíng)醫(yī)院還是公立醫(yī)院，都需要始終堅(jiān)持一視同仁的基本原則，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展中存在的問(wèn)題，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)制定行之有效的和實(shí)操性強(qiáng)的監(jiān)管策略。

3.1 健全醫(yī)保的誠(chéng)信體系和醫(yī)保協(xié)議管理退出機(jī)制

健全和完善付費(fèi)方式，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，構(gòu)建社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制。第一，參考國(guó)家社會(huì)信用建設(shè)當(dāng)中的規(guī)定，對(duì)違規(guī)的醫(yī)院責(zé)任人進(jìn)行約束和處罰，并且進(jìn)行常態(tài)化的醫(yī)保監(jiān)管。第二，健全付費(fèi)手段，利用總額控制的付費(fèi)手段，設(shè)置有關(guān)指標(biāo)，例如，對(duì)總額額度、轉(zhuǎn)院率進(jìn)行控制，每增加百分之一的轉(zhuǎn)院率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要扣除十分之一的總額的費(fèi)用。

3.2 制定科學(xué)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

在國(guó)家層面上，需要整體考慮對(duì)各個(gè)區(qū)域當(dāng)中的醫(yī)療資源布局、醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约叭藗兊尼t(yī)療需求等方面進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，科學(xué)安排、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各個(gè)醫(yī)院間的資源配置關(guān)系，提高醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的科學(xué)性和合理性。除此之外，對(duì)資格審批進(jìn)行嚴(yán)格地控制，從根源上消除隱患。

3.3 完善醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)

第一，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦單位監(jiān)管的執(zhí)法權(quán)問(wèn)題進(jìn)行明確，更好地發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管工作的作用。第二，健全醫(yī)院的違規(guī)責(zé)任追究制，不斷對(duì)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行細(xì)化和完善，依照當(dāng)事人違法的情節(jié)嚴(yán)重情況進(jìn)行不同的處罰。第三，組建執(zhí)法力強(qiáng)的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，定期對(duì)醫(yī)院監(jiān)管人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)化水平。

4 結(jié)論

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制的改革不斷深化，醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋面積越來(lái)越大，參保率也越來(lái)越高。然而，醫(yī)保改革的發(fā)展對(duì)醫(yī)院的醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了比較高的要求。除此之外，針對(duì)當(dāng)前存在的一些問(wèn)題，例如，醫(yī)院發(fā)展缺少行業(yè)監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)成本低，行政處罰力度弱，監(jiān)管不力等問(wèn)題，我們需要不斷健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系，制定并實(shí)施有效的策略，完善醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)，科學(xué)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，健全醫(yī)保的誠(chéng)信體系和醫(yī)保協(xié)議管理退出機(jī)制。通過(guò)采取以上措施，不僅有利于參保人平等享受醫(yī)療保障的實(shí)質(zhì)權(quán)利，還能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療保障服務(wù)水平的提升帶來(lái)強(qiáng)有力的保障。