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    經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管在早產(chǎn)低出生體重兒中的臨床應(yīng)用

    2019-01-25 03:49:10夏曉芹盧慶暉彭愛霞許瑤張家杰張松青
    關(guān)鍵詞:經(jīng)臍體重兒臍部

    夏曉芹,盧慶暉,彭愛霞,許瑤,張家杰,張松青

    (中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 新生兒科,廣東 東莞 523110)

    隨著產(chǎn)科和新生兒急救醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,早產(chǎn)兒特別是極低和超低出生體重兒的存活率逐步提高,這些患兒病情危重,需隨時(shí)保持靜脈通道通暢,以便及時(shí)使用急救藥物、血制品、高滲營(yíng)養(yǎng)液體,以及監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。經(jīng)臍靜脈中心置管作為一種新生兒科中心靜脈置管技術(shù),為提高搶救及治療成功率、減輕患兒反復(fù)靜脈穿刺提供了另一途徑[1- 2]。作者總結(jié)了早產(chǎn)低出生體重兒經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的臨床應(yīng)用情況,并與同期應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈置管進(jìn)行了綜合比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2014年2月至2017年7月我院新生兒科的早產(chǎn)低出生體重兒。入選標(biāo)準(zhǔn):出生體重<2 500 g、胎齡≤36周,出生后存在嚴(yán)重疾病或體重低,需要長(zhǎng)期行腸道外營(yíng)養(yǎng)的新生兒;排除標(biāo)準(zhǔn):合并臍部畸形、腹膜炎的新生兒。

    1.2 方法

    1.2.1 臍靜脈置管指征 生后需行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),緊急靜脈輸液或給藥,須長(zhǎng)時(shí)間保留中心靜脈通路以及換血或部分換血的患兒。

    1.2.2 置管方法及中心靜脈置管成功標(biāo)準(zhǔn) (1) 臍靜脈置管(umbilical vein catheterization,UVC)方法[3]。 患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖臺(tái)上或嬰兒培養(yǎng)箱內(nèi),予以心電、呼吸監(jiān)護(hù),操作者測(cè)量劍突至臍根部的距離來(lái)確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。常規(guī)消毒、鋪巾,在距臍根部0.5~1 cm處切斷臍帶。選用法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)(PRODIMED)生產(chǎn)的3.5F(體重1 500 g及以下者)或5F(體重1 500 g以上者)嬰兒臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管。插管前以肝素生理鹽水(1 U·ml-1)充滿導(dǎo)管,導(dǎo)管插入至預(yù)定深度,回抽有血液順利流出后行床邊X線檢查,觀察導(dǎo)管的位置。導(dǎo)管末端位于膈上0.5~1.0 cm(約第7至8胸椎水平)者為中心靜脈置管成功;導(dǎo)管末端高于膈上1.0 cm者根據(jù)X線片測(cè)量結(jié)果,將導(dǎo)管向外拔出相應(yīng)距離,調(diào)整至膈上0.5~1.0 cm;導(dǎo)管末端位于膈上0.3 cm以下及其他位置者,將導(dǎo)管向外拔出,使其末端位于肝影外、臍靜脈內(nèi)。確定位置后,將臍殘端縫合結(jié)扎,并與導(dǎo)管共同固定;采用水膠體敷料(多愛敷)進(jìn)行橋式再固定。(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管按規(guī)范操作。

    置管成功后接微量輸液泵持續(xù)靜脈輸注,速度不予限定。每4 h用生理鹽水沖洗管道1次;臍部進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒處理。導(dǎo)管末端位于下腔靜脈內(nèi),有回血者可進(jìn)行CVP測(cè)定、靜脈血液標(biāo)本采集等。

    1.2.3 導(dǎo)管留置時(shí)間 (1) 經(jīng)臍靜脈進(jìn)入下腔靜脈者導(dǎo)管留置時(shí)間為2~3周,未進(jìn)入下腔靜脈而位于臍靜脈內(nèi)者留置時(shí)間為7~10 d;(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管留置時(shí)間為>3周,無(wú)須使用靜脈導(dǎo)管時(shí)盡早予以拔除。

    1.2.4 心電監(jiān)測(cè)及肝功能監(jiān)測(cè) 常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),至置管后至少2 d;臍靜脈置管后每7~10 d行肝功能監(jiān)測(cè)、常規(guī)肝臟及血管超聲檢查。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 中心靜脈置管成功率 (1) 經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的目標(biāo)位置為下腔靜脈,達(dá)目標(biāo)位置,并能順利輸液者為置管成功;(2) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管的目標(biāo)位置為上腔靜脈,達(dá)目標(biāo)位置,并能順利輸液者為置管成功。

    1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 (1) 出口部位滲血和/或滲液;(2) 出口部位感染[4];(3) 非計(jì)劃拔管;(4) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI),即按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》標(biāo)準(zhǔn)[4],確診、臨床診斷或擬診CRBSI者;(5) 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性[4];(6) 其他置管并發(fā)癥如心律失常、胸腔積液及肝臟損害等;(7) 其他可能與置管有關(guān)的并發(fā)癥如膽汁淤積綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    數(shù)據(jù)分析使用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計(jì)軟件,組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組一般情況比較

    見表1。

    行經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管(臍靜脈組)133例,其中男72例,女61例,胎齡25~36周,出生體重500~2 200 g;行經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(外周靜脈組)83例,其中男44例,女39例,胎齡25~36 周,出生體重500~1 800 g。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.2 兩組置管成功率比較

    見表1。

    表1 兩組置管成功率比較例

    兩組置管成功率、未進(jìn)入中心靜脈率及置管失敗率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;臍靜脈組一次操作進(jìn)入中心靜脈成功率為72.18%,外周靜脈組一次操作進(jìn)入中心靜脈成功率為57.83%,兩組一次操作進(jìn)入中心靜脈的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

    2.3 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

    見表2。

    表2 兩組置管并發(fā)癥比較例

    臍靜脈組置管患兒年齡和留置時(shí)間分別為(12.76±9.12)h和(12.20±6.32)d;外周靜脈組置管患兒年齡和留置時(shí)間分別為(11.18±6.11)h和(22.58±13.57)d。因置管患兒年齡、留置時(shí)間與臨床選擇及預(yù)先設(shè)定有關(guān),故未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

    3 討 論

    近年來(lái),早產(chǎn)兒的出生有不斷上升的趨勢(shì)。臍靜脈置管,特別是經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管的應(yīng)用也日益增多。臍靜脈置管操作簡(jiǎn)單易行,且留置時(shí)間長(zhǎng),因其具有為遠(yuǎn)期治療保留血管通路、留取靜脈采血通道、建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP通路的潛在優(yōu)勢(shì)而日漸得到推廣[5]。早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管一般要在出生7 d后進(jìn)行,且不適合輸血和抽取血標(biāo)本,這些缺點(diǎn)使其在早產(chǎn)兒及危重兒搶救和治療過程中的應(yīng)用受到限制[6- 7]。有學(xué)者[8]提出,兩種操作的合理聯(lián)合應(yīng)用可能達(dá)到更理想的臨床效果。有研究[9]認(rèn)為,極低出生體重兒中臍靜脈置管聯(lián)合經(jīng)外周中心靜脈置管具有成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、不增加感染等優(yōu)點(diǎn)。因此,研究臍靜脈置管及經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用顯得日益重要。

    有學(xué)者[10]認(rèn)為,外周靜脈中心靜脈置管穿刺成功率高,而經(jīng)臍靜脈穿刺順利達(dá)到下腔靜脈的成功率并不高。但本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍靜脈置管達(dá)到下腔靜脈的成功率與經(jīng)外周靜脈置管達(dá)上腔靜脈的成功率并無(wú)差異,且經(jīng)臍靜脈置管一次操作進(jìn)入中心靜脈成功率明顯高于經(jīng)外周靜脈置管,表明經(jīng)臍靜脈置管術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,歷時(shí)短。這與國(guó)外文獻(xiàn)成功率報(bào)道[11]相類似。

    臍靜脈置管相關(guān)感染的研究[12- 13]是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,臍靜脈組出口部位滲血滲液率和導(dǎo)管病原菌定植率高于外周靜脈組,分析滲血滲液原因可能與新生兒臍部本身是一個(gè)天然的傷口以及臍靜脈置管時(shí)臍部縫扎的松緊度有關(guān);而導(dǎo)管病原菌定植率高可能與本研究中經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管留置時(shí)間較長(zhǎng),而臍部本身天然易存留定植菌有關(guān),導(dǎo)管拔出時(shí)尖端通過臍部可能致污染。因此,雖然臍靜脈組出口部位滲血滲液率和導(dǎo)管病原菌定植率高于外周靜脈組,但CRBSI率與外周靜脈組比較并無(wú)顯著性差異,兩組CRBSI每1 000血管內(nèi)導(dǎo)管日發(fā)生率與文獻(xiàn)[14]報(bào)道相似。但排除臍部可能污染后,是否經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管有較高的導(dǎo)管尖端病原菌定植率,是否由此可引發(fā)更高的CRBSI風(fēng)險(xiǎn),有待進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道,經(jīng)臍靜脈置管有一定的肝臟損傷率和心律失常發(fā)生率,但本研究并未發(fā)現(xiàn)以上相關(guān)并發(fā)癥。本研究在操作中當(dāng)確認(rèn)置管達(dá)到下腔靜脈后,即調(diào)整置管深度避免過深進(jìn)入右心房而致心律失常;當(dāng)置管未達(dá)到下腔靜脈時(shí),予退至臍靜脈中,最大限度地減少了對(duì)肝臟的影響。因此,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生的并發(fā)癥可能與置管位置相關(guān)性較大。另外與經(jīng)外周靜脈置管組對(duì)比,經(jīng)臍靜脈置管組的膽汁郁積、NEC的發(fā)生率亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    本研究結(jié)果顯示,經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管與外周中心靜脈置管成功率相近,但臍靜脈中心靜脈置管操作方便,置管年齡小,更利于早產(chǎn)低出生體重兒中早期應(yīng)用。

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