面-頦下動(dòng)脈島狀瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用

陳偉良

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510120）

Martin等［1］在1993年首次報(bào)道頦下動(dòng)脈島狀皮瓣（submental artery island flap，SMAIF），SMAIF是面動(dòng)脈的分支頦下動(dòng)脈供血的筋膜皮瓣，包括菱形皮膚、皮下組織和位于下頜骨下緣下方的頸闊肌等［2］。2008年Chen等［3］基于該瓣血流動(dòng)力學(xué)及血供來自頸總動(dòng)脈-頸外動(dòng)脈-面動(dòng)脈-頦下動(dòng)脈，向其主干方向游離，即解剖面動(dòng)脈，能夠有效延長血管蒂的長度，制作并命名為面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣（facial-submental artery island flap，F(xiàn)SAIF）。由于FSAIF位于面頸部，質(zhì)地、色澤與缺損區(qū)較相近，制備簡單，血運(yùn)充分且血供穩(wěn)定，可制備成多種形式的組織瓣，成活率高，非常適合于頭面部中型缺損的修復(fù)。本文對FSAIF的臨床應(yīng)用解剖、組織瓣的制取類型、應(yīng)用進(jìn)展及注意事項(xiàng)作闡述。

1 FSAIF的應(yīng)用解剖

面動(dòng)脈起自頸總動(dòng)脈的主要分支頸外動(dòng)脈，行向前內(nèi)上方，經(jīng)二腹肌后腹與莖突舌骨肌深面，進(jìn)入下頜下三角，穿下頜下腺鞘達(dá)腺體的上緣，繼經(jīng)腺體上面的溝或腺實(shí)質(zhì)內(nèi)急轉(zhuǎn)向外，在咬肌附著處前緣，呈弓形繞過下頜骨體的下緣上行至面部。面動(dòng)脈的分支頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈在即將轉(zhuǎn)至面部時(shí)發(fā)出，在下頜骨體下方，沿下頜舌骨肌淺面行至頦部，分支布于舌下腺、頦部各肌肉與皮膚，終止于中線處二腹肌前腹的深面或淺面［1，2］，頦下動(dòng)脈在二腹肌前腹的深面或淺面均有穿支分布，且有穿支分布于頦下區(qū)皮膚軟組織。Chen等［3］使用多普勒超聲測量成人（年齡：28～90歲）血管直徑，面動(dòng)脈直徑約為1.9 mm，頦下動(dòng)脈直徑約為1.6 mm。頦下動(dòng)脈向下唇、舌骨肌、二腹肌、下頜骨骨膜、頸闊肌和頦下皮膚提供分支。Magden等［4］的研究表明，面動(dòng)脈繞下頜骨下緣向上點(diǎn)與下頜角的平均距離為26.6 mm（15.0～38.0 mm），頦下動(dòng)脈與面動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)的距離平均為27.5 mm（19.0～41.0 mm），頦下動(dòng)脈平均長度為58.9 mm（35.0～108.0 mm）。其回流靜脈分為2組，一組由與頦下動(dòng)脈緊密伴行的細(xì)小靜脈回流，匯入面前靜脈；另一組為位于頦下動(dòng)脈下方、與頦下動(dòng)脈間隔一定距離的淺靜脈，管徑較粗，向前可匯入頸前靜脈，向后可匯入面前靜脈或面總靜脈［1，2］。通過研究發(fā)現(xiàn)，它可以提供一個(gè)較大的皮膚島狀皮瓣，最大可達(dá)10 cm×16 cm，長度可從一側(cè)下頜角至對側(cè)下頜角［2］，因供區(qū)需實(shí)現(xiàn)一期閉合，故寬度取決于患者的皮膚松弛程度，最大可以達(dá)到6～8 cm。

根據(jù)臨床及所攜帶組織，F(xiàn)SAIF可分為肌皮瓣、骨筋膜（?。┢ぐ?、單純皮瓣等。頜面部雙側(cè)各動(dòng)脈分支之間存在豐富的吻合，結(jié)扎一側(cè)面動(dòng)脈近心端并不明顯降低該側(cè)血管壓，這為利用面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端逆行血流供血制備逆行FSAIF的解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)，逆行FSAIF通過面靜脈遠(yuǎn)心端與其他靜脈的交通支回流。Kim等［5］研究表明，逆行FSAIF可延長血管蒂約5 cm且血供可靠。另外，也有報(bào)道將頦下動(dòng)脈島狀皮瓣制作成游離組織瓣或是雜交組織瓣（供血系統(tǒng)包括帶蒂動(dòng)脈和游離靜脈），以進(jìn)一步擴(kuò)大頦下動(dòng)脈島狀皮瓣的使用范圍［6］。

2 FSAIF的制取過程

2.1 順行FSAIF制取

全身麻醉，患者取仰臥位，墊高肩部，頭適度后仰，使頦下及頜下區(qū)充分暴露。根據(jù)缺損范圍設(shè)計(jì)皮瓣大小，上、下徑以能拉攏縫合為限，左、右徑可達(dá)同側(cè)下頜角下方，皮瓣呈橢圓形，上緣距下頜骨下緣約1～1.5 cm，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支且疤痕隱蔽（圖1a）。手術(shù)開始時(shí)，先沿皮瓣上界和血管蒂對側(cè)切口線切開皮膚、皮下組織至頸闊肌深面，識別并保留面神經(jīng)下頜緣支，避免面神經(jīng)下頜緣支暫時(shí)性麻痹（圖1b）。沿對側(cè)頸闊肌深面逐漸分離至同側(cè)，皮瓣從內(nèi)側(cè)提起，將所有的組織從下頜舌骨肌上剝離，并保留皮下脂肪組織和頸闊肌。部分頦下動(dòng)脈終止于二腹肌前腹的深面，將二腹肌的前腹部包括在皮瓣內(nèi)，以保證皮瓣血供。切開皮瓣下緣，將皮瓣轉(zhuǎn)變?yōu)閸u狀皮瓣。在下頜緣和下頜下腺之間的凹槽中，從靜脈開始解剖。頦下靜脈位于腺體表面，匯入面靜脈和面總靜脈。然后進(jìn)一步分離面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈至面動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)。血管蒂周圍平均保存1.5～2 cm的皮下組織，以防止血管危象發(fā)生。將面動(dòng)脈和面靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，組織瓣制備完畢。組織瓣包含皮膚、皮下脂肪、頸闊肌、頸深筋膜淺層及二腹肌前腹，皮瓣包含二腹肌前腹防止損傷血管是皮瓣成活的關(guān)鍵［4］。皮瓣制備完成后，檢查皮瓣血供。

2.2 逆行FSAIF制取

逆行FSAIF的制取與順行在制取方法上相似，在進(jìn)行血管蒂的分離時(shí)將面動(dòng)脈及面總靜脈近心端結(jié)扎，使皮瓣制成由面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端供血的反向血流模式（圖2）。

Figure 1 Facial-submental artery island flap圖1 面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣

Figure 2 Reverse facial-submental artery island flap was generated by ligating the proximal vessels圖2 結(jié)扎切斷面動(dòng)脈近心端血管制作成逆行面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣

2.3 折疊FSAIF制取

折疊FSAIF的制取與順行在制取方法上相似，將FSAIF在需要折疊處切開至皮下層，修復(fù)面頰等部位的洞穿性缺損（圖3）。

2.4 帶下頜骨骨肌皮瓣

全身麻醉，患者取仰臥位，墊高肩部，頭適度后仰，使頦下及頜下區(qū)充分暴露。根據(jù)缺損范圍設(shè)計(jì)皮瓣大小，上、下徑以能拉攏縫合為限，左、右徑可達(dá)同側(cè)下頜角下方，皮瓣呈橢圓形，上緣距下頜骨下緣約1～1.5 cm，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支且疤痕隱蔽。將皮膚和頸闊肌抬高，識別并保存面神經(jīng)下頜緣支，暴露頸闊肌深度、面動(dòng)脈近、遠(yuǎn)心端。將下頜骨下緣暴露于骨膜下，根據(jù)上頜缺損大小切取下頜骨下緣與之適應(yīng)的長度。為了保護(hù)下牙槽神經(jīng)，必須在下牙槽管下切取下頜骨下緣。二腹肌前腹部被包括在皮瓣內(nèi)以保證皮瓣血供。在這個(gè)過程中，結(jié)扎近端面動(dòng)脈和面總靜脈至頦下蒂的分支點(diǎn)，皮瓣由面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端供血（圖4）。計(jì)劃恢復(fù)咀嚼功能的治療可將種植體植入轉(zhuǎn)移的下頜骨內(nèi)，然后將皮瓣旋轉(zhuǎn)并固定到切除后的上頜骨缺損處。隧道應(yīng)足夠?qū)挘员苊馄ぐ晔軌?。患者?～6個(gè)月的愈合期后，可進(jìn)行固定義齒修復(fù)。

Figure 3 Folded facial-submental artery island flap was created by removing a 1.0-cm-wide band of skin圖3 去除1.0 cm寬的皮膚帶形成折疊面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣

Figure 4 Reverse facial artery-submental artery mandibular osteomuscular flap圖4 逆行面-頦下動(dòng)脈逆行骨肌皮瓣

3 FSAIF在頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用

3.1 舌癌和口底癌切除術(shù)后缺損修復(fù)

舌、口底是口腔癌的好發(fā)部位。舌在言語和吞咽功能中起重要作用，口底癌早期常發(fā)生于舌系帶的一側(cè)或中線兩側(cè)，常為潰瘍型，向深層組織浸潤，發(fā)生疼痛、口涎增多、舌運(yùn)動(dòng)受限，并有吞咽困難及語言障礙。在腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上，重建的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括外形和功能恢復(fù)。

對于計(jì)劃使用FSAIF修復(fù)舌癌、口底癌切除術(shù)后缺損的患者，需首先進(jìn)行評估有無頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，可通過影像學(xué)檢查如CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography CT，PET-CT）及穿刺活檢等手段，術(shù)中也可對淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍活檢，若為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性且伴有淋巴結(jié)外擴(kuò)展者應(yīng)選擇其他方案進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行舌缺損的修復(fù)時(shí)，筆者所在課題組將皮瓣進(jìn)行折疊，同時(shí)修復(fù)舌背及口底，從而使舌具有更好地動(dòng)度（圖5）。在Sittitrai等［7］的研究中，與前臂皮瓣組比較，頦下動(dòng)脈島狀皮瓣組的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間顯著縮短，并且并發(fā)癥發(fā)生率更低，同時(shí)還能保持言語和吞咽功能。在Zhang等［8］的研究中，頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)舌缺損也取得了較好的效果，特別在老年患者或合并系統(tǒng)性疾病患者修復(fù)中起重要作用。You等［9］報(bào)道FSAIF修復(fù)口底缺損也取得了較好的效果。FSAIF因其可靠性、較低的供體部位并發(fā)癥以及較短的手術(shù)時(shí)間，被認(rèn)為是口腔缺損軟組織缺損修復(fù)中的良好局部皮瓣［10］。然而，其也存在一些不足之處，對于T4期舌癌患者，F(xiàn)SAIF修復(fù)組織量略顯不足；在口腔頜面部惡性腫瘤切除后缺損修復(fù)應(yīng)用的安全性仍存爭議。Amin等［11］的一項(xiàng)前瞻性研究使用基于對側(cè)血管的頦下動(dòng)脈島狀皮瓣對舌癌或口底癌患者進(jìn)行原發(fā)灶切除后缺損修復(fù)，結(jié)果證明其是一種可靠的皮瓣。

Figure 5 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left tongue carcinoma圖5 左舌癌切除后行面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

3.2 頰癌切除術(shù)后缺損修復(fù)

頰黏膜癌是口腔癌的常見類型之一。東南亞地區(qū)發(fā)病率較高，其原因主要是當(dāng)?shù)厝司捉罊壚疲ㄓ蓹壚迫~、檳榔和石灰組成），使口腔黏膜接觸致癌物［12］。在我國海南、湖南等咀嚼檳榔人群較多的地區(qū)頰黏膜癌發(fā)病率較高。頰癌由于其侵襲性腫瘤行為和局部復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。同時(shí)，由于頰部組織較薄，根據(jù)口腔癌根治切除原則（腫瘤外1.5～2 cm范圍內(nèi)切除），部分頰癌患者需連同頰部皮膚一起切除，這對患者外形產(chǎn)生較大影響，且術(shù)后常出現(xiàn)張口受限等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。結(jié)合本課題組之前的研究及國內(nèi)外研究，F(xiàn)SAIF在修復(fù)頰癌切除后缺損是可行的［3，7，10］，對于切除頰部皮膚的洞穿缺損，需使用折疊FSAIF同時(shí)修復(fù)頰部皮膚與口腔內(nèi)黏膜。由于頰部組織的切除，因此筆者常采用順行FSAIF修復(fù)（圖6）。

Figure 6 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left buccal mucosa carcinoma圖6 左頰黏膜癌切除后行面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

3.3 唇癌切除術(shù)后缺損修復(fù)

口腔周圍軟組織缺損的重建通常具有挑戰(zhàn)性。為了獲得最佳的美學(xué)效果，必須通過與面部輪廓、顏色和組織質(zhì)地適當(dāng)匹配的供體組織修復(fù)，包括口周缺損在內(nèi)的面部缺陷［13］。與遠(yuǎn)處的皮瓣相比，F(xiàn)SAIF具有出色的美容匹配性、柔韌性以及易于解剖應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)供體部位并發(fā)癥發(fā)生率較低［14］。

3.4 下牙齦癌切除術(shù)后缺損修復(fù)

牙齦癌是口腔癌的常見類型之一，其發(fā)病率僅次于舌癌，下頜牙齦癌較上頜多見［15］。對于下頜骨邊緣性切除的患者，除使用鄰近瓣、黏膜補(bǔ)片等進(jìn)行修復(fù)缺損外，F(xiàn)SAIF也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。筆者課題組的一項(xiàng)研究表明［3］，使用FSAIF修復(fù)下牙齦癌行下頜骨邊緣性切除后的缺損收到良好的效果（圖7）。

Figure 7 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left mandibular gingival carcinoma圖7 左下牙齦癌切除后行面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

3.5 上牙齦癌、上腭癌切除術(shù)后缺損修復(fù)

上頜牙齦和硬腭的鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma of the maxillary alveolus and hard palate，MHSCC），由于其特殊的解剖位置，與其他口腔鱗狀細(xì)胞癌相比，MHSCC在隨訪中顯示出良好的總體生存率和較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［16］。腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）最常見的部位是小唾液腺，其特征是神經(jīng)周圍浸潤和多次局部復(fù)發(fā)［17］，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，硬腭中因有小唾液腺組織存在是ACC的好發(fā)位置之一。上頜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其缺損后的修復(fù)較下頜骨困難。根據(jù)上頜骨缺損Brown分類，口腔頜面外科常見的為BrownⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類缺損，推薦使用的有頦下動(dòng)脈島狀皮瓣等帶蒂皮瓣以及股前外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣等游離皮瓣修復(fù)［18］。對于Ⅰ類缺損，使用鄰近組織瓣或是黏膜補(bǔ)片修復(fù)即可；Ⅵ類缺損由于缺損較大，組織需求量也較大，筆者的實(shí)踐證明FSAIF適用于Ⅰ～Ⅲ類缺損的患者（圖8）。

Figure 8 Repair of the defect with a facial-submental artery island flap after resection of left maxillary gingival carcinoma圖8 左上牙齦癌切除后行面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

在Pan等［19］的一項(xiàng)FSAIF用于青年和老年患者硬腭癌切除后缺損修復(fù)中的研究中，根據(jù)Brown分類，Ⅱa 4例，Ⅱb 44例，Ⅱc 3例，Ⅱd 7例，有2例出現(xiàn)皮瓣壞死，成功率為96.6%，表明FSAIF修復(fù)上頜骨BrownⅡ類缺損是一種可靠、安全的方法，特別適合于老年患者。由于上頜缺損位置較高，故常使用逆行FSAIF進(jìn)行缺損修復(fù)［20-22］。在Chen等［23］的一項(xiàng)研究中，應(yīng)用含鈦種植體的面動(dòng)脈-下頜下動(dòng)脈骨肌皮瓣修復(fù)上頜骨缺損，術(shù)后進(jìn)行義齒修復(fù)更大程度恢復(fù)患者咀嚼功能，結(jié)果表明是一種安全、快速、簡便的修復(fù)上頜骨缺損的可靠方法。

3.6 口咽癌切除術(shù)后缺損修復(fù)

解剖學(xué)上，口咽包括扁桃體、軟腭、舌根和咽后壁。與口咽癌相關(guān)的危險(xiǎn)因素有煙草、酒精和口腔衛(wèi)生差等。最近的研究顯示口咽鱗狀細(xì)胞癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma，OP-SCC）的發(fā)病率急劇上升，與人類乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染有關(guān)［24］。腫瘤切除后進(jìn)行口咽部缺損重建的目的是恢復(fù)口咽的解剖形態(tài)以及吞咽和語音功能。在國內(nèi)外的研究中，使用FSAIF進(jìn)行口咽癌切除后缺損修復(fù)，取得了良好的功能恢復(fù)［25-27］。在Zhang等［27］的一項(xiàng)研究中，使用折疊逆行FSAIF修復(fù)軟腭缺損8例，所有皮瓣均存活，術(shù)后3個(gè)月評估吞咽語音功能。5例患者能夠進(jìn)行固體飲食，2例患者能夠進(jìn)食軟食，1例患者能夠進(jìn)行流質(zhì)飲食；6例患者語音正常，1例語音清晰，1例口齒不清。隨訪8～48個(gè)月后，1例患者復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，應(yīng)用FSAIF修復(fù)口咽癌術(shù)后缺損以及折疊逆行FSAIF對于軟腭癌術(shù)后缺損的重建是可靠的，吞咽和言語功能恢復(fù)良好，患者滿意度高（圖9～10）。

Figure 9 Repair of the defect with a facialsubmental artery island flap after resection of oropharyngeal carcinoma圖9 口咽癌切除后行面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

Figure 10 Repair of the defect with a folded facial-submental artery island flap after resection of soft palate carcinoma圖10 軟腭癌切除后行折疊面-頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

3.7 其他頭頸缺損修復(fù)

在Chen等［28］的研究表明，使用FSAIF進(jìn)行面周良性腫瘤切除后缺損修復(fù)，效果令人滿意。對獲得性眼眶畸形的重建可能涉及皮膚（包括眼瞼、睫毛或眉毛），眼眶內(nèi)容物或眶骨的修復(fù)或替換。由于需要給眼部提供保護(hù)，保存眼瞼功能和美觀性，因此眶周缺損通常會(huì)給外科手術(shù)帶來挑戰(zhàn)。鄰近皮瓣與面部顏色相近，美觀性良好，但活動(dòng)性和組織量有限；游離皮瓣的顏色和質(zhì)地卻與周圍的面部皮膚有明顯差別。Kara?al等［29］使用逆行頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)眶周腫瘤切除后或是創(chuàng)傷引起的缺損，美容效果良好，患者滿意度高。

Bakhos等［30］使用頦下動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行耳周腫瘤切除后缺損修復(fù)，效果良好。鼻子由于其可塑性和光滑度，可以使用頦下動(dòng)脈島狀皮瓣代替額部皮瓣進(jìn)行部分或全部鼻造術(shù)［31］。頦下動(dòng)脈島狀皮瓣也可用于下咽癌切除術(shù)后咽周圍缺損修復(fù)的理想的組織瓣，因?yàn)樗拷睋p區(qū)域，安全性高，易于獲?。谎芯勘砻?，使用頦下動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行保留喉功能或不保留喉功能的下咽癌切除后缺損修復(fù)效果良好［32］。

4 FSAIF應(yīng)用進(jìn)展及注意事項(xiàng)

在口腔癌患者中，以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為頦下動(dòng)脈島狀皮瓣的制取、轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致頜下淋巴結(jié)清掃不徹底，影響患者預(yù)后。Kramer等［33］的一項(xiàng)前瞻性研究中，使用頦下動(dòng)脈島狀皮瓣與前臂皮瓣修復(fù)口腔癌切除后缺損進(jìn)行對比表明，頦下島狀皮瓣的應(yīng)用不會(huì)降低口腔癌患者的預(yù)后。筆者認(rèn)為，對于計(jì)劃使用FSAIF修復(fù)缺損的患者，需首先進(jìn)行評估有無頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移以及是否有淋巴結(jié)外擴(kuò)展（extranodal extension，ENE），評估可通過影像學(xué)檢查以及穿刺活檢等手段，術(shù)中也可對淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢，若為ENE（-）的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)指南進(jìn)行放化療等輔助治療；若為ENE（+）的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)選擇其他方案進(jìn)行修復(fù)。近年來有學(xué)者研究是否可將穿支皮瓣的理念應(yīng)用到頦下動(dòng)脈島狀皮瓣的制備中，與傳統(tǒng)頦下動(dòng)脈島狀皮瓣相比，穿支皮瓣不需要攜帶二腹肌前腹及頦下脂肪，因此更薄，且清掃更徹底［34-35］。

口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）的傳統(tǒng)頸淋巴清掃需要切除下頜下腺。隨著解剖學(xué)研究和外科技術(shù)的發(fā)展，已證實(shí)下頜下腺內(nèi)沒有淋巴結(jié)［36］?？紤]到下頜下腺的重要作用，研究者開始研究在cT1-2 N0口腔癌手術(shù)過程中保存下頜下腺可行性。Subramaniam等［37］研究表明保留頜下腺體的頸淋巴清掃在早期腫瘤（pT1pN0-1）中是安全的，可以最大程度地降低口干癥發(fā)生率，對于較大的腫瘤，沒有明確的證據(jù)表明頜下腺被腫瘤浸潤可以考慮保留頜下腺體。Gu［38］等的前瞻性研究評估了cT1-2 N0 OSCC患者下頜下腺保存的預(yù)后情況，表明下頜下腺保留組和下頜下腺切除組的5年疾病特異生存率（diseasespecific survival，DSS）發(fā)生率分別為74%和69%，無顯著性差異。因此，在FSAIF制取的過程中，對于早期且沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可嘗試保留下頜下腺。

頦下動(dòng)脈島狀皮瓣寬度取決于患者的皮膚松弛程度，通常可以達(dá)到6～8 cm，因此在制取時(shí)應(yīng)進(jìn)行評估以避免供區(qū)張力過大引起術(shù)后供區(qū)傷口裂開。在制取頦下動(dòng)脈島狀皮瓣的過程中，面神經(jīng)下頜緣支的損傷是常見的并發(fā)癥之一，因此，在進(jìn)行制備皮瓣時(shí)，上緣距下頜骨下緣約1～1.5 cm，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支且能夠達(dá)到疤痕隱蔽的效果。

5 FSAIF的優(yōu)點(diǎn)和不足

FSAIF具有鄰近面頸部缺損區(qū)、不需要第二供區(qū)，質(zhì)地、顏色與缺損區(qū)較近，制備簡單，血運(yùn)充分且血供恒定的優(yōu)點(diǎn)，且FSAIF設(shè)計(jì)較靈活，可根據(jù)臨床需要制作多種合適的組織瓣修復(fù)缺損，可直接或皮下潛行游離后拉攏縫合，切口位于頜下、瘢痕較為隱蔽，常無需另做切口即可完成頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。在Hu等［39］研究中將頦下動(dòng)脈島狀皮瓣與游離組織瓣修復(fù)口腔缺損進(jìn)行比較，結(jié)果表明頦下島狀皮瓣修復(fù)口腔缺損的手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率與游離組織移植相似。Sittitrai等［7］研究中將頦下島狀皮瓣與前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)舌缺損進(jìn)行比較，結(jié)果表明，頦下島狀皮瓣較游離組織移植具有成本低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)保持了患者的語言和吞咽功能。然而，F(xiàn)SAIF仍存在一些不足之處。頦下血管存在解剖變異，對醫(yī)師操作要求高；部分男性患者胡須濃密，使用頦下動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行口內(nèi)或是遠(yuǎn)離口周區(qū)域缺損修復(fù)時(shí)，常對患者美觀有一定影響。

在使用FSAIF修復(fù)頜面部缺損中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，口腔頜面部良性腫瘤或惡性腫瘤未發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可安全使用，對于口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無淋巴結(jié)外擴(kuò)展即ENE（-）者，在頸淋巴清掃徹底性的前提下可使用該皮瓣，術(shù)后進(jìn)行放化療等輔助治療；禁忌證為口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且有淋巴結(jié)外擴(kuò)展即ENE（+）者，應(yīng)選擇其他方案進(jìn)行修復(fù)。