斑塊旋切術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊治療股腘動脈硬化閉塞癥

崔文軍 王兵 安乾 司江濤 王穎 吳斐 李陽

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科（鄭州450052）

目前腔內(nèi)治療已成為股腘動脈硬化閉塞癥的首選治療方法，但是腔內(nèi)治療再狹窄及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍然較高，嚴重制約該項技術(shù)的進一步發(fā)展［1-3］。近年腔內(nèi)技術(shù)迅速發(fā)展，Turbo-Hawk 斑塊旋切術(shù)（DA）以及聯(lián)合藥物涂層球囊（DCB）等新技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，并取得了一定的臨床療效。DA 的工作原理是通過旋切器頭端的刀片在高速旋轉(zhuǎn)下將動脈硬化斑塊直接切除，使病變部位血流即刻恢復(fù)通暢，但是斑塊旋切也會對血管內(nèi)膜造成損傷，刺激內(nèi)膜增生，增加再次干預(yù)的風(fēng)險。DCB 是一種其表面負載有抗增殖藥物的球囊，通過抗增生、抗炎作用有效抑制血管內(nèi)膜增生，降低再狹窄發(fā)生率，但對部分嚴重鈣化病變，球囊擴張仍存在血管彈性回縮、夾層等并發(fā)癥，往往需要支架補救。而將DA 與DCB 聯(lián)合應(yīng)用于股腘動脈硬化閉塞癥治療提供了新思路，但目前相關(guān)研究較少，其臨床效果尚未證實。因此本研究旨在對近年我院行DA 聯(lián)合DCB 治療的股腘動脈硬化閉塞癥患者的療效進行分析，評估其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料及分組 收集2016年4月至2017年10月在我院接受治療的43 例股腘動脈硬化閉塞癥患者。將43 例患者分為DA + DCB組22 例，DA+POBA組21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Rutherford 分級2～5 級，下肢缺血癥狀明顯；（2）初發(fā)病例，既往未行任何血管外科手術(shù)治療；（3）遠端流出道至少有一支血管血流通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血漿cr 水平大于150 μmoL∕L 的患者；（2）靶血管病變既往已行手術(shù)治療；（3）合并嚴重心、肺、腦及凝血功能異常，不能耐受介入手術(shù)。

1.2 儀器 TurboHawk LS-C∕LX-C 斑塊旋切導(dǎo)管（7F，Medtronic），Spider FX遠端保護傘裝置（Medtronic），各型號外周動脈球囊（Medtronic），3～7 mm 紫杉醇藥物涂層球囊（Orchid），5F 動脈鞘（Medtronic），翻山鞘（COOK），4F單彎導(dǎo)管（COOK），0.035in、260 cm 超滑導(dǎo)絲（Terumo）。

1.3 手術(shù)方法 局麻下采用改良Seldinger 技術(shù)對股動脈行患側(cè)順行或?qū)?cè)逆行穿刺，穿刺成功后，置入5F 血管鞘，常規(guī)行下肢動脈造影確定病變范圍和程度。靜脈推注肝素（0.5 mg∕kg），使全身肝素化。0.035導(dǎo)絲配合4F 單彎導(dǎo)管對閉塞段行進行順行開通，對于順行開通失敗病例，采用透視引導(dǎo)下逆行開通閉塞段。成功開通股腘動脈閉塞段后，交換0.014 導(dǎo)絲并引入Spider FX 遠端保護傘裝置，釋放位置由術(shù)者根據(jù)術(shù)中需要決定。路徑圖下，將TurboHawk 斑塊旋切系統(tǒng)在關(guān)閉狀態(tài)下沿導(dǎo)絲緩慢前行至病變近心端，由病變近心端向遠心端勻速（1 mm∕s）切割病變，一旦推進系統(tǒng)開關(guān)時出現(xiàn)阻力，需考慮前方收集槽斑塊容量接近承載負荷，應(yīng)及時撤出清理，避免斑塊滿溢后向遠端脫落導(dǎo)致栓塞。沿固定方向調(diào)整角度繼續(xù)重復(fù)上述操作，當(dāng)造影顯示殘余狹窄≤30%結(jié)束操作，記錄最小管腔直徑及狹窄程度。斑塊切除后，DA+ DCB組先選用較小直徑的普通球囊（球囊小于正常管徑0.5～1 mm）預(yù)擴張，時間為1～2 min，然后再用直徑與靶血管相同的DCB 擴張，擴張壓力為6～8 個大氣壓，時間為2～3 min，球囊長度應(yīng)保證球囊兩端超過靶血管10 mm。DA + POBA組選用與靶血管病變直徑相對應(yīng)的普通球囊擴張，擴張的時間和壓力與DCB組相同。完成球囊擴張后，造影復(fù)查病變血管通暢情況，并記錄最小管腔直徑及狹窄程度。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予皮下注射低分子肝素鈉（0.1 mL∕kg，1 次∕12 h），并對凝血指標(biāo)進行嚴密檢查?？诜⑺酒チ?00 mg∕d，氯吡格雷75 mg∕d，3 d 后停用抗凝治療，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后1年后停用雙抗治療，改為單阿司匹林治療。術(shù)后每3 個月對患者進行隨訪，內(nèi)容包括一般體格檢查、ABI 測定、CTA 以及DSA 檢查。對于失訪患者按最后一次隨訪時間納入統(tǒng)計分析。

1.5 觀察指標(biāo) （1）患肢踝肱指數(shù)（ABI）：記錄患者術(shù)前、術(shù)后7 d、及術(shù)后3、6、12 個月的ABI；（2）Rutherford 分級變化：記錄患者在術(shù)前、術(shù)后7 d，及術(shù)后3、6、12 個月時的Rutherford 分級；（3）最小管腔直徑（MLD）：血管造影記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后6、12 個月靶血管最小管腔直徑；（4）晚期管腔丟失（LLL）：記錄術(shù)后與隨訪12 個月后測得MLD 的差值；（5）靶血管一期通暢率：一期通暢率為術(shù)后復(fù)查血管彩超及CTA，患者病變段血流通暢所占百分率，病變血管殘存狹窄≤50%為通暢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示。兩計量資料的比較，采用配對t檢驗。兩計數(shù)資料比較，采用χ2檢驗。通暢率采用Kaplan-Meier 分析法，兩組間通暢率比較采用Log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 兩組患者的一般資料、高危因素、血管病變情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1、2）。

2.2 手術(shù)情況 43 例患者手術(shù)均取得成功，無截肢或死亡病例。DA+DCB組：術(shù)中使用遠端保護傘22 例，9 例患者保護傘內(nèi)有可視性栓子，無栓子脫落堵塞遠端動脈。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)急性心肌梗死，經(jīng)及時搶救癥狀緩解。1 例患者股動脈穿刺部位血腫，給予局部加壓包扎并停用抗凝藥物后，血腫消失。1 例患者出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，查胸片考慮為術(shù)后肺炎，給予對癥治療后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率0.13%（3∕22）。DA + POBA組：術(shù)中使用遠端保護傘21 例，7 例患者保護傘內(nèi)有可視性栓子，無栓子脫落堵塞遠端動脈。1 例患者切除后出現(xiàn)造影劑外滲，考慮為血管破裂，植入覆膜支架再次造影血流恢復(fù)通暢。1 例患者術(shù)后造影劑腎病，給予水化、利尿治療后痊愈。1 例患者腘動脈穿刺部位血腫，給予局部加壓包扎并停用抗凝藥物后，血腫消失。并發(fā)癥發(fā)生率0.14%（3∕21）。

表1 兩組患者一般情況及危險因素的比較Tab.1 Comparison of the general conditions and risk factors between the two groups of patients 例（%）

表2 兩組患者的血管病變情況的比較Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients 例（%）

2.3 隨訪結(jié)果 43 例患者均獲隨訪，隨訪時間10～14 個月，平均隨訪（12.18±1.79）個月。兩組患者ABI 及Rutherford 分級對比：術(shù)前、術(shù)后7 d、3、6 個月兩組患者ABI 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后12 個月DA + DCB組患者ABI增長值高于DA+POBA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。術(shù)后DA+DCB組和DA+POBA組各有1 例患者癥狀改善不明顯，其余患者均達到輕度間歇性跛行水平，術(shù)后3、6、12 個月比較中，兩組患者Rutherford 分級變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

MLD及LLL對比：兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月MLD 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后12 個月DA + DCB組患者MLD 明顯高于DA+ POBA組，而DA + DCB組LLL 明 顯 低 于DA +POBA組（均P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者ABI 對比Tab.3 Comparison of ABI between the two groups of patients x±s

靶血管一期通暢率對比：DA + DCB組術(shù)后3、6、12 個月通暢率分別為100%（22∕22）、95.5%（21∕22）、90.9%（20∕22）。DA+POBA組術(shù)后3、6、12 個月 通 暢 分 別 為95.2%（20∕21）、85.7%（18∕21）、66.7%（14∕21）。Log-rank 檢驗顯示DA+DCB組通暢率要高于DA+POBA組（P=0.039）。

表4 兩組患者MLD 和LLL 的對比Tab.4 Comparison of MLD and LLL between the two groups of patients ±s

表4 兩組患者MLD 和LLL 的對比Tab.4 Comparison of MLD and LLL between the two groups of patients ±s

時間術(shù)前MLD術(shù)后即刻MLD術(shù)后6 個月MLD術(shù)后12 個月MLD術(shù)后12 個月LLL DA+DCB組0.48±0.54 4.05±0.35 3.69±0.58 3.06±0.24 0.81±0.27 DA+POBA組0.49±0.17 0.98±0.62 3.25±0.21 1.82±0.25 2.08±0.32 t 值0.679 0.678 1.466 2.979 3.158 P 值0.564 0.566 0.215 0.031 0.021

3 討論

DA 是一種新型腔內(nèi)技術(shù)，它可將增生鈣化斑塊直接移出體外，提高管腔容積，避免了球囊擴張導(dǎo)致血管彈性回縮和限制性夾層［4］，同時也避免了跨關(guān)節(jié)部位支架的植入，降低了支架內(nèi)再狹窄及斷裂的風(fēng)險［5］。然而，DA 在斑塊旋切的同時勢必會對血管內(nèi)膜造成損傷，從而加速了血管內(nèi)膜反應(yīng)性增生。BRODMAN 等［6］對斑塊旋切術(shù)后病變血管管徑進行持續(xù)監(jiān)測，結(jié)果顯示術(shù)后血管內(nèi)膜逐漸增厚，并在術(shù)后5 個月時增厚速度至其峰值，其中短期血管通暢率與POBA 對比無統(tǒng)計出差異。因此，單獨使用DA 治療股腘動脈硬化閉塞癥療效欠佳。DCB 操作簡單，適應(yīng)各類直徑及解剖的血管，能夠在有效抑制血管內(nèi)膜的增生的同時，避免腔內(nèi)支架的植入，為再次腔內(nèi)治療提供了更多的機會。目前DCB 的療效已得到多中心到驗證［7］，但對于嚴重狹窄或閉塞病變，僅行球囊擴張無法有效移除增生斑塊，術(shù)后血管彈性回縮明顯且抗增殖藥物不能夠很好的滲透入血管內(nèi)膜發(fā)揮作用，易發(fā)生再次狹窄，其遠期療效并不理想［8］。

因此，無論是DCB 或DA 治療股腘動脈硬化閉塞癥都有其的局限性，而將DCB 與DA 相結(jié)合的治療方法，則可以很好的將兩者優(yōu)勢互補，獲得更好的臨床療效。DA 聯(lián)合DCB 的治療方法有以下優(yōu)勢：（1）DA 和DCB 的聯(lián)合使用，能夠有效抑制旋切后受損血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)和血小板活化，減輕血管內(nèi)膜的反應(yīng)性增生；（2）鈣化斑塊的切除有利于涂層藥物滲透入血管內(nèi)膜，使藥物吸收更加均勻，從而更好的發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜增生的作用；（3）DA 和DCB 的聯(lián)合使用，可使病變血管內(nèi)膜更加平滑，為內(nèi)皮細胞的移行及增殖提供良好的血管基礎(chǔ)，從而恢復(fù)內(nèi)皮系統(tǒng)完整，減輕血管內(nèi)膜炎性增生［9］。本組研究對比分析了DA + DCB 和DA+ POBA 治療股腘動脈硬化閉塞癥的中短期臨床療效，結(jié)果顯示：術(shù)后12 個月DA + DCB組患者MLD 值高于DA + POBA組，而LLL 低于DA + POBA組（均P＜0.05），術(shù)后12 個月DA + DCB 和DA+ POBA 靶血管一期通暢率分別為90.9%和66.7%（P＜0.05）。初步驗證了DA 聯(lián)合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥的臨床療效。國外也有相關(guān)研究報道了DA 聯(lián)合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥的有效性［10］。CIOPPA 等［11］進行了一項前瞻性臨床試驗，共納入股腘動脈共硬化閉塞癥患者30 例，平均病變血管長度115 mm，聯(lián)合運用DCB 及DA 對患者進行治療。術(shù)后12 個月的一期、二期通暢率分別為90%和100%。SIXT 等［12］進一步擴大樣本量并設(shè)對照組，采用DA 聯(lián)合DCB 治療29 例，DA聯(lián)合POBA 治療60 例，兩組患者術(shù)后12 個月的通暢率分別為84.7%和43.8%（P＜0.05）。兩者的研究結(jié)果與本研究相近，這也進一步說明了DA 聯(lián)合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥的臨床有效性。

DA 聯(lián)合DCB 治療過程中操作不當(dāng)可引起遠端動脈栓塞、血管穿孔破裂等并發(fā)癥。為預(yù)防斑塊切除時栓子的脫落堵塞遠端血管，術(shù)中常規(guī)放置遠端保護裝置，多角度造影明確病變方位后對斑塊緩慢切割，并及時清除收集槽內(nèi)的斑塊組織，16 例保護傘捕獲斑塊，無遠端動脈栓塞事件的發(fā)生。1 例患者行斑塊切除后出現(xiàn)造影劑外滲，考慮為血管破裂，植入覆膜支架后再次造影血流恢復(fù)通暢。分析其原因可能與切割非斑塊區(qū)域有關(guān)，因此筆者建議術(shù)中注意切割速度，明確待處理病變的血管內(nèi)方向，避免非鈣化區(qū)域反復(fù)切割。

綜上，DA 聯(lián)合DCB 治療股腘動脈硬化閉塞癥療效顯著，有較高的臨床應(yīng)用和推廣價值。本研究的不足之處在于斑塊旋切技術(shù)操作要求高，需要術(shù)者有一定的操作經(jīng)驗，治療成本相對較高，其血管遠期通暢率有待多中心、大樣本臨床資料進一步研究、驗證。