頸交感神經(jīng)節(jié)的影像學成像進展及臨床應用

楊 震 崔立剛*

頸交感神經(jīng)節(jié)(cervical sympathetic ganglion，CSG)屬交感神經(jīng)周圍部的椎旁節(jié)，借節(jié)間支連成兩條頸交感神經(jīng)干，分布于頸椎旁，可通過對下丘腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)理及節(jié)前和節(jié)后纖維對分布區(qū)域的支配，實現(xiàn)對植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)[1]。CSG阻滯術(shù)在20世紀30年代首次應用于臨床治療供血不足引起的頭痛，并取得良好效果，隨后逐漸推廣。目前，該方法已廣泛用于頑固性心絞痛、顏面部疼痛、血管源性頭痛、癌性疼痛、幻覺痛以及心律失常、失眠和焦慮等多種臨床癥狀的治療，其適應癥不斷擴大[2-4]。在參考國內(nèi)外文獻基礎(chǔ)上，對CSG的解剖、影像學成像及影像學在CSG阻滯中的臨床應用進行綜述。

1 CSG的解剖

CSG與頸交感神經(jīng)干(cervical sympathetic trunk，CST)共同構(gòu)成頸交感神經(jīng)(cervical sympathetic nerve，CSN)。

1.1 CST的解剖分布與變異

尸檢研究表明，CST多跨越頸長肌，走行于頸動脈鞘后方，迷走神經(jīng)干內(nèi)側(cè)[5-6]。岳修勤[1]研究報道，CST自下頜向頸根部由外上向內(nèi)下斜行，逐漸接近中線，走行過程中，CST徑線變化不大，穩(wěn)定在2 mm左右。同一個體左、右側(cè)及不同個體間，CST的位置解剖變異較小，但其解剖形態(tài)存在多種變異，包括孤干型、平行分支型、水平分支型、橫突孔型、橫突孔內(nèi)外共存型、交通型、喉上神經(jīng)交通型、喉下神經(jīng)交通型以及血管鞘內(nèi)型等多種形態(tài)[1]。

1.2 CSG的解剖分布與變異

CSG包括頸上神經(jīng)節(jié)(superior cervical ganglion，SCG)、頸中神經(jīng)節(jié)(middle cervical ganglion，MCG)、頸中間神經(jīng)節(jié)(intermediate cervical ganglion，IMCG/vertebral ganglion，VG)和頸下神經(jīng)節(jié)(inferior cervical ganglion，ICG)或星狀神經(jīng)節(jié)(stellate ganglion，SG)，通常認為，CSG由其中的SCG、MCG和ICG構(gòu)成[3，7]。然而其確切數(shù)目及組成存在個體差異。Kiray等[8]研究認為，CSG的構(gòu)成類型可分為4類：①SCG、ICG(占45.8%)；②SCG、MCG和ICG(占20.8%)；③SCG、VG和ICG(占20.8%)；④SCG、MCG、VG和ICG(占12.5%)。Katritsis等[9]研究中，3個神經(jīng)節(jié)類型占51.3%，2個神經(jīng)節(jié)類型占35.8%，4個神經(jīng)節(jié)類型占12.9%，其中由SCG、MCG、ICG(或SG)三者構(gòu)成主要CSG類型。對CST和CSG解剖位置及其與周圍組織解剖關(guān)系的了解，有利于在進行CSG阻滯時定位更加精確，減少局麻用藥量和并發(fā)癥。

SCG的尸檢發(fā)現(xiàn)率為100%[10]。主要位于C2或C3橫突水平(部分可位于C1或C2橫突水平)，緊鄰頭長肌外側(cè)[8]。SCG主要為梭型及橢圓形，但其左、右側(cè)的形態(tài)多不對稱[1]。其作為CSG中最大者，長寬厚大小范圍為(27.6±4.6)mm×(8.2±1.4)mm×(3.2±0.8)mm[8]。

MCG的尸檢研究結(jié)果不同于SCG，其出現(xiàn)率不穩(wěn)定。目前研究報道，只有1/3～1/2的標本中可見MCG[11-12]。MCG通常位于C6橫突水平或C6-7椎間盤水平，頸動脈鞘后方，頸長肌前方，其后為椎動脈和椎靜脈，內(nèi)側(cè)有喉返神經(jīng)穿過，甲狀腺下動脈多在其前方或內(nèi)側(cè)穿過[1，5，8]。Saylam等[11]研究認為，8.33%的MCG附著于頸動脈鞘上，走行于頸動脈鞘的后壁。MCG的形狀類似于SCG，主要為梭型或橢圓形。另有研究指出MCG的特殊類型，稱為“雙頸中神經(jīng)節(jié)”，即MCG由2個神經(jīng)節(jié)組成，發(fā)生率為2.9%～10%[2，11，13]。在無VG的CSG構(gòu)成類型中，MCG是體積最小者，其平均大小約0.9 cm×0.4 cm×0.2 cm[8，10]。由于MCG的發(fā)現(xiàn)率低，且解剖位置特殊，導致其經(jīng)常在頸部手術(shù)、淋巴結(jié)活檢以及甲狀腺酒精消融和射頻消融等臨床操作中被損傷[13-17]。

ICG與SCG類似，尸體解剖發(fā)現(xiàn)率為100%，但單獨存在少見，約80%與第一胸神經(jīng)節(jié)融合成SG。ICG主要位于頸根部胸廓入口處，C7至第一肋肋頸水平，頭長肌外側(cè)[10]。Katritsis等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SG多位于椎動脈內(nèi)側(cè)，部分位于其后方。解剖發(fā)現(xiàn)ICG/SG的形狀多變，大體分為星型、橢圓形和啞鈴型，其中星型最常見[1]。ICG單獨存在時，其長寬厚約為(11.3±3.1)mm×(6.4±1.9)mm×(3.1±1.1)mm[8]；融合為SG時，其長寬厚約為(10～25)mm×10 mm×5 mm[8，19]。

2 CSG的影像學成像

基于CSG阻滯術(shù)的廣泛應用以及引導穿刺技術(shù)的不足，伴隨著影像成像技術(shù)的發(fā)展，學者們開始關(guān)注CSG的影像學成像。

2.1 SCG的影像學特點

Lee等[20]用三維磁共振成像(three dimensions magnetic resonance imaging，3D-MRI)技術(shù)發(fā)現(xiàn)SCG在進行T2加權(quán)成像(T2-Weighted imaging，T2WI)及T1WI增強掃描(contrast-enhanced T1-Weighted imaging，CE-T1WI)時，其內(nèi)部均表現(xiàn)為低信號，并可通過SCG的典型解剖位置及信號特征與咽后壁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相鑒別。SCG的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)測量其長寬厚約為：(15～45)mm×(5～13)mm×(2～6)mm[20]。SCG的超聲解剖位置特點與MRI一致，其聲像學特征為頸內(nèi)動脈與頭長肌之間的稍低回聲，長軸表現(xiàn)為梭型，短軸為卵圓形或圓形[21]。Siegenthaler等[21]嘗試利用高頻超聲在尸體上對SCG進行辨識，并進行靛青綠染色，染色成功率為95%，其測量發(fā)現(xiàn)，長徑平均值為10 mm(7～17 mm)，前后徑平均值為2 mm(1～4 mm)。該測值與尸檢測值的差異，認為與超聲探頭在局部不能充分顯示SCG有關(guān)。

2.2 MCG的影像學特點

目前關(guān)于MCG的影像學成像研究較少，超聲研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人群中MCG的超聲檢查發(fā)現(xiàn)率為41%，與尸檢類似[2，8，11]。超聲掃查時，MCG多位于C6/C7水平，頸動脈后方[10]。超聲測量其長寬厚約為：(8.7±3.2)mm×(3.8±1.5)mm×(1.9±0.7)mm[2]。Shin等[2]根據(jù)MCG的聲像圖位置分為：①頸動脈鞘外側(cè)型(88%)，MCG位于頸動脈后方；②頸動脈鞘內(nèi)側(cè)型(12%)，MCG位于甲狀腺腺體與頸總動脈之間。MCG的聲像圖特征多表現(xiàn)為樹根狀低回聲，周邊與線狀低回聲相連續(xù)[2]。這種特征是與淋巴結(jié)、頭長肌和甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別的關(guān)鍵。

2.3 ICG/SG的影像學特點

ICG/SG是CSN鏈中的重要組成，其節(jié)后纖維支配頭面、頸項、上肢及心臟等多器官。因此，STG阻滯廣泛用于診斷和治療其支配區(qū)域的交感神經(jīng)相關(guān)疼痛。由于ICG/SG位于頸根部，胸廓入口水平，超聲較難顯示。已有的X射線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)研究表明，ICG/SG多位于胸廓入口處至第一肋肋頸水平，頭長肌外側(cè)，椎動脈后方，其長寬厚約為：(1～2.5)cm×1.0 cm×0.5 cm[10]。ICG/SG的MRI信號強度與脊髓灰質(zhì)相同，在多平面重建成像可見其與脊髓神經(jīng)及CST相連續(xù)。

3 影像學在CSG阻滯中的臨床應用

影像學定位輔助CSG阻滯，可通過辨識CSG解剖標識，提高阻滯成功率，同時減少局麻藥的用量[19，22-23]。目前引導CSG阻滯的常用影像學方法包括X射線透視、CT及超聲。

3.1 X射線透視和CT成像引導CSG阻滯

X射線透視和CT引導CSG阻滯的關(guān)鍵是精確識別C6橫突結(jié)節(jié)[24]。X射線透視能明確識別骨性標識，但對周圍軟組織無法進行區(qū)分，相對傳統(tǒng)手法盲穿而言，雖可降低并發(fā)癥發(fā)生，但仍有可能刺入胸腔，損傷胸膜和肺；CT引導下穿刺較X射線透視可提供更高分辨率的局部斷層圖像，輔助規(guī)劃穿刺路徑，有研究稱其并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1.7%[25]。但CT引導缺乏實時性，與X射線透視一樣，仍不能有效判別穿刺區(qū)域的軟組織結(jié)構(gòu)(肌肉、筋膜、甲狀腺和食管等)及血管結(jié)構(gòu)(頸動脈、椎動脈和甲狀腺下動脈等)。同時，這兩種影像方法增加操作者和患者的放射線暴露。

3.2 超聲引導CSG阻滯

1995年，Kapral等[26]在超聲引導下成功完成了首例SG阻滯術(shù)。Siegenthaler等[27]對超聲引導CSG阻滯進行了實驗研究，通過數(shù)據(jù)證實超聲引導CSG阻滯能有效減少穿刺損傷及并發(fā)癥。與X射線透視及CT引導相比，超聲引導雖不能對骨及深層組織進行有效觀察，但可有效辨識穿刺部位周圍的軟組織和骨性表面，并動態(tài)引導穿刺進針過程，觀察藥物注射后的情況，避免患者及操作者接觸射線[24]。這些優(yōu)勢，使得超聲引導CSG阻滯術(shù)在臨床廣泛應用。

3.3 CSG影像學成像臨床應用

CSG的影像學成像目前多用于：①CSG阻滯術(shù)的定位，進行穿刺引導；②外科手術(shù)時，對CSG的解剖位置進行評估，避免造成不必要的損傷；③與頸部腫物、淋巴結(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)等進行鑒別。其中對CSG阻滯術(shù)的穿刺引導臨床應用最多。

影像引導CSG阻滯術(shù)較傳統(tǒng)手法觸診穿刺定位更加準確，減少了用藥及穿刺并發(fā)癥[28-29]。諸多影像引導方法中，高頻超聲對軟組織良好的分辨能力、實時成像以及無輻射的優(yōu)勢，成為目前廣泛應用的工具。Siegenthaler等[21]利用高頻超聲在尸體上對SCG進行辨識，并進行模擬穿刺及靛青綠染色，模擬穿刺成功率高達95%。

然而，到目前為止尚未有CSG阻滯前進行CSG明確超聲定位并引導靶向阻滯的臨床研究[30]。有報道稱在進行SG阻滯術(shù)后，27.2%～33%的患者癥狀未得到緩解，癥狀緩解的患者中，66%在7周內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)[25]。這些情況可能與CSG解剖位置變異及藥物注射區(qū)域不準確等因素有關(guān)[3，25，31-32]。

4 展望

術(shù)前超聲明確定位CSG，進而引導精準靶向阻滯值得深入研究。已有影像學方法進行的引導阻滯都是通過CSG周圍的解剖結(jié)構(gòu)作為定位標識，引導穿刺針對CSG進行區(qū)域阻滯，并非針對CSG結(jié)構(gòu)的精準阻滯。雖可有效減少并發(fā)癥，提高阻滯成功率，但對先天解剖變異所引起的阻滯失敗及并發(fā)癥無絲毫改善，無法進行CSG周圍的精準阻滯和療效判定。能否有效識別神經(jīng)節(jié)本身，最大限度的減少藥物注射量，是學者們關(guān)注的問題。雖然學者已經(jīng)證實超聲能辨識CSG的位置和形態(tài)，但人群中大樣本CSG超聲識別率的分布情況、超聲識別CSG后引導精準靶向阻滯的療效和路徑規(guī)劃，以及如何避免頸部介入性操作過程中傷及CSG都需進一步深入研究。