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    新型功能敷料組合在皮膚移植供皮區(qū)的應(yīng)用

    2019-01-21 08:19:36鐘俊波王仁俊范昔庚
    關(guān)鍵詞:供皮區(qū)凡士林酸鹽

    鐘俊波,王仁俊,范昔庚

    (自貢市第四人民醫(yī)院燒傷整形美容外科,四川 自貢 643000)

    皮膚移植手術(shù)是臨床上常見的手術(shù)之一,供皮區(qū)的處理是臨床醫(yī)師經(jīng)常面對的問題。既往大多采用凡士林紗布處理供皮區(qū),雖然處理簡單,費(fèi)用較低,但存在愈合時間長,換藥疼痛度高等缺點(diǎn)。本課

    題組從2014年開始在供皮區(qū)使用功能敷料,在長期使用中探討了多種功能敷料在供皮區(qū)組合使用方法,對創(chuàng)面愈合時間及第1次換藥疼痛度進(jìn)行自身對照評價(jià),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 臨床資料

    本研究共納入2015年7月至2017年6月自貢市第四人民醫(yī)院接受自體皮膚移植患者13例,其中男性8例,女性5例;年齡21~62歲,平均年齡36.7歲。所有病例由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者無免疫系統(tǒng)疾病和糖尿病,術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查無手術(shù)禁忌;(2)女性患者處于非月經(jīng)期;(3)取皮區(qū)均為大腿,無感染及皮損,所需取皮量均可“一刀”完成,取皮面積24~82 cm2,取皮厚度0.25~0.45 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):所需取皮量超過電動取皮刀“一刀”完成范圍,取皮厚度超過0.45 mm。將同一供皮區(qū)左右隨機(jī)分為兩等分,分為對照組(凡士林紗布組)、實(shí)驗(yàn)組(功能敷料組),采用自身對照。電動取皮刀采用美國捷邁公司產(chǎn)品,功能敷料采用法國優(yōu)格公司產(chǎn)品,凡士林紗布采用新鄉(xiāng)華西衛(wèi)材公司的醫(yī)用凡士林紗布。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手術(shù)取皮 術(shù)前供皮區(qū)洗浴,剃毛。麻醉后,患者取仰臥位,供皮區(qū)均選用大腿前外側(cè),皮下均勻注射腎上腺生理鹽水液(1∶500),所有供皮區(qū)均由同1名臨床醫(yī)師完成,電動取皮刀1次取夠所需皮量。取皮后,熱鹽水紗布止血。

    1.2.2 術(shù)中供皮區(qū)處理 將同一供皮區(qū)按左右隨機(jī)分為二部分,面積基本相同。對照組一級敷料采用單層凡士林紗布,二級敷料采用5~6層單張的普通醫(yī)用脫脂棉紗布;實(shí)驗(yàn)組一級敷料采用藻酸鹽敷料平鋪,二級敷料采用無邊的泡沫敷料。完成一、二級敷料覆蓋后,再用30層左右大的脫脂棉紗布做為三級敷料將供皮區(qū)一起覆蓋,普通繃帶卷加壓包扎。

    1.2.3 術(shù)后換藥 術(shù)后注意觀察供皮區(qū)有無滲血,如有滲血及時在外面加厚紗布,再次加壓包扎。術(shù)后7 d第1次換藥,對照組僅更換三級敷料,實(shí)驗(yàn)組去除三、二級敷料后,暴露內(nèi)層藻酸鹽一級敷料,用生理鹽水浸濕1~2 min后去除,生理鹽水簡單清潔后再從新覆蓋藻酸鹽和泡沫敷料。最后用脫脂棉紗布將供皮區(qū)一起覆蓋,加壓包扎。此后,每3 d用同樣方法換藥1次,至創(chuàng)面愈合。換藥過程中注意無菌操作和動作輕柔、準(zhǔn)確。如實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面已愈合,對照組可采用半暴露,逐漸去除二級敷料,保留一級敷料至創(chuàng)面愈合,凡士林紗布自然脫落。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)創(chuàng)面愈合時間以創(chuàng)面干燥、完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn),記錄天數(shù);(2)第1次換藥疼痛評價(jià)采用視覺模擬疼痛評分法(VAS),統(tǒng)計(jì)兩組VAS得分;(3)感染情況:以創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛、膿性分泌物為陽性標(biāo)準(zhǔn),反之為陰性;(4)浸漬現(xiàn)象:以創(chuàng)周皮膚發(fā)白,表面角質(zhì)層易于掛脫為陽性標(biāo)準(zhǔn),反之為陰性;(5)瘢痕增生情況,術(shù)后隨訪6~12個月,平均8.3個月,使用溫哥華量表(VSS)進(jìn)行評分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    所有納入病例無1例發(fā)生感染和浸漬,功能敷料組三級敷料間均未發(fā)現(xiàn)干結(jié)、難以分離現(xiàn)象,凡士林紗布組一、二級敷料間均出現(xiàn)不同程度干結(jié)粘連,難以分離。

    2.2 兩組愈合時間、VAS與VSS比較

    與對照組比較,實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時間短,VAS低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);VSS比較,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    表1 兩組創(chuàng)面愈合時間、VAS、瘢痕增生情況(VSS)比較

    2.3 典型病例

    患者,男,59歲,因右小腿外傷后傷口不愈1個月入院。既往無特殊病史。入院查見右小腿下外側(cè)5 cm×6 cm肉芽創(chuàng)面,無感染征象。入院后給予換藥治療5 d后,給予游離皮片移植術(shù)治療,在左大腿中外側(cè)供皮,術(shù)中取皮厚度0.3 mm。供皮區(qū)前分納入對照組,后分納入實(shí)驗(yàn)組。術(shù)后13 d實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面完全上皮化愈合,對照組22 d愈合。術(shù)后隨訪11個月,供皮區(qū)瘢痕經(jīng)VSS評分無差異。見圖1-圖5。

    3 討論

    皮膚移植供皮區(qū)的處理是該手術(shù)重要的環(huán)節(jié)。在功能敷料使用以前,凡士林紗布做為一級敷料,普通紗布做為二級敷料成為經(jīng)典的處理方案[1]。但工作中大家常常會遇見傷口經(jīng)久不愈合、換藥時疼痛明顯等情況[2]。從2014年課題組開始使用功能敷料后,為提高供皮區(qū)愈合速度和減輕換藥疼痛度,探討了一些功能敷料在供皮區(qū)的應(yīng)用。本課題組曾將泡沫敷料做為一級敷料用于供皮區(qū),發(fā)現(xiàn)其吸水、保濕性較好,但其內(nèi)層具有一定粘連性,容易與新生上皮粘連,移除時有損傷和疼痛。也曾使用藻酸鹽敷料做為一級敷料,其吸水性較好,有一定止血的作用,但發(fā)現(xiàn)其保濕效果較差,容易與二級敷料粘連等缺點(diǎn),所以課題組后來嘗試功能敷料組合使用,取得較好的效果。

    1962年,Winter提出了濕性愈合技術(shù),后來經(jīng)大量研究證實(shí),創(chuàng)面在一定濕度環(huán)境下更利于愈合[3-6],這就是課題組考慮功能保濕敷料在創(chuàng)面應(yīng)用的原因,本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果也印證了該理論。

    聚氨酯泡沫敷料分為三層,外層為半透性的聚氨酯膜,具有密閉、防止微生物侵入、保濕等功能,能為傷口愈合提供一個濕性環(huán)境。中層為聚氨酯泡沫,具有強(qiáng)大的吸水功能,有文獻(xiàn)報(bào)道其吸水率高達(dá)1 020%,在供皮區(qū)早期滲出較多時,特別適用[7-8],其內(nèi)層為低粘度的脂質(zhì)水膠網(wǎng),由于其網(wǎng)孔較大,仍有與創(chuàng)面粘連性。

    藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維。它具有強(qiáng)大的吸水功能,據(jù)Thomas[9]報(bào)道,它的吸水能力超過自身重量26倍之多。藻酸鹽敷料具有良好的止血作用[10-12],這是新鮮供皮區(qū)需要的。首先,藻酸鹽敷料吸收滲出液后形成凝膠,與滲液發(fā)生Na+/Ca2+離子交換,Ca2+離子可以參加止血;其次,藻酸鹽敷料吸水功能強(qiáng)大 ,可使?jié)B出的血液濃縮,提高血小板和凝血因子濃度,促進(jìn)凝血;最后,藻酸鹽敷料的殼聚糖分子鏈帶有正電荷,可誘導(dǎo)帶負(fù)電荷的紅細(xì)胞聚集而達(dá)到止血效果。在本次研究中,課題組發(fā)現(xiàn)了功能敷料組滲血少于凡士林紗布組,但找不到合適的客觀方法進(jìn)行觀察,所以未進(jìn)行出血量比較。此外,藻酸鹽敷料吸水后形成的凝膠可封閉創(chuàng)面,造成創(chuàng)面無氧環(huán)境,無氧環(huán)境更利于血管新生,同時也能維持創(chuàng)面濕度,提高表皮再生能力,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。藻酸鹽敷料安全無毒,吸水后非常容易清理,少數(shù)患者可能存在殘留,二次清除也容易。但在使用中發(fā)現(xiàn)藻酸鹽敷料也存在保濕效果不足,容易與普通紗布干結(jié)粘連等缺點(diǎn)。

    瘢痕的形成與多種因素相關(guān),如損傷情況,感染情況,愈合環(huán)境及時間等等。本實(shí)驗(yàn)對供皮區(qū)隨訪了6~12個月,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對照組瘢痕增生無明顯差別??紤]主要原因是兩組損傷情況近似,均未發(fā)生感染,雖然愈合環(huán)境和時間有差異,但這個差異不足以明顯影響瘢痕的增生。此外,也許與本組病例偏少有關(guān),在進(jìn)一步研究中,可以納入更多病例。

    皮膚移植供皮區(qū)早期滲液、滲血較多,單靠一種功能敷料難以滿足其吸收大量滲出物,密閉,保濕,止血和易清理等需求。供皮區(qū)使用了新型敷料組合,充分利用了泡沫敷料密閉性,保濕性,吸水性等優(yōu)點(diǎn),也利用了藻酸鹽敷料止血、易清除等優(yōu)點(diǎn)。彌補(bǔ)了單一敷料吸收不足,泡沫敷料止血效果欠佳、容易與新生上皮粘連,藻酸鹽敷料保濕不足等缺點(diǎn)。而且在功能敷料組無1例發(fā)生浸漬現(xiàn)象,說明其滲液管理較好。對于供皮區(qū)而言,“理想敷料[14-15]”是能吸收大量滲出,減少滲血,減輕疼痛,提供密閉保濕環(huán)境,滲液管理良好,易于清除,為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。單一敷料均難以滿足所有條件,功能敷料組合使用也許會為完善“理想敷料”做出有益的探索。

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