后交叉韌帶合并后外側(cè)復(fù)合體損傷手術(shù)治療的臨床效果：采用二次關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)溝通過試驗輔助評估

李岳 張輝 鄭峒 張志軍 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）和后外側(cè)復(fù)合體（posterolateral complex，PLC）聯(lián)合損傷是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最難處理的問題之一。這是由于該損傷不僅需要手術(shù)前后詳細的體檢和影像學(xué)檢查才可以確診，同時其最佳治療方案存在爭議，手術(shù)方式多種多樣[1-7]。

有研究報道，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)溝通過試驗（lateral gutter drive-through，LGDT）對于急性和慢性、“剝皮樣”和非“剝皮樣”腘肌腱（popliteus tendon，PT）損傷都具有較高的診斷特異度和敏感度[8-11]。LGDT試驗陽性定義為：在屈膝30°時，關(guān)節(jié)鏡可以順利經(jīng)PT和股骨外側(cè)髁之間的間隙進入膝關(guān)節(jié)后外側(cè)間室，提示膝關(guān)節(jié)存在后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。但是目前，全部有關(guān)LGDT的研究均局限在對后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的診斷上，未見報道采用LGDT試驗作為術(shù)后評估手段。

本研究的目的是：（1）報道PCL重建與PLC手術(shù)治療的臨床隨訪結(jié)果；（2）探究LGDT試驗評價術(shù)后膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（posterolateral rotational instability，PLRI）的可靠性。本研究假設(shè)：（1）最終隨訪時，患者的主觀和客觀臨床結(jié)果均獲得顯著改善；（2）LGDT試驗可以作為術(shù)后評估PLRI的輔助手段，LGDT試驗陰性的患者較LGDT陽性的患者臨床效果更好。

1 對象與方法

1.1 病例資料

本研究是一項前瞻性病例系列研究，患者為連續(xù)病例。從2011年10月至2014年10月，共74名患者在我院行PCL重建和PCL手術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一名正主任醫(yī)師主刀完成。本研究的入選標準為：（1）由于PCLⅢ度損傷以及PLC損傷接受PCL重建術(shù)和PLC手術(shù)治療；（2）至少隨訪2年，并行二次關(guān)節(jié)鏡檢查。排除標準包括：（1）手術(shù)時合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷；（2）腓骨頭撕脫骨折；（3）單純外側(cè)副韌帶損傷；（4）雙側(cè)PCL或PLC損傷；（5）下肢力線異常（內(nèi)翻畸形：髖-膝-踝角＞182°；外翻畸形：髖-膝-踝角＜178°）；（6）膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（7）全身關(guān)節(jié)松弛癥。共有48患者入選該研究。在被排除的26名患者中，21名合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，3例單純外側(cè)副韌帶損傷，2例翻修病例，1例腓骨頭撕脫骨折，以及1例雙側(cè)PCL合并PLC損傷。末次隨訪時，有2名患者失訪。共46患者完成最少兩年的臨床隨訪。

入選的全部患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)過本院倫理審查部門批準?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2 手術(shù)方式

全部手術(shù)均由同一主任醫(yī)師主刀完成。所有患者均進行常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡檢。PCL重建術(shù)采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨單束重建的方式，股骨隧道采用由外向內(nèi)的方式鉆取。根據(jù)不同患者PLC的損傷情況，我們進行了不同的手術(shù)治療。PT重建術(shù)（n=32）采用切開或全鏡下后外側(cè)sling重建術(shù)。對于急性Ⅰ型和Ⅱ型的PT非實質(zhì)部斷裂且無肌腱短縮的“剝皮樣損傷”，根據(jù)Feng及Zhang等的報道[12，13]，使用金屬帶齒墊片及螺釘行PT原位再固定術(shù)（n=5）。此外，有5名患者行PT recess手術(shù)。兩名患者根據(jù)Zhang的切開手術(shù)技術(shù)[12]及Feng的鏡下手術(shù)技術(shù)[13，14]行腘腓韌帶（popliteofibular ligament，PFL）重建術(shù)。另有2名患者根據(jù)LaPrade等[15]的報道行PT和PFL解剖重建術(shù)。本研究共有19名患者行骨-髕腱-骨的自體移植物L(fēng)CL重建術(shù)，1名患者行LCL原位再固定術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)半月板損傷及軟骨損傷則同時進行處理。

1.3 康復(fù)方案

術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位襯墊支具免負重固定12周。術(shù)后4周可以進行被動膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，要求在術(shù)后8周達到屈膝90°，術(shù)后12周達到屈膝120°。術(shù)后12周可以開始部分負重，逐漸過渡到完全負重。在術(shù)后的前6個月內(nèi)避免主動屈膝和下蹲。術(shù)后6個月后可逐漸開始體育活動，但避免下蹲動作。術(shù)后10個月至1年后可逐漸開始對抗性運動如足球、籃球等。

表1 患者一般情況與手術(shù)方式

1.4 術(shù)前與術(shù)后評估

全部患者均在術(shù)前，術(shù)后4周、8周、1年以及此后每年進行評估。評估包括主觀評估、客觀評估與影像學(xué)評估。主觀評估采用Lysholm評分、Tegner評分以及國際膝關(guān)節(jié)文件委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分。上述評分均由一名未參與手術(shù)的醫(yī)師完成?？陀^評估中，查體在內(nèi)固定取出術(shù)前完成，查體均為麻醉下查體。查體內(nèi)容包括撥號試驗、反軸移試驗以及后外抽屜試驗，并記錄膝關(guān)節(jié)活動范圍。撥號試驗進行時，一檢查者在患者膝關(guān)節(jié)上方進行拍照，另一檢查者進行撥號試驗。在照片中計算兩側(cè)外旋角度的側(cè)側(cè)差值并記錄。撥號試驗陽性定義為撥號試驗側(cè)側(cè)差值大于10°。

影像學(xué)評估包括下肢全長像片以及膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查。PCL的穩(wěn)定性采用Telos應(yīng)力像系統(tǒng)（Telos，Weiterstadt，Germany）進行評估：屈膝90°時對脛骨近端施加150 N的應(yīng)力，計算并記錄脛骨平臺后移量的側(cè)側(cè)差值。外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）的穩(wěn)定性評估則在膝關(guān)節(jié)屈膝30°位對膝關(guān)節(jié)施加150 N的側(cè)方應(yīng)力，計算并記錄內(nèi)外側(cè)間室張開寬度的側(cè)側(cè)差值。

此外，在內(nèi)固定取出術(shù)的同時，還將進行二次關(guān)節(jié)鏡探查，并進行LGDT試驗。操作流程如下：在膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，處于旋轉(zhuǎn)中立位時，用一個5.5 mm的30°膝關(guān)節(jié)鏡頭觀察外側(cè)股骨髁和PT的股骨止點之間的外側(cè)溝；然后逐漸將鏡頭接近外側(cè)溝，如果鏡頭可以在膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋時順利深入外側(cè)溝，則認為該患者LGDT試驗陽性[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0完成。計量資料以均數(shù) ±標準差的形式表示，術(shù)前、末次隨訪比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用二項邏輯回歸分析脛骨平臺后移量的側(cè)側(cè)差值、撥號試驗外旋角側(cè)側(cè)差值及二者的共同作用與術(shù)后效果的關(guān)系。檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

本研究共納入46名患者，平均年齡為 25.6±6.8歲，平均隨訪33.1±10.3個月。 本研究中26例A型、10例B型以及10例C型PLC損傷（表1）。末次隨訪時，全部主客觀結(jié)果與術(shù)前相比均獲得了顯著改善（表2）。末次隨訪時，共有10例患者LGDT試驗陽性。在這些患者中有6例外旋角側(cè)側(cè)差值＞10°，4例脛骨后移側(cè)側(cè)差值＞10 mm。在LGDT陽性患者中，其主觀評分均顯著低于LGDT陰性患者（表3）。

表2 術(shù)前與末次隨訪主、客觀指標對比

表3 LGDT試驗陰性與陽性患者主客觀評價對比

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是：（1）PCL和PLC術(shù)后的主觀和客觀臨床結(jié)果均獲得了顯著改善；（2）LGDT試驗陽性可以作為術(shù)后PLRI評估的輔助手段，同時LGDT試驗陽性的患者術(shù)后效果要差于陰性患者。本研究中，在末次隨訪時，共有4名患者（8.2%）脛骨后移側(cè)側(cè)差值＞10 mm，1名患者（2.0%）脛骨后移側(cè)側(cè)差值＞10 mm同時外旋側(cè)側(cè)差值＞20°。對于PCL的穩(wěn)定性，Zorzi等[16]報道共有5例（5/19，26%）術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ度不穩(wěn)定，但未發(fā)現(xiàn)Ⅲ度不穩(wěn)定患者。而與本研究類似，Strobel等[17]對一期進行ACL、PCL以及PLC重建術(shù)的患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，Ⅲ度不穩(wěn)定的患者比例為11.8%（2/17）。對于PLC的術(shù)后效果，據(jù)Moulton等[6]有關(guān)ACL、PCL合并PLC損傷的系統(tǒng)評價報道，術(shù)后總體外旋松弛率為10%，這一結(jié)果與本研究相近。有關(guān)外側(cè)副韌帶的術(shù)后穩(wěn)定性，Sanders等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時，有88.5%的患者（54/61）無內(nèi)翻不穩(wěn)定，9.8%的患者有內(nèi)翻Ⅰ度不穩(wěn)定，另有1.7%（1/61）的患者有Ⅱ度不穩(wěn)定。此外，Yoon等[18，19]采用PLC解剖重建術(shù)，末次隨訪發(fā)現(xiàn)應(yīng)力像下，內(nèi)翻和后向穩(wěn)定性均有顯著改善。

LGDT試驗最先由Feng等[11]作為關(guān)節(jié)鏡下判斷腘肌腱股骨側(cè)急性撕脫而提出。如果患者術(shù)前懷疑有PLC損傷，那么LGDT陽性則提示該患者需要進行麻醉下的細致查體以明確PLC損傷。根據(jù)Shen等[9]的研究，LGDT試驗診斷膝關(guān)節(jié)PLRI的敏感度和特異度分別為91.4%和93.8%。另外，LGDT試驗診斷股骨側(cè)“剝皮樣”損傷或非“剝皮樣”損傷的敏感度均超過了85%。進一步有尸體實驗揭示了LGDT試驗的機制。研究發(fā)現(xiàn)在單獨切斷PT、PFL或外側(cè)副韌帶時，盡管撥號試驗的外旋角度顯著增大，但是LGDT試驗依然是陰性。而當同時切斷PT和PFL時，LGDT試驗變?yōu)殛栃?。?jù)導(dǎo)航系統(tǒng)測定，外旋角增大2.8是LGDT試驗陽性的臨界值?？偟膩碚f，LGDT試驗是診斷膝關(guān)節(jié)PLRI的可靠且有效的工具[8]。

但是，據(jù)我們所知，尚未有研究將LGDT試驗用于PCL和PLC的術(shù)后評估中。本研究發(fā)現(xiàn)，LGDT陽性組的患者術(shù)后脛骨后移側(cè)側(cè)差值是陰性組的3倍以上，外旋側(cè)側(cè)差值顯著升高，Lysholm評分降低了20%，IKDC主觀評分降低了30%，Tegner評分降低了50%。

本研究中，共有10例LGDT陽性病例。其中，有6例被撥號試驗成功識別，即撥號試驗陽性：外旋側(cè)側(cè)差值＞10°。另外4例患者撥號試驗陰性，但是脛骨后移側(cè)側(cè)差值＞10 mm（分別為11.3 mm、13.3 mm、15.6 mm和18.5 mm）。盡管ROC曲線未表明脛骨后移側(cè)側(cè)差值是LGDT的預(yù)測因素之一，但是根據(jù)文獻報道，PCL的失效仍然會增加膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。Lee等[5]報道，在400 N的股四頭肌拉力下，在切斷PCL后，膝關(guān)節(jié)30°屈曲時，其外旋角會增加3.5°。與前述的2.8°的臨界值相比，3.5°的外旋角增加將引起LGDT陽性。因此，LGDT試驗可以綜合性地判斷PCL及PLC術(shù)后的臨床效果，相比撥號試驗可以提供更多的信息。

另外，需要注意的是，在6例撥號試驗陽性的患者中，有4例都處在LGDT的陽性臨界值附近（10.1°、10.2°、10.6°、12.3°），而在另外4例LGDT陰性的患者中，有2例處在陰性臨界值附近（8.0°、9.0°）。根據(jù)文獻報道，撥號試驗因其依賴于操作者的力量和操作經(jīng)驗，可重復(fù)性一般，8°以內(nèi)的操作差別都可能由誤差造成。因此，上述6例臨界值的結(jié)果可信度一般。上述6例臨界值的病例LGDT試驗均為陽性，與LGDT試驗陰性病例相比，其Lysholm評分（61.7±8.6 vs 75.8±15.0）、Tegner評分（1.3 ± 0.5 vs 1.4 ± 0.5）和IKDC主觀評分（56.2±15.4 vs 83.2±8.7）均顯著降低。因此，在撥號試驗的同時，加入LGDT這一評估手段，可以對患者進行更加全面的評價。據(jù)文獻報道，LGDT試驗的假陽性率為4.3%[9]，而本研究中有1例LGDT試驗假陽性病例，其外旋側(cè)側(cè)差值為6°，脛骨后移側(cè)側(cè)差值為9.9 mm。

本研究的優(yōu)勢在于：（1）前瞻性實驗設(shè)計，隨訪率高（95.8%）；（2）全部客觀評估指標均在內(nèi)固定取出術(shù)時麻醉下進行，這使得PCL及PLC術(shù)后的評估更加精確。

本研究的局限性有以下幾點：首先，二次關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù)是有創(chuàng)操作，其臨床應(yīng)用限制性強；其次，樣本量較少，盡管本研究檢驗效能足夠，但是LGDT陽性的患者僅為10例；最后，LGDT試驗的力度和鏡頭前進方向無法標準化。

4 結(jié)論

本研究表明，經(jīng)過二次關(guān)節(jié)鏡探查下LGDT試驗、麻醉下查體及主觀評分評估的PCL及PLC術(shù)后患者，末次隨訪時：（1）主觀及客觀臨床效果均獲得顯著改善；（2）LGDT試驗陰性的患者較LGDT試驗陽性的患者臨床效果顯著提高。