女性復(fù)雜性下尿路感染患者影像尿動力學(xué)檢查的臨床意義

陳峰 俞麗婷 徐哲豐 徐勝利 徐慶康 翁志梁

女性復(fù)雜性下尿路感染患者往往碾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，反復(fù)接受抗生素治療，但仍無法徹底治愈。長時間的病痛折磨，導(dǎo)致許多患者出現(xiàn)抑郁癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。因此，明確女性復(fù)雜性下尿路感染的具體原因，并根據(jù)病因予針對性的治療十分重要。影像尿動力學(xué)（VUD）檢查是目前國際上用于檢查復(fù)雜性膀胱尿道功能障礙、下尿路梗阻的主要技術(shù)手段。本研究回顧性分析103例女性復(fù)雜性下尿路感染患者VUD檢查結(jié)果，以探討VUD檢查的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年12月至2017年12月在武警浙江總隊醫(yī)院行VUD檢查的103例女性復(fù)雜性下尿路感染患者，臨床表現(xiàn)有尿頻、尿急、夜尿增多、排尿不暢、尿線變細(xì)、下腹墜脹感等。年齡46（42，56）歲；患病時間2.5（1.5，4.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩次尿培養(yǎng)陽性；（2）使用抗生素治療1年以上；（3）查體有盆腔臟器脫垂或尿道異常體征。排除上尿路梗阻、泌尿系畸形或功能異常、長期尿道插管及器械檢查、全身性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及妊娠期女性。

1.2 檢查方法 所有患者未留置導(dǎo)尿管。先行自由尿流率檢測，要求排尿量＞150ml，使用便攜超聲儀（BLADDERSCAN BVI 6100，美國VERATHON公司）測定殘余尿量。使用影像尿動力儀（soral型，荷蘭MMS公司）、影像檢查床（Access Uroskop，德國西門子公司）進(jìn)行VUD檢查（包括自由尿流率測定、膀胱充盈期、排尿期功能測定、同步影像顯示等）?；颊咂脚P位，消毒后經(jīng)尿道插入雙腔測壓管（7F，張家港市華美醫(yī)療器械有限公司），經(jīng)肛門置入腹壓測壓管（10F，張家港市華美醫(yī)療器械有限公司）。遵循國際尿控協(xié)會（ICS）尿動力學(xué)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制，按照ICS規(guī)定的大氣壓下恥骨聯(lián)合平面壓力調(diào)零標(biāo)準(zhǔn)[2]對體外傳感器進(jìn)行調(diào)零；再將灌注和測壓管道系統(tǒng)的遠(yuǎn)端與測壓導(dǎo)管進(jìn)行連接，囑患者咳嗽以檢查壓力傳導(dǎo)的準(zhǔn)確性。為減少環(huán)境和導(dǎo)管不適應(yīng)導(dǎo)致的贗像，分兩次測定。第1次膀胱灌注0.9%氯化鈉溶液，記錄膀胱初始感覺、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量，觀察有無逼尿肌不穩(wěn)定；達(dá)到患者排尿狀態(tài)時，取45°斜坐位或立位排尿，同步測定膀胱壓、腹壓、逼尿肌壓和尿流率。抽盡膀胱殘余尿量，第2次膀胱灌注20%～30%的泛影葡胺0.9%氯化鈉溶液，以20～50ml/min速度灌注，再次記錄膀胱初始感覺、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量，觀察有無逼尿肌不穩(wěn)定；達(dá)到患者排尿狀態(tài)時，即刻拔除尿道和直腸導(dǎo)管，留肌電貼，取45°左前斜位站立排尿。在同步儲尿期、排尿期、靜息期和應(yīng)力期拍攝膀胱尿道實時影像，觀察膀胱和尿道實時形態(tài)及位置變化、有無輸尿管反流等。

1.3 相關(guān)定義 結(jié)合患者病史、體格檢查、VUD檢查結(jié)果對患者進(jìn)行綜合診斷。（1）膀胱出口梗阻（BOO）的尿動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：最大尿流率（Qmax）＜12～15ml/s，達(dá)到Qmax時逼尿肌壓力（PdetQmax）＞20～50cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[2]。（2）膀胱脫垂的尿動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在膀胱充盈期，分別在靜息期、應(yīng)力期測量膀胱頸下緣與恥骨聯(lián)合的位置，如果兩者距離＞2cm，結(jié)合患者體格檢查可以確診；（3）尿道憩室的尿動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排尿期，隨著尿道被對比劑充盈，于尿道外側(cè)可見小囊狀對比劑充盈，其基底部與尿道相連。尿液排凈后，囊狀腔隙內(nèi)仍可見對比劑。（4）逼尿肌過度活動、逼尿肌無反射、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱初始感覺、順應(yīng)性等定義參考ICS關(guān)于下尿路功能與功能障礙分類名詞標(biāo)準(zhǔn)化報告[3]。

2 結(jié)果

根據(jù)VUD檢查結(jié)果，103例女性復(fù)雜性下尿路感染病因主要有 3類：（1）BOO 78例（75.7%）；（2）膀胱脫垂15例（14.6%）；（3）尿道憩室10例（9.7%）。

78例BOO患者中，梗阻位于膀胱頸25例（32.1%），其中合并逼尿肌過度活動11例，單側(cè)輸尿管輕度反流8例（右側(cè)2例，左側(cè)6例）。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好，肌電圖檢查示無明顯逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，同步影像顯示膀胱頸未開放或開放不全，見圖1。梗阻位于遠(yuǎn)端尿道49例（62.8%），其中合并逼尿肌過度活動28例，左側(cè)輸尿管反流3例。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好，肌電圖檢查示無明顯逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，同步影像顯示膀胱頸及后尿道擴(kuò)張，尿道遠(yuǎn)端有明顯狹窄，見圖2。梗阻位于括約肌4例（5.1%），無輸尿管反流。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好3例，逼尿肌無反射（排尿期無逼尿肌自主收縮，呈腹壓排尿）1例，肌電圖檢查示外括約肌活動增強(qiáng)，同步影像顯示膀胱頸及后尿道擴(kuò)張至尿道外括約肌處，見圖3。

圖1 膀胱頸開放不全

圖2 尿道遠(yuǎn)端狹窄

圖3 逼尿肌無反射

15例膀胱脫垂均在前后位、靜息期和誘發(fā)動作時進(jìn)行診斷。VUD檢查示排尿期逼尿肌收縮良好，同步影像顯示壓力性膀胱后壁降至恥骨聯(lián)合下緣、最低點位置超過坐骨結(jié)節(jié)水平，尿道與膀胱后角消失，包括中央型11例、外側(cè)型4例，見圖4-5。

圖4 膀胱脫垂中央型

圖5 膀胱脫垂外側(cè)型

10例尿道憩室VUD同步影像顯示尿道周圍存在與尿道相通的囊性腔隙，伴憩室結(jié)石1例，可見充盈缺損，遠(yuǎn)端尿道狹窄，見圖6。

圖6 尿道憩室

3 討論

VUD檢查結(jié)合了普通尿動力功能學(xué)數(shù)據(jù)與同步影像數(shù)據(jù)，可同時了解膀胱和尿道的解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)。例如BOO患者行普通尿動力檢查，通過Blaivas-Groutz列線圖分析進(jìn)行判斷，即Qmax與PdetQmax在列線圖中對應(yīng)點所落地位置可診斷有無梗阻、梗阻程度等[4]。相關(guān)研究表明，只要VUD檢查發(fā)現(xiàn)排尿期逼尿肌壓力持續(xù)升高，加上同步影像顯示膀胱出口存在梗阻，就可以考慮BOO的診斷[5-6]。由于尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Hoffman等[7]提出女性BOO應(yīng)行VUD檢查以幫助診斷與定位。VUD檢查時，同步觀察儲尿期及排尿期膀胱、尿道、盆底的位置及形態(tài)，用于BOO定位；尤其對BOO、膀胱脫垂的評估有幫助，并可進(jìn)一步證實有無尿道憩室、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。VUD檢查可為復(fù)雜性下尿路排尿功能障礙疾病的診斷、鑒別診斷、治療與隨訪提供依據(jù)[8]。本研究VUD采用兩次膀胱灌注檢查，重復(fù)性記錄以驗證檢查的真實性，糾正患者因環(huán)境因素、留置測壓管不適而出現(xiàn)的贗像。第2次膀胱灌注對比劑達(dá)到排尿狀態(tài)時，拔除尿道及直腸內(nèi)測壓管，保留肛旁肌電貼，去除導(dǎo)管刺激、患者心理因素的影響，使排尿更接近自然狀態(tài)，記錄括約肌真實活動情況。這種方法不能通過壓力-流率的關(guān)系反映是否存在梗阻，但能通過排尿期時尿道尿流形態(tài)影像學(xué)判斷是否存在BOO及梗阻部位[6]。該方法排除了4例因?qū)Ч艽碳せ蚧颊咝睦硪蛩氐扔绊懚霈F(xiàn)的逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)贗像，也解決了6例帶管患者無法排尿、尿道不能顯示導(dǎo)致檢查結(jié)果不全而影響診斷、鑒別診斷的問題。

女性復(fù)雜性下尿路感染的主要原因是BOO，包括功能性和器質(zhì)性。女性尿道的解剖學(xué)及生理學(xué)特點包括尿道短、直、寬，膀胱出口固有阻力低；當(dāng)女性患者出現(xiàn)BOO時，由于腹壓代償性增加以及盆底肌松弛，仍可以排出尿液[9]。極少患者出現(xiàn)排尿困難癥狀，最早表現(xiàn)為反復(fù)尿路感染；對于此類患者，應(yīng)予VUD檢查以查明病因，設(shè)計合適的外科治療方案。對于輕度膀胱頸梗阻患者，可予口服α-受體阻滯劑治療，若無效或患者無法耐受長期服藥，選擇經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)治療[10]。遠(yuǎn)端尿道狹窄較膀胱頸梗阻更為多見，常見于中老年女性，發(fā)病原因多是雌激素缺乏導(dǎo)致尿道黏膜萎縮粘連，以尿道遠(yuǎn)端明顯；也可見于年輕女性，一般因尿道外傷（性生活損傷）或?qū)蚝蟮哪虻姥仔哉尺B所致（追問病史多數(shù)有導(dǎo)尿史），個別患者原因不明。對于輕度尿道狹窄患者，予尿道擴(kuò)張，一般擴(kuò)至30～40F，持續(xù)一段時間多可治愈。對于中重度性尿道狹窄患者，建議尿道擴(kuò)張整形術(shù)。本研究1例逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者存在逼尿肌無反射，考慮是繼發(fā)性尿道括約肌不松弛抑制了排尿反射；可予骨骼肌松弛劑（安定或巴氯芬）生物反饋或自家導(dǎo)尿治療；若保守治療效果欠佳，可選擇骶神經(jīng)電刺激（膀胱起搏器）治療。逼尿肌過度活動患者的VUD表現(xiàn)為膀胱儲尿期逼尿肌不自主收縮波，伴或不伴有尿道內(nèi)尿液漏出，同步影像顯示伴隨逼尿肌不自主收縮出現(xiàn)膀胱頸開放，尿道內(nèi)對比劑充盈，尿道外口滴尿。輸尿管反流患者均為單側(cè)，且在排尿期出現(xiàn)，輸尿管反流最高至骶髂關(guān)節(jié)，無腎積水。多數(shù)較低級別的膀胱脫垂（Ⅰ～Ⅱ級）是無癥狀的。若合并尿失禁會導(dǎo)致壓力性尿失禁癥狀逐漸減輕，繼而出現(xiàn)排尿困難，因此需予盆底修補(bǔ)以復(fù)位膀胱，加同期尿失禁手術(shù)治療[11]。尿道憩室是由尿道黏膜覆蓋的一個囊腔，位于尿道和尿道筋膜之間；在臨床上沒有特異性表現(xiàn)，診斷困難[12]。本組10例尿道憩室患者主訴為反復(fù)尿路感染、尿漏，無法完全排盡尿液，其中1例伴有憩室結(jié)石，1例誤診為尿失禁而行經(jīng)恥骨后路陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)。由于多數(shù)尿道憩室患者存在排尿功能紊亂；因此，需對其膀胱功能進(jìn)行評估。而VUD檢查是獲得信息最全面的方法，不僅能提高尿道憩室的診斷率，還能明確憩室位置及數(shù)量，為手術(shù)治療提供有用的信息。但是，VUD檢查在臨床實際操作過程中存在一些問題：（1）設(shè)備精密、昂貴；（2）檢查過程繁瑣；（3）檢查人員配備困難、學(xué)習(xí)曲線長；（4）對患者配合度的要求較高，需予必要的檢查前輔導(dǎo)，并在檢查過程中隨時指導(dǎo)；（5）對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，需結(jié)合患者具體病情及查體情況。

總之，女性復(fù)雜性下尿路感染病因多樣，診斷困難，將VUD檢查用于此類疾病的診療全過程中，能從功能和形態(tài)學(xué)兩方面明確病因及病變部位，從而為病因診斷與治療方案制定提供依據(jù)。