分級診療與需求引導(dǎo)

應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

今年全國兩會期間，國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉在接受采訪時提出，“某種意義上說，分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”，明確分級診療的核心在于“合理布局醫(yī)療資源、合理分流病人”。該觀點聚焦于供給層面的資源重新配置，契合供給側(cè)改革的要求。其最終的實現(xiàn)形式，表現(xiàn)為需方能根據(jù)病種、急慢疾病、區(qū)域等，選擇不一樣的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。上述改革能否真正滿足需方的需求，引導(dǎo)需方按照政府預(yù)期分流就醫(yī)，將有待驗證。

分級診療能否實現(xiàn)的關(guān)鍵，在于需方的就醫(yī)選擇是否契合政府預(yù)期，故完全可以通過醫(yī)療服務(wù)需求理論模型，分析和預(yù)測需方的選擇。需求理論旨在描述特定產(chǎn)品需求量與價格、收入等影響因素之間的關(guān)系。分級診療最大的挑戰(zhàn)在于患者不愿意到基層就醫(yī)，故可以重點分析需方對于基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的需求，觀察其會在何種情況下發(fā)生改變。

需求理論告訴我們，基層醫(yī)療服務(wù)的選擇，取決于價格、收入、替代品價格、服務(wù)質(zhì)量、偏好等。其中，收入一般是不可改變的因素，偏好則與個人健康水平、年齡、性別、受教育程度、種族、信仰等有關(guān)系，在短期內(nèi)也不會改變。因此，要改變個人的就醫(yī)選擇，理論上只能通過調(diào)整價格、服務(wù)質(zhì)量、替代品價格等因素來進行。下面將對這三種因素分別分析。

基層醫(yī)療服務(wù)的價格，是指獲得該服務(wù)個人所需要付出的成本，取決于：(1）醫(yī)療服務(wù)收費，包括診療費、掛號費等。(2）醫(yī)療保險補償。報銷比例越高，個人自付價格越低。（3）在服務(wù)過程中消耗的其他成本，主要是時間。時間越長，成本越高，價格也越高。目前很多改革會提高診療費和掛號費，但對基層醫(yī)療機構(gòu)的個人自付部分影響很小，因此對提升社區(qū)診療的需求影響不大。但從另一角度說，如果社區(qū)門診服務(wù)量增長較快，則可能會增加社區(qū)就診等候時間，增加社區(qū)就醫(yī)成本，甚至可能會減少社區(qū)就醫(yī)需求。

服務(wù)質(zhì)量是特定產(chǎn)品的品質(zhì)及能給需方帶來的效用。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要取決于服務(wù)提供者水平。與二、三級醫(yī)院相比，基層衛(wèi)生服務(wù)中心從業(yè)人員的收入、社會地位相對不高，故更好的醫(yī)生均會外流，這決定了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量相對較差。由此，短期內(nèi)大幅度提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的難度會很大；長期則可以考慮通過完善全科醫(yī)學(xué)教育，建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到基層工作的激勵機制來提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從這個角度看，近些年的改革在提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、吸引人們到基層就醫(yī)方面，少有作為。

替代品價格是指與基層醫(yī)療服務(wù)功能類似，主要是指二、三級醫(yī)院服務(wù)，依然取決于診療費與掛號費、醫(yī)保報銷比例等。目前改革對于二、三級醫(yī)院診療掛號自付部分影響極小，與基層醫(yī)療服務(wù)自付部分差異一般也低于15 元。同時，三級醫(yī)院通過引入信息化手段優(yōu)化了內(nèi)部管理，客觀上減少了就醫(yī)時間，故反而可能減少三級醫(yī)院的就醫(yī)總成本。結(jié)果是替代品需求上升，基層服務(wù)需求下降。

上述理論分析顯示，當(dāng)前的改革未必能改變需方對于基層醫(yī)療服務(wù)的需求，因此即使是常見病，人們選擇到三級醫(yī)院診療的可能性也較高?？紤]到醫(yī)療服務(wù)的低價格彈性屬性，目前基層服務(wù)與三級服務(wù)的支付價格差異遠(yuǎn)不足以改變需求趨勢。

實現(xiàn)分級診療目標(biāo)，供方資源重新配置固然重要，但其關(guān)鍵還是在于如何改變需方選擇。理論分析與國際經(jīng)驗提示了潛在選擇：（1）從政府管制角度，構(gòu)建嚴(yán)苛的一、二、三級醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入與轉(zhuǎn)診制度，明確首診機構(gòu)必須是基層，而后通過轉(zhuǎn)診等形式才能接受二、三級醫(yī)院的服務(wù)。（2）拉大基層醫(yī)療服務(wù)與替代品的個人自付價格，這需要考慮兩個維度，診療費價格和醫(yī)保報銷比例。個人自付價格差異對需求的影響可以結(jié)合價格彈性、地方平均經(jīng)濟水平等因素來考慮。醫(yī)療保障局集中了定價、補償、服務(wù)購買等職能，對個人需求的影響至關(guān)重要。