長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)當(dāng)做好“統(tǒng)一”文章

文／本刊記者 鄒萃

6 月27 日，由中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室（世界社保研究中心）主辦的“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)三周年：實(shí)踐探索與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”研討會(huì)在北京舉行。來(lái)自全國(guó)政協(xié)、國(guó)家發(fā)改委、民政部、銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)，山東青島、四川成都、江蘇蘇州、江西上饒等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人與專家學(xué)者等130 多人到會(huì)。3 年來(lái)，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)取得了哪些經(jīng)驗(yàn)，存在哪些地區(qū)差異，未來(lái)擴(kuò)大試點(diǎn)后制度框架該如何建立，與會(huì)人員對(duì)此展開(kāi)了深入交流與探討。

試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)各有千秋

作為社?！暗诹U(xiǎn)”，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度自2016 年誕生以來(lái)就廣受關(guān)注，成為我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化、保障失能人員基本生活權(quán)益的重要頂層設(shè)計(jì)。全國(guó)政協(xié)人口資源環(huán)境委員會(huì)副主任王培安肯定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)取得的積極進(jìn)展。國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年6月底，長(zhǎng)護(hù)試點(diǎn)覆蓋5700萬(wàn)人，18.45 萬(wàn)人享受待遇，基本建立了多元籌資機(jī)制，資金來(lái)源有國(guó)家、個(gè)人、單位、地方財(cái)政、醫(yī)保等。地方政府積極性很高，除了15 個(gè)試點(diǎn)城市以外，自愿試點(diǎn)的城市已經(jīng)有50 個(gè)，且有擴(kuò)大的趨勢(shì)。

據(jù)青島市醫(yī)保局副局長(zhǎng)劉林瑞介紹，青島在長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)探索方面起步較早，走過(guò)了3 個(gè)階段。第一個(gè)階段是將醫(yī)療護(hù)理送進(jìn)社區(qū)給老人提供服務(wù)，帶有很重的醫(yī)療色彩，這是青島長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的起點(diǎn)。第二個(gè)階段是2012 年整合成長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，即一種慢病管理模式，嘗試將醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)中適度分離出來(lái)。第三個(gè)階段，成為試點(diǎn)城市后，青島探索建立了“全人全責(zé)”服務(wù)模式，堅(jiān)持“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)、防”相結(jié)合，把人的照護(hù)需求作為整體，由同一家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)全面負(fù)責(zé)提供連續(xù)、及時(shí)、整合式的照護(hù)服務(wù)。

青島市職工護(hù)理保險(xiǎn)資金主要通過(guò)醫(yī)?；饎潛堋⑨t(yī)保個(gè)人賬戶代扣、財(cái)政補(bǔ)貼等多元化渠道籌集。其中，醫(yī)?；鹫伎偦I資額的65.9%，財(cái)政按照每人每年30 元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。青島還籌集職工護(hù)理資金和居民護(hù)理資金的1%，建立了延緩失能失智基金，為半失能、輕中度失智人員以及高危人群提供身體功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)，將保障關(guān)口前移。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2012 年至今，青島已支付17 億元長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金，有6 萬(wàn)多老人在護(hù)理狀態(tài)走完人生旅途。2018 年實(shí)行“升級(jí)版”的護(hù)理保險(xiǎn)后，截至今年4 月，青島長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)支付3.18億元，其中醫(yī)療費(fèi)占77%。

南通是2016 年成為長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之后正式發(fā)布實(shí)施文件的。據(jù)南通市醫(yī)保中心副主任潘濤介紹，該市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)，一是全覆蓋。職工、居民不分年齡，與醫(yī)保同步辦理參保手續(xù)，公平享受同等待遇。二是籌資多樣化。每人每年繳費(fèi)100 元，財(cái)政補(bǔ)助每人每年40 元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人每年30 元，另外還有社會(huì)福彩基金注入占47%左右。三是經(jīng)辦專業(yè)化。公開(kāi)招標(biāo)確定服務(wù)機(jī)構(gòu)，明確三方權(quán)利義務(wù)，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、年度考核退出的模式。四是評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)化，目前失能標(biāo)準(zhǔn)采用巴氏量表評(píng)定。五是按照失能等級(jí)和照護(hù)方式不同，設(shè)定以定額結(jié)算為主的支付方式。同時(shí)將最低生活保障家庭的失能人員及時(shí)納入保障范圍，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)增加20%。另外，南通還開(kāi)發(fā)了照護(hù)服務(wù)APP，將各方互聯(lián)互通，目前服務(wù)時(shí)間的安排、服務(wù)時(shí)間的長(zhǎng)短和滿意度的調(diào)查都通過(guò)APP 來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3 年來(lái)，南通長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度體系逐步完善，建立起以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，共申請(qǐng)?jiān)u定9760 人，通過(guò)評(píng)定8878 人，22%的失能人員入住照護(hù)機(jī)構(gòu)，居家失能人員占78%，失能人員享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇前后的醫(yī)療費(fèi)用由1.62 億元降至9970 萬(wàn)元。

正視地區(qū)差異和現(xiàn)實(shí)困境

由于15 個(gè)試點(diǎn)城市分布在我國(guó)不同地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理服務(wù)提供能力均有所不同，因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)展呈現(xiàn)出明顯的地方特色，存在差異性。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)處副處長(zhǎng)劉長(zhǎng)利認(rèn)為，這些差異性包括：一是參保范圍不同，有些地區(qū)包括了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，有些地區(qū)將參保范圍擴(kuò)大為農(nóng)村地區(qū)參保人。二是基金來(lái)源的多樣性，有些地區(qū)包括了部分企業(yè)和個(gè)人繳費(fèi)，有的地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)為零。三是合作方式多樣，在經(jīng)辦服務(wù)中，保險(xiǎn)公司參與程度和合作方式各不相同，有的采取全流程委托方式，有的采取部分流程委托方式，合作過(guò)程中有些則設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。四是護(hù)理狀態(tài)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付方式不同。五是保障范圍和保障程度不同，各地根據(jù)實(shí)際情況確定其保障范圍，以重度失能為基礎(chǔ)，部分地區(qū)擴(kuò)展到了中度失能。另外，護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)建設(shè)滯后，護(hù)理服務(wù)提供不足也是各地試點(diǎn)過(guò)程中遇到的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

潘濤以南通實(shí)踐闡述了目前存在的問(wèn)題，包括：長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)享受人群少，有必要擴(kuò)大享受范圍；照護(hù)服務(wù)內(nèi)容有待進(jìn)一步擴(kuò)展，在服務(wù)方式和服務(wù)頻次等方面與失能人員個(gè)性化需求還有一定差距；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與社區(qū)機(jī)構(gòu)、護(hù)理站需盡快融合；長(zhǎng)護(hù)服務(wù)人員的素質(zhì)、能力有待提升；失能評(píng)估模式需要優(yōu)化升級(jí)。而青島面臨的問(wèn)題：一是城鎮(zhèn)居民的護(hù)理保障停留在醫(yī)療護(hù)理，沒(méi)有解決生活照料的問(wèn)題；二是亟待提高照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍的資源化和服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化。

對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中一項(xiàng)最基礎(chǔ)的工作——失能評(píng)估，北京協(xié)力人口與社會(huì)發(fā)展研究所所長(zhǎng)賈云竹則有話要說(shuō)，失能評(píng)估工作在很大程度上決定著服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但北京、山西、安徽等地的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅有六分之一是真正對(duì)入院的老年人生活護(hù)理狀況的需求作出了評(píng)估。照顧護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)更是五花八門(mén)，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的量表，一些農(nóng)村或者經(jīng)濟(jì)發(fā)展并不發(fā)達(dá)的地區(qū)甚至都是自制量表，根本無(wú)法提供專業(yè)的服務(wù)滿足失能照護(hù)的需求。而上海作為率先推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的地區(qū)，2000 年就提出了居家養(yǎng)老需求評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和老年人照料評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。上海確定的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)42 項(xiàng)服務(wù)包，分基本生活照料服務(wù)和常用的臨床護(hù)理服務(wù)，偏重于基本生活照料滿足，護(hù)理等級(jí)詳盡細(xì)致。

未來(lái)，公共服務(wù)均等化是基本原則，因此，規(guī)范統(tǒng)一的失能和照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)將是整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系的基石。賈云竹提出，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是通用性的標(biāo)準(zhǔn)，不能由某個(gè)部門(mén)來(lái)主導(dǎo)，需要更高層級(jí)的統(tǒng)籌聯(lián)合，由民政、衛(wèi)健、人社相關(guān)責(zé)任部門(mén)共同制訂，這樣才能真正打通長(zhǎng)期照護(hù)從籌資、支付到服務(wù)供給的所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

另外，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有重合，但又不能完全涵蓋殘疾標(biāo)準(zhǔn)，而政策僅針對(duì)符合失能標(biāo)準(zhǔn)的老年人，導(dǎo)致部分具有長(zhǎng)期照護(hù)需求的殘疾老人，比如盲人，智力、精神殘疾人等被排除在長(zhǎng)期照護(hù)之外。中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)殘疾人事業(yè)發(fā)展研究中心研究員馮善偉建議，盡快建立失能標(biāo)準(zhǔn)與殘疾標(biāo)準(zhǔn)的銜接，保障符合條件的殘疾人能享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

如何有所為和有所不為

綜觀各地長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐探索，有共性也有個(gè)性。對(duì)此，浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授戴衛(wèi)東評(píng)價(jià)，失能風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)已成為繼退休后的收入風(fēng)險(xiǎn)、患病時(shí)的健康風(fēng)險(xiǎn)之后又一個(gè)新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，不論各地差異多大，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)都是為了應(yīng)對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的制度，初心不能忘。因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的受益對(duì)象除了失能人員，還應(yīng)該納入失智老年人，失智雖然不意味著失能，但是風(fēng)險(xiǎn)也很大。

戴衛(wèi)東還梳理出必須重視的長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)中的幾個(gè)核心問(wèn)題，包括：當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”一哄而上，但“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”絕不是“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的簡(jiǎn)單“1+1”思維；服務(wù)供給體系沒(méi)有形成，居家照護(hù)少、社區(qū)照護(hù)難、機(jī)構(gòu)照護(hù)貴等問(wèn)題普遍存在；養(yǎng)老護(hù)理員教育與培訓(xùn)體系缺失，雖然目前高等教育與職業(yè)教育設(shè)置了相關(guān)專業(yè)，但是否會(huì)有人報(bào)考尚不明確，市場(chǎng)培訓(xùn)體系的培育與管理如何形成；試點(diǎn)推進(jìn)中行政職能部門(mén)如何協(xié)同相當(dāng)重要，需要樹(shù)立“功成不必在我，功成必定有我”的精神境界和歷史擔(dān)當(dāng)；商保在與社保合作時(shí)需加強(qiáng)行業(yè)自律性，在國(guó)家利好政策下不能砸了自己的牌子。

今年的政府工作報(bào)告首次明確提出“擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。據(jù)中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文介紹，這一利好消息，使更多城市愿意加入到擴(kuò)大試點(diǎn)中來(lái)。以河南省為例，世界社保研究中心還專門(mén)承擔(dān)了鄭州市針對(duì)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的研究，并提出了堅(jiān)持全覆蓋、低標(biāo)準(zhǔn)起步、醫(yī)?；鹬鸩酵顺觥⒅仞B(yǎng)輕醫(yī)的制度框架。

未來(lái)該如何擴(kuò)大試點(diǎn)改革？鄭秉文提出，應(yīng)該在統(tǒng)一上做好文章。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)允許地方有特色，但是如果在制度設(shè)計(jì)方面不統(tǒng)一，長(zhǎng)期路徑依賴會(huì)導(dǎo)致制度碎片化，甚至出現(xiàn)公平性和可持續(xù)性問(wèn)題。建議第二批試點(diǎn)要統(tǒng)一基本制度框架，首先，盡快制定統(tǒng)一的日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）、統(tǒng)一的失能標(biāo)準(zhǔn)，這兩項(xiàng)基礎(chǔ)工作完善了才能確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平，保證財(cái)務(wù)可持續(xù)性。其次，要建立兩個(gè)共識(shí)：長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)是獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，不能依附于醫(yī)保制度；長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)，其提供的服務(wù)保障需要社會(huì)化管理。再次，重視兩個(gè)基本原則，一是籌資標(biāo)準(zhǔn)不高于可支配收入的0.4%；二是堅(jiān)持財(cái)政支持、個(gè)人繳費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)籌資基本原則。最后，關(guān)注兩個(gè)傾斜對(duì)象，一是失獨(dú)家庭，二是無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)贍養(yǎng)人、無(wú)醫(yī)保的“三無(wú)人員”。

對(duì)于擴(kuò)面城市的選擇，戴衛(wèi)東建議，最好能同時(shí)滿足三個(gè)條件：第一，失能風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)產(chǎn)生的城市，不以老齡化作為指標(biāo)，而是以失能率測(cè)算為考量；第二，養(yǎng)老服務(wù)體系比較成熟；第三，優(yōu)先考慮地方財(cái)政有能力支持。