吞咽黏稠測(cè)試在護(hù)理吞咽障礙患者中的應(yīng)用*

吳秀瑋 王建玉 徐彩玲

(徐州第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000)

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常增加誤吸、吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等繼發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致再次中風(fēng)或死亡。因此，對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者及時(shí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)定及康復(fù)訓(xùn)練使患者及早恢復(fù)吞咽功能則突顯的尤為重要[1]。本研究將對(duì)近年我院收治的吞咽功能患者開(kāi)展吞咽黏稠測(cè)試，為患者提供合理的進(jìn)餐方案，在促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)等方面取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月—2018年10月期間徐州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科收治的120例腦卒中伴吞咽障礙患者，其中男78例，女44例；年齡45～87歲，平均(62.5±2.3)歲；均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)頭顱CT或(和)MRI檢查確診，均發(fā)生吞咽功能障礙，且經(jīng)攝食—吞咽功能等級(jí)評(píng)估評(píng)定為輕度、中度、重度吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者、腦卒中發(fā)病前存在吞咽功能障礙、生命體征不穩(wěn)定者、精神疾病史及意識(shí)不清者、對(duì)本研究用依從性差者、正接受其他試驗(yàn)研究者、臨床資料不全者、隨訪(fǎng)資料丟失。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各60例，兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均予以常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，如口腔各器官的功能訓(xùn)練、咽喉部功能訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以常規(guī)飲食指導(dǎo)，飲食以高蛋白、低鹽、富含營(yíng)養(yǎng)的清淡、易消化半流食或軟食為主。觀(guān)察組予以吞咽—黏稠測(cè)試，具體操作如下。

1.2.1測(cè)試黏稠食物制備 準(zhǔn)備140 ml的溫開(kāi)水三杯及3袋順凝寶中性增稠劑，分別調(diào)成三種不同的稠度，第一種：糖漿樣稠度為140 ml的溫開(kāi)水+1袋順凝寶中性增稠劑；第二種：布丁樣稠度為140 ml的溫開(kāi)水+2袋順凝寶中性增稠劑；第三種：溫開(kāi)水(至少50ml溫開(kāi)水)。

1.2.2試驗(yàn)步驟 協(xié)助患者取坐位或抬高床頭呈30°～60°，使患者呈半坐臥體位，頭部正中稍前屈，評(píng)估患者整體情況、妥善固定各種管道，佩戴脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度水平，對(duì)于伴有偏癱患者，測(cè)試者站于患者健側(cè)，從健側(cè)口進(jìn)食。進(jìn)食之前請(qǐng)患者說(shuō)出自己的名字或其他短語(yǔ)，以此作為音調(diào)和音色的參考，先使用注食注射器讓患者含住5 ml糖漿稠度液體，觀(guān)察患者是否有唇部閉合的問(wèn)題，然后讓患者咽下5 ml糖漿，觀(guān)察是否是分次吞咽，是否有咳嗽，張口檢查有無(wú)口腔咽部殘留，同時(shí)觀(guān)察血氧飽和度，進(jìn)食結(jié)束后再次讓患者說(shuō)出姓名，詢(xún)問(wèn)有無(wú)哽咽感，觀(guān)察有無(wú)音質(zhì)的改變，記錄觀(guān)察結(jié)果。按照上述過(guò)程再進(jìn)行10 ml糖漿及20 ml糖漿的檢查，如果檢查結(jié)果為安全吞咽，則按上述步驟進(jìn)行水(5 ml、10 ml、20 ml)和布丁樣稠度(5 ml、10 ml、20 ml)的檢查。如果在吞咽糖漿樣液體不安全時(shí)則直接進(jìn)行布丁樣稠度食物檢查，如果在吞咽溫開(kāi)水時(shí)不安全則直接進(jìn)行布丁樣稠度食物檢查。

1.3觀(guān)察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組干預(yù)前后吞咽障礙程度；(2)兩組分別于干預(yù)前后，取清晨肘部靜脈血3～5 ml，常規(guī)離心取上層血清，儲(chǔ)存于-20 ℃冰箱中待測(cè)，分別檢測(cè)兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)；(3)對(duì)比兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量；(4)護(hù)理干預(yù)后，對(duì)比兩組飲食意外發(fā)生情況，包括嗆咳、吸入性肺炎、窒息。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能[3]，指導(dǎo)患者取端坐位，喝下30 ml溫開(kāi)水，觀(guān)察所需時(shí)間和嗆咳情況，根據(jù)飲水、誤吸嗆咳等情況分為1～5分，得分越高，吞咽功能越差。

(2)采用《日常生活能力量表(ADL)》評(píng)估患者的生活質(zhì)量[4]，該量表共10個(gè)帷幕，包括洗澡、修飾、進(jìn)餐等，滿(mǎn)分100分，得分越高，提示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后吞咽障礙程度比較 兩組干預(yù)后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，其中觀(guān)察組干預(yù)后降低最為明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分對(duì)比分)

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.2兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化 兩組干預(yù)后的ALB、PA、Hb水平均高于治療前(P<0.05)，其中觀(guān)察組干預(yù)后的各營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.3兩組生活質(zhì)量比較 兩組干預(yù)后的ADL評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)；觀(guān)察組干預(yù)后的ADL評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩種不同時(shí)期的ADL評(píng)分比較分)

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

2.4兩組飲食意外發(fā)生情況 觀(guān)察組飲食意外發(fā)生率為8.4%，低于對(duì)照組的36.8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組飲食意外發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

有研究報(bào)道[5]，吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40.3%～60.5%；另有研究報(bào)道[6]，吞咽患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生率可達(dá)9.4%～23.3%。由此可見(jiàn)，腦卒中合并吞咽障礙的康復(fù)目的是重建吞咽功能，并預(yù)防誤吸，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求[7]。然而，在以往常規(guī)飲食指導(dǎo)中，進(jìn)食稀薄流質(zhì)飲食時(shí)易出現(xiàn)嗆咳；進(jìn)食黏稠度過(guò)高的飲食，易導(dǎo)致口腔內(nèi)殘留食物較大而發(fā)生誤吸、嗆咳等事件[8]；此外，對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)失敗患者，臨床多采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，但可能造成咽、腭、舌肌發(fā)生廢用性萎縮，導(dǎo)致患者吞咽功能退化，致使終身帶管[9]。

吞咽黏稠測(cè)試是一種評(píng)估患者吞咽功能的測(cè)試，在液體食物添加食品增稠劑來(lái)增加食物的稠度，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行吞咽黏稠食物進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床根據(jù)患者吞咽能力選擇合適的進(jìn)餐食物，從而使患者進(jìn)食由吞糊餐逐漸過(guò)渡到正常飲食，降低患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，且可有效維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[10]；加之吞咽黏稠測(cè)試本身也是恢復(fù)吞咽功能較為理想的吞咽功能訓(xùn)練方式，即使患者無(wú)法完全經(jīng)口進(jìn)食，但通過(guò)測(cè)評(píng)結(jié)果，調(diào)整經(jīng)口喂食食物，使患者能經(jīng)口攝入，亦有助于改善患者吞咽功能，減少鼻飼置管[11]。本研究結(jié)果提示，通過(guò)吞咽黏稠測(cè)試有助于增強(qiáng)患者吞咽功能，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且進(jìn)食安全性較高，并可改善患者生活質(zhì)量。