危重新生兒急性腎損傷的高危因素分析

錢(qián)力，程銳，陸亞?wèn)|，陳秋霞，張愛(ài)華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1.新生兒醫(yī)療中心；2.腎臟科，江蘇 南京 210008)

新生兒急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中的常見(jiàn)危重癥之一。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、高齡經(jīng)產(chǎn)婦增加以及試管嬰兒、早產(chǎn)兒、極低/超低出生體重兒增多，危重新生兒的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，AKI的發(fā)病率也在不斷增加。近年來(lái)報(bào)道，AKI在NICU中的發(fā)病率為15.6%～71%，死亡率高達(dá)20%～60%[1- 4]。AKI是NICU中新生兒致殘和死亡的高危因素，AKI的診療成功與否直接影響危重新生兒救治的成功率[1- 2，4- 6]。因此新生兒AKI是國(guó)內(nèi)外危重癥病學(xué)和腎臟病學(xué)的研究熱點(diǎn)之一[7]，但目前為止，新生兒AKI的早期診斷以及預(yù)后評(píng)估仍然是一個(gè)臨床難題。本研究對(duì)AKI新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，希望能有助于A(yíng)KI的早期干預(yù)，改善其預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2014年1月至2016年12月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院NICU收治的78例AKI新生兒作為研究對(duì)象，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)及本院倫理委員會(huì)所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間進(jìn)行過(guò)2次及以上血肌酐檢查；(2)滿(mǎn)足新生兒AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≤28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史缺失或不完整者；(2)母親有腎臟疾病或孕期肌酐水平異常。

新生兒AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 48 h內(nèi)血清肌酐(sCr)絕對(duì)值升高≥26．4 μmol·L-1或較基礎(chǔ)值升高≥50%[8]；(2)新生兒生后1周內(nèi)sCr值>132．6 μmol·L-1，持續(xù)至少48 h以上(患兒母親腎功能正常)[5]。符合以上任意1條即可診斷?；A(chǔ)肌酐值定義為診斷AKI前1周內(nèi)的最低血肌酐值。

1.2 研究方法

根據(jù)國(guó)內(nèi)外AKI相關(guān)文獻(xiàn)、本院現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室條件及AKI的臨床特點(diǎn)確定研究數(shù)據(jù)。利用病歷查詢(xún)系統(tǒng)采集病歷資料，錄入到統(tǒng)一的臨床病歷Excel登記表中，包括臨床數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

1.2.1 臨床數(shù)據(jù) 記錄患者性別、年齡、胎齡、入院體重、分娩方式、Apgar評(píng)分、孕母年齡、住院時(shí)間、多臟器功能衰竭、機(jī)械通氣、手術(shù)、原發(fā)病等。同時(shí)收集所有研究對(duì)象疾病預(yù)后信息，按結(jié)局分為存活組和死亡組。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1) 血常規(guī)。(2) C反應(yīng)蛋白，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Sysmex XE2100)測(cè)定。(3) 血生化(基礎(chǔ)肌酐值、AKI時(shí)肌酐值，基礎(chǔ)BUN值、AKI時(shí)BUN值，基礎(chǔ)CysC值、AKI時(shí)CysC值，白蛋白、前白蛋白、膽固醇、膽紅素、血鈣、血磷、血鈉、血鉀)；采用全自動(dòng)生化分析儀(Hitachi 7600．020b)測(cè)定。(4) 尿常規(guī)。(5) 末梢微量血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel表錄入病例數(shù)據(jù)，編輯建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)變量用百分比表示。采用單因素分析對(duì)預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及臨床報(bào)道有價(jià)值的變量采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 危重新生兒AKI原發(fā)病的病因分布

引起AKI的原發(fā)病主要有：新生兒重癥感染36例(46.15%)，消化道畸形術(shù)后12例(15.38%)，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征9例(11.54%)，腎發(fā)育異常8例(10.25%)，低Apgar評(píng)分7例(8.97%)，其他6例(7.69%)。

2.2 存活組和死亡組臨床特征的比較

見(jiàn)表1。

經(jīng)χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，死亡組與存活組在少尿、Apgar評(píng)分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在其它因素上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Apgar評(píng)分死亡組低于存活組，有少尿癥狀死亡組明顯高于存活組。

2.3 死亡組和存活組在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

見(jiàn)表2。

χ2檢驗(yàn)顯示，死亡組與存活組之間血糖、血鉀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血糖、血鉀異常的可能性死亡組大于存活組；而白細(xì)胞、血小板、血鈣、血磷、血鈉兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非參數(shù)秩和檢驗(yàn)顯示，死亡組和存活組之間血紅蛋白、CRP、白蛋白、前白蛋白、CRP/白蛋白、CRP/膽固醇和CRP/前白蛋白值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡組CRP、CRP/白蛋白、CRP/膽固醇、CRP/前白蛋白值明顯大于存活組，血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白值明顯小于存活組?；A(chǔ)肌酐、AKI肌酐等其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 新生兒AKI死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

見(jiàn)表3。

將單因素分析P<0.05的少尿、Apgar評(píng)分、血紅蛋白、CRP、白蛋白、前白蛋白、CRP/白蛋白、CRP/膽固醇和CRP/前白蛋白、血糖、血鉀作為自變量，是否死亡作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10。結(jié)果顯示，Apgar評(píng)分、前白蛋白、血鉀是死亡的高危影響因素，Apgar評(píng)分低、前白蛋白低、血鉀異常發(fā)生死亡的危險(xiǎn)增加。

表1 死亡組和存活組臨床特征比較例

注：*采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);括號(hào)中為四分位數(shù)

3 討 論

新生兒AKI是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中常見(jiàn)的危急重癥之一。國(guó)外學(xué)者報(bào)導(dǎo)新生兒AKI在NICU中的發(fā)病率為8%到24%，死亡率高達(dá)20%～60%。本研究發(fā)現(xiàn)78例AKI患者中死亡44例，占56．41%。其中生后1周內(nèi)的新生兒死亡占77.3%，說(shuō)明圍生期新生兒AKI的死亡率更高。AKI的發(fā)生與發(fā)展及救治成功與否，直接影響了原發(fā)病和其它器官的救治機(jī)會(huì)，進(jìn)而影響危重新生兒的救治成功率，甚至遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)，新生兒AKI與慢性腎病有關(guān)[10]。所以探索NICU中新生兒AKI的臨床高危因素分析具有重要的臨床意義。

近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒、試管嬰兒的出生增加，新生兒AKI的疾病譜發(fā)生了很大的改變。早產(chǎn)兒AKI比足月兒更多見(jiàn)，這與國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的報(bào)道[11]一致。對(duì)發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行的大型研究[12]結(jié)果顯示，新生兒AKI的首要原因?yàn)槟摱景Y。我們的結(jié)果與其相一致，重癥感染是AKI發(fā)生的主要原因。其原因是新生兒免疫力差、感染重、容易發(fā)生休克，進(jìn)而影響腎血液灌注，另一方面炎性因子直接造成腎損傷引起或加重AKI。所以重癥感染者須加強(qiáng)腎功能的監(jiān)測(cè)；發(fā)生AKI后盡量選擇對(duì)腎功能影響小的藥物，根據(jù)腎功能損害情況調(diào)整用藥劑量，可以選擇減量法或者延長(zhǎng)給藥間期法。減量法為給藥間期不變但是每次給藥劑量減少，延長(zhǎng)給藥間期法為每次給藥劑量不變但是給藥時(shí)間延長(zhǎng)。連續(xù)性腎替代治療(CRRT)可以增加藥物分布和清除率，與沒(méi)有使用CRRT患者相比，采用CRRT的患者需要增加藥物劑量以達(dá)到有效的抗感染治療，而且需要評(píng)估肌酐清除率決定給藥的劑量。所以并發(fā)了AKI的重癥感染患兒，尤其是應(yīng)用了CRRT者，抗生素的用法用量是復(fù)雜的，須個(gè)體化治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物的血藥濃度以及通過(guò)肌酐清除率對(duì)腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

本次研究中原發(fā)病排在第2位的是消化道畸形手術(shù)后。這類(lèi)患兒術(shù)前常合并感染，尤其是消化道穿孔者，腸道毒素吸收，全身感染重。加上手術(shù)應(yīng)激等多重因素可引起腎血流減少；術(shù)后不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，容量超負(fù)荷[9]等都可能引起AKI或加重AKI。術(shù)前積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、控制感染、糾正休克、改善腎血液供應(yīng)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染的同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持如輸注血漿、白蛋白等，密切關(guān)注液體復(fù)蘇情況，在改善腎血流的同時(shí)注意容量超負(fù)荷的監(jiān)控，以上這些積極有效的救治可以提高消化道畸形嬰兒的手術(shù)存活率。

有學(xué)者報(bào)道，低Apgar評(píng)分是新生兒AKI發(fā)生的主要原因[13]。本研究中有病例是由此因素參與所致，但并不是主要病因，考慮與近年來(lái)窒息復(fù)蘇水平的提高有關(guān)。低Apgar評(píng)分所致AKI時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)腎血流的恢復(fù)，但是也要警惕缺血再灌注所導(dǎo)致的二次腎損害。

本研究發(fā)現(xiàn)，低Apgar評(píng)分、前白蛋白低、血鉀異常是AKI死亡的高危因素。分析可能與各種原因?qū)е履I組織的缺血缺氧，灌注不足，最終引起腎臟實(shí)質(zhì)的損傷。提示在臨床工作中遇到低Apgar評(píng)分、前白蛋白低以及血鉀異?；颊哂绕湟叨染杵淠I損傷情況，積極處理電解質(zhì)紊亂、糾正低蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其腎功能；嚴(yán)格計(jì)算出入量；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；評(píng)估體重；遇到高容量狀態(tài)需要反復(fù)評(píng)價(jià)腎功能，保護(hù)腎功能，改善腎灌注。

表2死亡組和存活組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存活組死亡組χ2值/Z值P值不同白細(xì)胞水平的分布/例0.6010.438 5～20×109 L-123(67.6%)26(59.1%) <5×109或>20×109 L-111(32.4%)18(40.9%)不同血小板水平的分布/例1.2770.258 ≥100×1012 L-125(73.5%)27(61.4%) <100×1012 L-19(26.5%)17(38.6%)不同血鈣水平的分布/例0.0400.842 ≥2.0 mmol·L-117(50.0%)21(47.7%) <2.0 mmol·L-117(50.0%)23(52.3%)不同血磷水平的分布/例1.1170.291 ≥2.45 mmol·L-118(52.9%)18(40.9%) >2.45 mmol·L-116(47.1%)26(59.1%)不同血糖水平的分布/例11.7630.001 2.6～7 mmol·L-129(85.3%)21(47.7%) <2.6或>7 mmol·L-15(14.7%)23(52.3%)不同血鉀水平的分布/例8.1350.004 3.5～5.5 mmol·L-127(79.4%)21(47.7%) <3.5或>5.5 mmol·L-17(20.6%)23(52.3%)不同血鈉水平的分布/例0.0660.797 135～155 mmol·L-118(52.9%)22(50.0%) <135或>55 mmol·L-116(47.1%)22(50.0%)基礎(chǔ)肌酐/μmol·L-162.5(39.25,122.25)*75(50,152.75)*-0.6450.519AKI肌酐/μmol·L-1148(106.5,217.5)*172.5(120,266)*-1.3910.164基礎(chǔ)BUN/mmol·L-17.07(3.11,11.1)*7.05(4.19,11)*-0.4030.687AKI時(shí)BUN/mmol·L-113.61(9.19,19.45)*13.3(9.26,16.9)*-0.2920.770基礎(chǔ)Cys/mg·L-11.64(1.35,1.96)*1.83(1.36,2.25)*-1.4710.141AKI-Cys/mg·L-12.43(2.03,3.42)*2.86(2.18,3.26)*-1.0030.316血紅蛋白/g·L-1150.5(129.75,176.25)*118.5(103.5,159.25)*-2.7310.006CRP/mg·L-18(8,12)*16(8,33.5)*-2.3520.019白蛋白/g·L-136.15(30,38.68)*30.4(24.95,37.48)*1.9750.048膽固醇/mmol·L-11.42(1.04,2.21)*1.41(1.02,1.88)*-0.8420.400前白蛋白/g·L-10.08(0.05,0.11)*0.05(0.04,0.09)*-2.4090.016總膽紅素/umol·L-167.94(31.6,132.91)*69.33(27.24,103.59)*-0.6650.506(CRP/白蛋白)0.26(0.22,0.53)*0.61(0.28,1.04)*-3.2450.001(CRP/膽固醇)6.34(4.44,10.68)*11.63(6.06,36.69)*-2.3380.019(CRP/前白蛋白)152.38(86.67,300)*292.61(156.67,666.67)*-2.9640.003

注：表示括號(hào)中數(shù)據(jù)為四分位數(shù)

表3多因素Logistic回歸分析

P值OR值OR的95%CI下限上限APGAR0.0411.3371.0131.765前白蛋白0.0380.0000.0000.404血鉀異常0.0204.6611.27717.018常量0.0440.079

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)重癥感染是引起AKI的主要原發(fā)病。Apgar評(píng)分低、前白蛋白低、血鉀異常是新生兒AKI死亡的高危因素。提示臨床工作中如果遇到重癥感染患兒，尤其是Apgar評(píng)分低、前白蛋白低、血鉀異常者，除積極治療原發(fā)病外，要密切監(jiān)測(cè)和保護(hù)腎功能，早期干預(yù)，對(duì)于改善預(yù)后具有一定的臨床意義。

本研究不足之處：本研究是單中心研究，樣本量有限，其結(jié)果的可信度仍需大規(guī)模、多中心的臨床研究進(jìn)一步論證。本次研究隨訪(fǎng)為近期隨訪(fǎng)，新生兒期間發(fā)生AKI對(duì)患者遠(yuǎn)期腎功能的影響還需要進(jìn)一步的研究。