三酰甘油∕高密度脂蛋白-膽固醇比值與血壓正常人群動脈硬化進展的關系

姚濤 田柏淋 胡丹 李剛 劉璋

1湖北省人民醫(yī)院神經內科Ⅰ科（武漢430060）；2大悟縣中醫(yī)院（湖北孝感432800）；3湖北省中醫(yī)院急救部（武漢430061）

血脂代謝紊亂與動脈硬化密切相關，是腦梗死、冠心病等心腦血管疾病重要危險因素之一。單項血脂參數(shù)如三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）能否預測動脈硬化的進展，尚無報道。目前有研究表明，各血脂成分的比例，而非單項血脂參數(shù)，可能更準確地預示心腦血管疾病風險［1-4］。早期評估動脈硬化的方法有多種，頸-股動脈脈搏波傳導速度（carotidfemoralpulse wave velocity，cfPWV）被認為是衡量動脈硬化的金標準，也是心血管疾病發(fā)病率及病死率的獨立預測因素［5-7］。目前尚無關于血脂三酰甘油∕高密度脂蛋白-膽固醇比值（TG∕HDL-C）以及與cfPWV 關系的研究報道。因此，本研究以血壓正常人群為研究對象，通過前瞻性隊列研究，探討血漿TC∕HDL-C 比值與動脈硬化進展的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究收集2010年9月至2011年3月就診于湖北省中醫(yī)院門診的1 148 名體檢者，共有816 名受試者（71%的入組患者）在2015年10月至2016年4月進行了第2 次訪問。納入標準：（1）18 周歲以上；（2）正常血壓［收縮壓（SBP）＜140 mmHg 和舒張壓（DBP）＜90 mmHg］。排除標準：患有心力衰竭、心肌病、冠心病等器質性心臟病者、腦血管病、外周動脈疾病、糖尿病者。最后，816 名受試者（71%的入組患者）在2015年10月至2016年4月進行了第2 次訪問。在332 名沒有繼續(xù)參與研究的受試者中，198 人失聯(lián)，54 人拒絕繼續(xù)參與，還有20 人因未知原因而沒有返回。將研究對象按TG∕HDL-C 比值的三分位水平分為3組：低 分 位組（TG∕HDL-C＜1.05）282 例，中 分 位組（1.05≤TG∕HDL-C ≤1.65）265 例，高分位組（TG∕HDL-C＞1.65）269 例。

1.2 一般資料 收集收集研究對象年齡、性別、既往史、吸煙、體育鍛煉情況、SBP、DBP、平均動脈壓、身高、體質量，并統(tǒng)計其體質指數(shù)（BMI）=體質量（kg）∕身高2（m2）。

1.3 實驗室指標 所有研究對象禁食8～12 h，次日清晨收集研究對象的空腹靜脈血，使用日立7060 型全自動生物化學分析儀檢測空腹血糖、TC、TG、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸，并計算TG∕HDL-C 比值。

1.4 研究對象cfPWV 測量 研究對象入組時和5年后隨訪時進行相同的cfPWV 檢查并記錄結果。cfPWV 測量檢測安排在上午8：00-10：00，室溫22～25 ℃，采用澳大利亞AtCor Medical 的SphygmoCor儀測量cfPWV?；颊甙察o房間內休息5 min 后開始檢測。檢測時，患者取仰臥位，將壓力記錄探頭放置于患者右頸動脈及股動脈，同時連接心電圖。采樣點之間的距離采用皮尺手動測量。記錄心電圖波形校正的頸動脈及股動脈波形并計算兩者之間的時間差，計算時采用連續(xù)10 次波形記錄的平均時間差。cfPWV 的數(shù)值即是將此距離用上述時間差相除得到的結果。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，計數(shù)資料用率表示。亞組間計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。利用多元回歸模型分析影響動脈硬化進展（△PWV）的危險因素。用Cox 回歸模型分析TC∕HDL-C 與cfPWV 異常的關系。本研究中將cfPWV 超過12 m∕s 為定義為臨床意義上的異常。

2 結果

2.1 研究對象一般資料比較 本研究根據(jù)不同TG∕HDL-C 比值的進行三分位分組，結果表明，隨著TG∕HDL-C比值的增加，HDL-C水平逐漸降低，而TG和隨訪時cfPWV、△cfPWV、年平均△cfPWV隨之增加（P＜0.001），其中3 個亞組△cfPWV 分別為0.57±0.42vs.0.61±0.49vs.0.83±0.61（P＜0.001）。而性別、BMI、體育鍛煉在TG∕HDL-C 比值三亞組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 研究對象血漿TG∕HDL-C 比值三分位亞組基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics of subjects based on TG∕HDL-C tertiles ±s

表1 研究對象血漿TG∕HDL-C 比值三分位亞組基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics of subjects based on TG∕HDL-C tertiles ±s

注：△cfPWV 定義為從基線到隨訪時cfPWV 變化；HT progression，指血壓正常者在隨訪期間診斷出原發(fā)性高血壓者

項目P值例數(shù)男性［例（%）］年齡（歲）BMI（kg∕m2）吸煙［例（%）］體育鍛煉每周3次以上［例（%）］SBP（mmHg）DBP（mmHg）脈壓差（mmHg）平均動脈壓（mmHg）心率（次∕min）TC（mmol∕L）TG（mmol∕L）低密度脂蛋白（mmol∕L）高密度脂蛋白（mmol∕L）肌酐（μmmol∕l）尿酸（μmmol∕l）空腹血糖（mmol∕L）基線cfPWV（m∕s）隨訪cfPWV（m∕s）△cfPWV（m∕s）年平均△cfPWV（m∕s）隨訪cfPWV ＞12 m∕s［例（%）］HTprogression［例（%）］低分位組＜1.05 282 160（56.7）38.9±7.7 23.1±3.0 74（26.2）中分位組1.05～1.65 265 153（57.7）38.8±7.9 23.2±3.1 48（18.1）高分位組＞1.65 269 163（60.6）39.6±8.0 23.3±2.9 54（20.1）-0.638 0.496 0.738 0.053 57（20.2）63（23.8）51（18.9）0.213 0.962 0.853 0.982 0.814 0.424 0.233＜0.001 0.795＜0.001 0.78 0.515 0.535＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.527 125.8±9.7 75.1±7.1 50.7±9.1 92.0±6.8 72.0±7.0 4.85±0.79 1.01±0.32 2.96±0.81 1.33±0.30 67.3±10.2 292.7±94.7 5.43±0.69 9.84±0.72 10.41±0.96 0.57±0.42 0.11±0.08 34（12.1）41（14.5）126.0±9.0 75.4±7.4 50.6±10.1 92.3±6.4 71.9±7.0 4.77±0.81 1.60±0.36 3.00±0.76 1.20±0.24 67.8±10.5 294.9±95.3 5.40±0.67 9.81±0.87 10.42±1.16 0.61±0.49 0.12±0.09 37（14.0）40（15.1）125.8±9.4 75.4±7.0 50.8±9.5 92.0±6.5 72.7±7.6 4.74±0.74 2.86±1.57 2.99±0.72 1.09±0.26 67.9±10.0 286.1±91.3 5.37±0.70 10.07±0.92 10.90±1.36 0.83±0.61 0.17±0.12 73（27.1）48（17.8）

2.2 動脈硬化進展危險因素的多元回歸分析 研究以動脈硬化進展（△cfPWV）作為因變量，以TG∕HDL-C、性別、BMI、SBP、平均動脈壓、年齡、心率、吸煙、體育鍛煉、空腹血糖、肌酐和基線cfPWV做為自變量，進行多因素分析，結果顯示血漿TG∕HDL-C、年齡和基線cfPWV能預測動脈硬化進展。見表2。

表2 影響動脈硬化進展多因素回歸分析Tab.2 Multivariate linear regression of baseline clinical and biological parameters with △cfPWV

2.3 Cox 模型分析血漿TG/HDL-C 比值與cfPWV異常之間的關系 在平均5年的隨訪中，總共有144 例受試者出現(xiàn)cfPWV 異常。模型1 對性別、年齡、吸煙、體育鍛煉進行校正后，發(fā)現(xiàn)TG∕HDL-C 比值越高，cfPWV 異常發(fā)生風險越高。模型2 在模型1 的基礎上進一步校正了BMI、SBP、平均動脈壓以及心率，同樣發(fā)現(xiàn)高TG∕HDL-C 比值與cfPWV 異常發(fā)生有關。最后，模型3 在模型2 的基礎上進一步對基線PWV、肌酐和空腹血糖進行了校正，發(fā)現(xiàn)TG∕HDL-C 比值與cfPWV 異常發(fā)生的關系依舊未發(fā)生改變。見表3。

表3 cfPWV 異常的多元Cox 模型分析Tab.3 Cox proportional hazards model for abnormal cfPWV

3 討論

膽固醇水平是第一個經證實的心血管危險因素［8］。由此開始的研究將血脂參數(shù)和早期動脈粥樣硬化、頸動脈內膜中層厚度和動脈硬化聯(lián)系起來了［9-10］。本研究可能是第一個評估血漿TG∕HDL-C 比值對正常血壓者動脈硬化進展影響的臨床研究。通過對816 名正常血壓者平均5年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)，調整其他心腦血管危險因素后，TG∕HDLC 能獨立預測動脈硬化的進展。高TG∕HDL-C 比值對象具有更高的動脈硬化異常風險。

血脂代謝異常包括血漿TC、TG、LDL 濃度的升高和HDL 的降低，是心腦血管疾病最重要的危險因素之一。動脈硬化在早期病理狀態(tài)下，各種脂質濃度可能尚未出現(xiàn)異常，但各脂蛋白之間的比例已發(fā)生變化，而且大多數(shù)血脂異常的患者會出現(xiàn)多種血脂成分的異常，而不僅僅是單一某種。因此血脂膽固醇相比單項血脂濃度更能早期反映疾病變化，更敏感地識別早期心血管疾病。

近來多項研究發(fā)現(xiàn)，高TG∕HDL-C 比值與胰島素抵抗及糖尿病發(fā)病高度相關［11-13］。林秀紅等［14］觀察90 例新診斷T2DM 患者胰島素短期治療前后血脂水平以及胰島素抵抗的變化，發(fā)現(xiàn)TG∕HDL-C在預測胰島素抵抗方面發(fā)揮重要作用，可以早期預測T2DM 的發(fā)生和動脈硬化病變的發(fā)展。研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血漿TG∕HDL-C 比值可以獨立預測短期的預后。高血漿TG∕HDL-C 水平的患者發(fā)生心血管危險事件的風險明顯增高，血漿TG∕HDL-C 水平能預測心血管疾病事件的預后［1，17-18］。目前TG∕HDL-C已經成為血脂異常研究的重要關注點。一項針對892名未成年人及年輕成年人動脈硬化的研究發(fā)現(xiàn)在未成年人以及年輕人群中TG∕HDL-C是動脈硬化的獨立決定因素［19］。WEN等［20］通過對1 498 名健康人群的調查研究發(fā)現(xiàn)，血漿TG∕HDL-C比值與動脈硬化獨立相關。

本研究顯示，在血壓正常研究人群中，血漿TG∕HDL-C 能獨立預測動脈硬化的進展，而且高TG∕HDL-C 比值受試者具有更高的動脈硬化風險。筆者推測這可能與TG∕HDL-C能更好地預測小而密低密度脂蛋白（small dense low-density lipoprotein，SdLDL）相關。SdLDL 與普通LDL 相比，致動脈硬化能力更強。SdLDL 是冠心病的獨立危險因素，可以作為預測冠心病預后的標志物［21］。SdLDL 可獨立于其他心血管危險因素預測頸動脈內膜中層厚度的臨床前變化［22］。人體血漿TG 水平越高，在膽固醇酯轉移蛋白的作用下，脂質交換越活躍，導致SdLDL 濃度升高，HDL 水平降低，最終使致動脈硬化的因素增多。正是在上述脂蛋白轉化作用下，TG 發(fā)揮其致粥樣硬化作用。但SdLDL 的檢測存在費用昂貴、操作復雜等缺點，并沒有在臨床上廣泛應用。KING 等［23］研究指出，當TG∕HDLvC 切割點為1.4 時，用該指數(shù)預測SdLDL 的特異性和敏感性可分別達到79%和80%，是最佳的預測指標。本研究發(fā)現(xiàn)，高分位組受試者出現(xiàn)動脈硬化異常的風險要比中、低分位組明顯增高，進一步證明了該切割點的有效性。筆者推測TG∕HDL-C 能預測動脈硬化進展，可能在于其能更能準確反映了SdLDL 水平。

本研究尚存在一定不足，主要是未能將受試者口服降脂藥情況納入統(tǒng)計，主要原因是本研究樣本主要針對來院體檢的無器質性心腦血管病變人群，只有少數(shù)人愿意遵醫(yī)囑服藥降脂治療，大多數(shù)人不能做到心腦血管疾病患者二級預防那樣規(guī)律服藥，多數(shù)人自行停藥或間斷服藥，如果將這樣的數(shù)據(jù)資料納入統(tǒng)計，可能對結果產生偏倚。下一步的前瞻性研究中，會將降脂治療對動脈硬化的影響納入研究?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)，在血壓正常人群中，血漿TG∕HDL-C 能獨立預測動脈硬化的進展。高血漿TG∕HDL-C 比值者具有更高的動脈硬化異常風險。但這一結論能否適用于其他人群，仍有待進一步研究證實。