新醫(yī)改視角下腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)問(wèn)題調(diào)查研究

■ 馬 雷 柳俊杰 李 軍 徐麗穎 孫維帥 鄭金坡

十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。隨著全民醫(yī)保體系的完善和醫(yī)療服務(wù)能力的提升，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)量增長(zhǎng)迅速，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不足的問(wèn)題突出，既影響了醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行效率，也加重了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金支付壓力[1]。分級(jí)診療的實(shí)施和醫(yī)聯(lián)體的建立正是順應(yīng)國(guó)家醫(yī)改的要求，分級(jí)診療的主要模式為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)聯(lián)體的開(kāi)展是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的整合為目標(biāo)[2-3]。同時(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào))提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。日間病房作為一種方便、快捷、安全、人性化的新型醫(yī)療服務(wù)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病患者的短期（1～3天）住院觀察治療或手術(shù)為主，既是我國(guó)公立醫(yī)院改革的重要舉措，也對(duì)節(jié)省醫(yī)保資金有較大的推動(dòng)作用。

作為承擔(dān)重大疾病救治的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，如何更好地適應(yīng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的不斷推進(jìn)，是當(dāng)前醫(yī)療改革和醫(yī)保支付探索的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。作者以腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院為研究對(duì)象，以醫(yī)保管理現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，以當(dāng)前醫(yī)改重點(diǎn)推進(jìn)的工作(分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、日間病房)為調(diào)查內(nèi)容。探討當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院如何面對(duì)分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體及日間病房的開(kāi)展與推進(jìn)，共享不同省市、不同醫(yī)院間的經(jīng)驗(yàn)和管理方法，提升腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的管理水平。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

通過(guò)《腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)保管理在醫(yī)改推進(jìn)中的相關(guān)問(wèn)題研究》調(diào)查問(wèn)卷表，本次調(diào)研共收到全國(guó)15個(gè)省市19所三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院填寫(xiě)完整的內(nèi)容。收集的內(nèi)容主要包括2017年分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、日間病房開(kāi)展與醫(yī)保支付政策等。

1.2 研究方法

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷及實(shí)地調(diào)研收集到各醫(yī)院分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、日間病房的實(shí)施現(xiàn)狀與醫(yī)保支付政策，將數(shù)據(jù)錄入Excel 2007 進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研醫(yī)院及所在城市分級(jí)診療開(kāi)展情況

調(diào)研的19所醫(yī)院所在城市均已開(kāi)展實(shí)施分級(jí)診療，而15所醫(yī)院(占78.95%)開(kāi)展了分級(jí)診療工作，4所醫(yī)院(占21.05%)尚未開(kāi)展。15所開(kāi)展分級(jí)診療工作的醫(yī)院中，開(kāi)展形式主要包括：8所醫(yī)院僅下級(jí)向上級(jí)轉(zhuǎn)診；7所醫(yī)院實(shí)行基層首診與雙向轉(zhuǎn)診。

2.2 調(diào)研醫(yī)院及所在城市醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展情況

調(diào)研的19所醫(yī)院所在城市有16個(gè)已經(jīng)開(kāi)展實(shí)施醫(yī)聯(lián)體工作，3個(gè)城市尚未開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作。19所醫(yī)院中14所醫(yī)院已開(kāi)展實(shí)施醫(yī)聯(lián)體工作（占73.68%），醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體形式主要包括：僅下級(jí)向上級(jí)轉(zhuǎn)診2所，僅上級(jí)向下級(jí)轉(zhuǎn)診1所，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互轉(zhuǎn)診8所，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生到上級(jí)進(jìn)修學(xué)習(xí)9所，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生到下級(jí)醫(yī)院出門(mén)診或手術(shù)等6所(表1)。

2.3 腫瘤患者轉(zhuǎn)診形式匯總

調(diào)研醫(yī)院所在城市腫瘤疾病患者的轉(zhuǎn)診方式主要包括：一、二、三級(jí)醫(yī)院懷疑或確診的腫瘤疾病患者直接轉(zhuǎn)診到腫瘤專(zhuān)科10所,由病人自主選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院11所。

2.4 醫(yī)院腫瘤學(xué)科與其他醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療合作方式匯總

調(diào)研的19所醫(yī)院中18所醫(yī)院腫瘤學(xué)科與其他醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療醫(yī)保方面的合作，主要包括：與省內(nèi)其他醫(yī)院合作16所，與省外其他醫(yī)院合作14所，與國(guó)外知名醫(yī)院合作10所。腫瘤學(xué)科與其他醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療合作的方式主要包括：簽訂協(xié)議后醫(yī)院間定期交流學(xué)習(xí)15所，向合作醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人11所，接收合作醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人16所，合作醫(yī)院派專(zhuān)家到您所在的醫(yī)院做疑難手術(shù)13所，派專(zhuān)家到合作醫(yī)院進(jìn)行疑難手術(shù)12所。三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院向下級(jí)轉(zhuǎn)診患者的主要方式：手術(shù)后恢復(fù)期或化療、放療后病情穩(wěn)定康復(fù)期18所,不能接受手術(shù)、化療或放療等有效治療的晚期病人16所,病人自愿轉(zhuǎn)診到能滿(mǎn)足其疾病治療條件的下級(jí)醫(yī)院15所,按照分級(jí)診療或醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診制度向下級(jí)醫(yī)院12所(表2)。

2.5 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院日間病房開(kāi)展情況及管理方法分析

2.5.1 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院日間病房開(kāi)展情況分析。調(diào)研的19所腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院中13所醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展日間病房工作（占68.42%），日間病房的開(kāi)設(shè)多數(shù)為腫瘤患者的術(shù)后化療和放療，且基本涉及全部腫瘤病種或發(fā)病率較高治療例數(shù)較多的病種，僅有4所醫(yī)院的部分良性病種的手術(shù)治療(如甲狀腺、乳腺良性腫物切除)在日間病房開(kāi)展(表3)。

2.5.2 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院日間病房管理模式分析。調(diào)研結(jié)果顯示，在已經(jīng)開(kāi)展日間病房的醫(yī)院中，對(duì)于治療前檢查費(fèi)用的管理方法主要分為3種：在門(mén)診檢查、治療前的檢查費(fèi)用不計(jì)入住院費(fèi)用9所,辦理虛擬入院手續(xù)后檢查、治療前的檢查費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用1所,辦理正常入院手續(xù)后檢查、治療前的檢查費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用7所。對(duì)于納入日間病房治療的患者，因患者為當(dāng)天治療后即離開(kāi)醫(yī)院，不在醫(yī)院住院，多數(shù)醫(yī)院不收取床位費(fèi)且不計(jì)住院天數(shù)，與正常住院患者有明確的區(qū)別或在患者的身份標(biāo)識(shí)上有區(qū)分。在日間病房治療的患者，其病歷書(shū)寫(xiě)格式有些醫(yī)院同住院病歷一樣6所，部分醫(yī)院同門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)格式一致6所，5所醫(yī)院自定納入日間病房患者的表格病歷(表3)。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體形式匯總

表2 腫瘤患者轉(zhuǎn)診形式匯總

表3 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院日間病房開(kāi)展情況及管理方法調(diào)研匯總

2.5.3 日間病房主要醫(yī)保支付管理方法匯總。納入日間治療的患者其醫(yī)保如何支付在各地區(qū)不盡相同，且全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)與方式。調(diào)研結(jié)果顯示，在支付方式上主要包括2種類(lèi)型：同住院患者的報(bào)銷(xiāo)比例及起付線一致；納入門(mén)診特殊病管理，享受與門(mén)診特殊病患者同等支付待遇。

3 討論

3.1 各級(jí)管理部門(mén)層面

3.1.1 深化醫(yī)保制度改革，強(qiáng)化其對(duì)分級(jí)診療的調(diào)控推動(dòng)作用。完善差異化醫(yī)保補(bǔ)償政策，建立醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿與導(dǎo)向性作用，通過(guò)政策引導(dǎo)患者分級(jí)就診，如起步線、報(bào)銷(xiāo)比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜等。探索促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整合的支付方式，開(kāi)展面向醫(yī)聯(lián)體的“總額預(yù)算+單病種”支付方式，激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部服務(wù)提供的連續(xù)性[4]。

3.1.2 目前各省市及同一統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診政策差異較大。建議建立全國(guó)統(tǒng)一的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，在此基礎(chǔ)上完善和規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、不同級(jí)別醫(yī)院的收治范圍等[5]。

3.1.3 為了更好地開(kāi)展日間病房工作，針對(duì)日間病房的管理模式，如床位費(fèi)、天數(shù)、費(fèi)用的計(jì)算方法等建立全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理模式。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保政策支持，建議將日間病房納入醫(yī)保范疇并建立全國(guó)統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于需要在日間病房連續(xù)多日進(jìn)行住院治療的醫(yī)保患者，不設(shè)置醫(yī)保起步線或只設(shè)置一次起付線，避免因連續(xù)多日辦理住院反復(fù)交付起付線費(fèi)用[6-7]。

3.1.4 各級(jí)管理部門(mén)做好患者對(duì)醫(yī)改政策認(rèn)識(shí)的宣傳引導(dǎo)。如通過(guò)宣傳讓晚期腫瘤患者意識(shí)到首診在基層機(jī)構(gòu)也可以享受到三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，到基層醫(yī)院、放化療在日間病房等個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用更低[8-9]。

3.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

3.2.1 在國(guó)家和省市分級(jí)診療政策的支持下，三級(jí)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)明確自身的定位：增加疑難、重癥患者的收治，做好各腫瘤病種的精準(zhǔn)、精細(xì)醫(yī)療，推動(dòng)先進(jìn)腫瘤診療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，主動(dòng)將晚期或良性患者轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2.2 在新醫(yī)改不斷推進(jìn)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)探索醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟等合作模式，加強(qiáng)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院間縱向或橫向聯(lián)合，方便疑難、重癥患者的雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

3.2.3 適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，逐步探索日間放化療醫(yī)保支付方式。腫瘤患者的日間病房診療模式是一種方便快捷、以患者為中心的治療模式，提高了患者及家屬的生活質(zhì)量，大大縮短了醫(yī)院的平均住院日，降低了患者的次均住院費(fèi)用，提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率，從而加快了病房周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)療資源使用效率，有助于醫(yī)院資源配置的合理化，是對(duì)傳統(tǒng)門(mén)急診、住院模式的完善補(bǔ)充，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者，應(yīng)不斷規(guī)范診療合理控制費(fèi)用的增長(zhǎng)，依托臨床路徑，進(jìn)一步規(guī)范診療，開(kāi)展腫瘤按病種費(fèi)用管理，做好各病種的輕重分級(jí)、治療方法、手術(shù)難易程度等費(fèi)用差異的分析與監(jiān)測(cè)[11]。

3.2.4 依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，推動(dòng)智慧醫(yī)院建設(shè)，加強(qiáng)信息化建設(shè)與共享。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確完整地填寫(xiě)病歷首頁(yè)(診斷、編碼、費(fèi)用信息等)，需信息系統(tǒng)的完善和支持，各醫(yī)院應(yīng)推動(dòng)智慧醫(yī)院建設(shè)，加強(qiáng)信息化建設(shè)與共享。