醫(yī)療保險付費方式的適應(yīng)性改革

■ 趙 云

醫(yī)療保險付費方式改革的主要目標(biāo)是讓廣大群眾“病有所醫(yī)”。2017年1月9日《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》在“主要目標(biāo)”中提出“經(jīng)過持續(xù)努力，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求”?？梢?，病有所醫(yī)始終是我國新醫(yī)改的主要目標(biāo)[1-2]。

要讓廣大群眾“病有所醫(yī)”，醫(yī)療機構(gòu)須提供“質(zhì)優(yōu)價宜”的醫(yī)療服務(wù)；而要讓醫(yī)療機構(gòu)提供“質(zhì)優(yōu)價宜”的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)須承擔(dān)“控費保質(zhì)”的雙重職能。醫(yī)療保險承擔(dān)“控費保質(zhì)”的雙重職能主要有兩條途徑：一是優(yōu)化后付費方式，即在后付費方式中嵌入控費的制度安排；二是轉(zhuǎn)變后付費方式，即把后付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費方式。應(yīng)該選擇哪條路徑要依據(jù)改革思路而定。醫(yī)療保險付費方式改革有兩條思路：一是適應(yīng)性改革，即采取適應(yīng)現(xiàn)存體制機制的付費方式。這種改革思路的核心是“削足適履”：依據(jù)后方的經(jīng)辦機制和前方的醫(yī)療體制確定付費方式。二是突破式改革，即采取突破現(xiàn)存體制機制的付費方式。這種改革路徑的核心是“擴履適足”：先對醫(yī)療機構(gòu)采取預(yù)付費方式，然后以預(yù)付費方式為支點撬動醫(yī)保經(jīng)辦機制改革和醫(yī)療服務(wù)體制改革，最終形成與預(yù)付費方式適配的醫(yī)保經(jīng)辦機制和醫(yī)療服務(wù)體制。關(guān)于醫(yī)療保險付費方式突破性改革，作者已經(jīng)專著分析[3]。本文只探討醫(yī)療保險付費方式適應(yīng)性改革。

1 依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機制推動醫(yī)保付費方式改革

從醫(yī)保經(jīng)辦機制角度看，如果醫(yī)療保險仍然采取行政化和壟斷性經(jīng)辦機制，那么醫(yī)療保險付費方式改革應(yīng)該采取優(yōu)化后付費方式的途徑；如果醫(yī)療保險經(jīng)辦機制已經(jīng)開始“去行政化”和“去壟斷化”改革，那么醫(yī)療保險付費方式改革應(yīng)該采取轉(zhuǎn)變后付費方式的途徑（表1、表2）。

目前，我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機制仍然是行政化和壟斷性的經(jīng)辦機制，所以醫(yī)療保險應(yīng)該采取優(yōu)化后付費方式的改革路徑。那么，醫(yī)療保險后付費方式為什么適配公立行政化經(jīng)辦機制？

一是因為醫(yī)療保險后付費方式只需承擔(dān)醫(yī)療費用的分擔(dān)功能，而不需要承擔(dān)醫(yī)療費用的控制功能。醫(yī)療費用的分擔(dān)功能，只涉及核賠（賠不賠）和理賠（賠多少）兩個環(huán)節(jié)，技術(shù)含量和業(yè)務(wù)難度較低，所以不需要高水平的經(jīng)辦團隊和強激勵的經(jīng)辦機制。相反，醫(yī)療費用的控制則是一項復(fù)雜和艱難的醫(yī)保業(yè)務(wù)，其復(fù)雜性體現(xiàn)在該工作不僅需要核保和理賠等一般業(yè)務(wù)人員，更需要精算和談判等高級技術(shù)人才；其艱巨性體現(xiàn)在該工作不僅需要處理好醫(yī)保與患者的業(yè)務(wù)關(guān)系，更需要處理好醫(yī)保與醫(yī)院的利益關(guān)系。由于需要高層次的人才承擔(dān)高難度的工作，所以醫(yī)保預(yù)付費方式需要強激勵的經(jīng)辦機制，包括以“剩余索取權(quán)”為核心的內(nèi)在激勵機制和以“競爭機制”為核心的外在激勵機制。

二是因為在醫(yī)療保險的后付費方式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要采取“事后報銷”的途徑承擔(dān)醫(yī)療費用的分擔(dān)功能，主要涉及醫(yī)保與患者關(guān)系。由于醫(yī)保與患者的利益較為一致，而且存在強弱博弈關(guān)系，所以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)既不需要高水平的經(jīng)辦團隊，又不需要強激勵的經(jīng)辦機制。相反，在醫(yī)療保險的預(yù)付費方式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要采取“即時結(jié)算”的途徑承擔(dān)醫(yī)療費用的分擔(dān)功能，主要處理醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系。由于醫(yī)保與醫(yī)院的利益不完全一致，而且存在嚴(yán)重的信息不對稱，所以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不僅需要高水平的經(jīng)辦團隊，而且需要強激勵的經(jīng)辦機制。

三是在醫(yī)療保險后付費方式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受政府委托為患者報銷醫(yī)療費用的中間人。為了督促醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真履行為群眾報銷醫(yī)療費用的職能，政府所能采取的主要辦法是強化行政管制（監(jiān)管）或優(yōu)化行政管制（激勵）。相反，在醫(yī)療保險預(yù)付費方式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)廣大參保人的經(jīng)紀(jì)人，承擔(dān)著為廣大參保人購買醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。激勵醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真履行購買醫(yī)療服務(wù)的職能，有效辦法是在參保人與保險人之間建立激勵相容機制。要構(gòu)建激勵相容機制，必須把行政化經(jīng)辦機制轉(zhuǎn)變?yōu)榉ㄈ嘶?jīng)辦機制，將壟斷性經(jīng)辦機制轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幮越?jīng)辦機制。

目前，我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機制仍然是公立行政化經(jīng)辦機制，本應(yīng)優(yōu)化后付費方式以控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量，但是各地政府紛紛要求其實施預(yù)付費方式以控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量。由于缺乏內(nèi)在的激勵機制和外在的競爭機制，公立行政化經(jīng)辦機構(gòu)既缺乏動力控制醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，又缺乏動力監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。典型案例是各地醫(yī)保機構(gòu)喜歡采用技術(shù)含量較低和存在后遺癥的“總額控制”的方式控制醫(yī)療費用和保障醫(yī)療質(zhì)量?？傊t(yī)療保險后付費方式適配公立行政化經(jīng)辦機制。

既然醫(yī)療保險后付費方式適配公立行政化經(jīng)辦機制，那么為什么還要對醫(yī)療保險后付費方式進行優(yōu)化呢？這是因為，醫(yī)療保險后付費方式實際上是一種“被動報銷”制度。在被動報銷下，醫(yī)療保險基金好比人見人愛的“唐僧肉”，不僅廣大患者想“掏”，即需方小病大看的道德風(fēng)險；而且醫(yī)療機構(gòu)想“占”，即供方過度醫(yī)療的道德風(fēng)險。另外，由于醫(yī)療保險基金不是經(jīng)辦機構(gòu)的“自家錢”，而是政府交辦的“公家錢”，所以醫(yī)療保險經(jīng)辦機制缺乏誓死“護錢”的動機和行為。這樣，醫(yī)療保險基金必然大量浪費。因此，政府必然兩手抓，一方面強化對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理，主要是提升醫(yī)保機構(gòu)遏制供求雙方道德風(fēng)險的動力；另一方面優(yōu)化醫(yī)療保險后付費方式，例如在醫(yī)療保險后付費方式中嵌入“核賠制+免賠率+首診制”的制度安排，以控制醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險；同時在醫(yī)療保險后付費方式中嵌入“限范圍+控項目+控行為”的制度安排，以控制醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險。

表1 醫(yī)保后付費方式與經(jīng)辦機制的組合模式

表2 醫(yī)保預(yù)付費方式與經(jīng)辦機制的組合模式

2 依據(jù)醫(yī)療服務(wù)體制推動醫(yī)保付費方式改革

從醫(yī)療服務(wù)體制角度看，如果醫(yī)療機構(gòu)仍然運行行政化和壟斷性體制，那么醫(yī)保付費方式改革適宜采取優(yōu)化后付費方式的途徑；如果醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始“去行政化”和“去壟斷化”改革，那么醫(yī)保付費方式改革適宜采取轉(zhuǎn)變后付費方式的途徑。目前，我國醫(yī)療服務(wù)體制仍然是行政化和壟斷性體制，所以醫(yī)保付費方式應(yīng)該采取優(yōu)化后付費方式的改革路徑。那么，醫(yī)療保險后付費方式為什么適配醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制？醫(yī)療保險付費方式好比一雙“腳”，醫(yī)療服務(wù)體制好比一雙“鞋”。醫(yī)療保險后付費方式這雙“腳”適合醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制這雙“鞋”。一是因為功能協(xié)同，即醫(yī)療保險后付費方式可以從“終端”分擔(dān)醫(yī)療費用，而醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制可以從“始端”上控制醫(yī)療費用，兩者可以合力減輕廣大患者的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。二是因為功能互補，即醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制在維護醫(yī)療公平方面具有優(yōu)勢，但是在提升醫(yī)療效率方面存在缺陷，而醫(yī)療保險后付費方式具有提升醫(yī)療效率的優(yōu)勢，所以兩者結(jié)合可以實現(xiàn)醫(yī)療效率與醫(yī)療公平的均衡[4]。可見，醫(yī)療保險后付費方式與醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制是一對適配的制度組合。

長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制不是完全意義上的行政化醫(yī)療體制。如政府對公立醫(yī)院的投入和監(jiān)管均存在問題，結(jié)果讓公立醫(yī)療機構(gòu)形成“收費養(yǎng)醫(yī)”的補償機制和“創(chuàng)收分成”的分配機制。這種醫(yī)療服務(wù)公立行政化體制有兩個缺點：一是醫(yī)療機構(gòu)出于趨利動機為患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)從而推動醫(yī)療費用上漲，所以必須在醫(yī)療后付費方式中嵌入可以控制醫(yī)療費用的制度安排；二是醫(yī)療機構(gòu)因為壟斷地位為患者提供不合理的醫(yī)療服務(wù)從而誘發(fā)醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險，所以必須在醫(yī)療后付費方式中嵌入可以防范醫(yī)療風(fēng)險的制度安排。

優(yōu)化醫(yī)療保險后付費方式有兩種思路。一是分析后付費方式的優(yōu)勢和缺陷，然后在后付費方式中嵌入可以彌補其缺陷的制度安排。醫(yī)療保險后付費方式的優(yōu)勢是分擔(dān)醫(yī)療費用和提升醫(yī)療效率，缺陷是推高醫(yī)療費用和異化醫(yī)療本質(zhì)，所以要在后付費方式中嵌入可以控制醫(yī)療費用上漲和防范醫(yī)療本質(zhì)異化的制度安排[5]。如總額控制是限制醫(yī)療費用上漲的有效制度，績效付費是防范醫(yī)療本質(zhì)異化的有效制度。二是分析醫(yī)療體制的優(yōu)勢和缺陷，然后在后付費方式中嵌入可以彌補其缺陷的制度安排。目前，我國醫(yī)療體制不是完全意義上的“行政管制+公立壟斷”體制，而是“行政管制+市場機制+公立壟斷”體制，其中市場機制是我國醫(yī)療體制的核心，行政管制和公立壟斷是我國醫(yī)療體制的兩翼。由于市場機制是核心，政府對醫(yī)療機構(gòu)的管制不可能是絕對管制（例如收支兩條線），而只能是相對管制（例如藥品加成管制）。這種行政管制不僅不能矯正醫(yī)療服務(wù)的市場失靈，反而會加重醫(yī)療服務(wù)的市場失靈。例如，藥品加成政策不僅不能控制藥價，反而會推高藥價并形成公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)體制。因此，必須在醫(yī)療保險后付費方式中嵌入可以彌補行政管制缺陷的制度安排，以矯正醫(yī)療服務(wù)市場失靈。總額控制恰是這種制度。另外，由于公立壟斷，即缺乏外在的競爭機制，醫(yī)療服務(wù)市場機制不是真正意義上的市場機制，因而不能讓醫(yī)療機構(gòu)“主觀為自己”的動機轉(zhuǎn)化為“客觀為他人”的行為。因此，要在醫(yī)療保險后付費方式中嵌入可以將醫(yī)療機構(gòu)“利己之心”轉(zhuǎn)化為“利人之行”的制度安排?？冃Ц顿M正是這種制度。

3 醫(yī)保付費方式適應(yīng)性改革是一種過渡性改革

綜上分析，醫(yī)保付費方式的改革路徑必須和醫(yī)保經(jīng)辦機制和醫(yī)療服務(wù)體制相適配，否則醫(yī)保付費方式改革會遭自醫(yī)保和醫(yī)療的雙重體制障礙。從總體上看，由于不需要改變醫(yī)保經(jīng)辦機制，也不需要改變醫(yī)療服務(wù)體制，不涉及權(quán)力和利益格局的重新調(diào)整，所以醫(yī)保付費方式的適應(yīng)性改革模式具有“交易成本”較低的優(yōu)勢。但是必須看到，醫(yī)保付費方式的適應(yīng)性改革模式也有加固醫(yī)保行政化和壟斷性經(jīng)辦機制的劣勢，還有強化醫(yī)療服務(wù)行政化和壟斷性體制的缺陷。所以醫(yī)保付費方式的適應(yīng)性改革模式是一把“雙刃劍”，能發(fā)揮控費保質(zhì)的功能，但不能發(fā)揮體制改革的功能。因此，醫(yī)保付費方式的適應(yīng)性改革終究是一種過渡性改革，最終要向突破性改革轉(zhuǎn)型。