口服營養(yǎng)在腫瘤治療中的應(yīng)用價值

李洪麗 柯紅(通訊作者) 聶成剛 金錦蓮

443002三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，湖北 宜昌

隨著腫瘤發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，腫瘤的治療方法也在由單一方法發(fā)展為多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用，但無論選用何種腫瘤治療方式，腫瘤的營養(yǎng)治療在整個治療過程中都占有舉足輕重的位置。據(jù)統(tǒng)計，惡性腫瘤患者中40%～80%存在營養(yǎng)不良，而腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良是影響癌癥患者預(yù)后的不良因素。因此，當(dāng)惡性腫瘤患者攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要或出現(xiàn)惡病質(zhì)時，除去消化道結(jié)構(gòu)不健全的特殊情況，其余患者都建議優(yōu)先選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)[1]。

口服營養(yǎng)概述

ONS是經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)的一種常見方式，主要是指在醫(yī)師、營養(yǎng)師或其他專業(yè)人員的專業(yè)評估和指導(dǎo)下，由患者自主經(jīng)口服用含有多種營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑。口服營養(yǎng)劑不光劑型多樣(半固態(tài)、液態(tài)、粉末狀)，而且可滿足完整營養(yǎng)素需求、部分營養(yǎng)補(bǔ)充、唯一營養(yǎng)來源等多種不同的營養(yǎng)需求模式，具有適應(yīng)人體生理需要、易獲得、安全經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥較少等特點，現(xiàn)已成為部分腫瘤患者營養(yǎng)治療的首選方式[2]。

口服營養(yǎng)的應(yīng)用

口服營養(yǎng)應(yīng)用必要性：中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會對15 112例腫瘤患者的調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良在腫瘤患者中普遍存在，67%的住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良。約20%的患者最終死于營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良影響抗腫瘤治療的成效。因此，對于腫瘤患者而言，需要在積極治療腫瘤原發(fā)病的同時，通過有效的營養(yǎng)評估和診斷，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，及時給予營養(yǎng)治療[3]。癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制特殊且復(fù)雜，主要表現(xiàn)為惡病質(zhì)。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的惡病質(zhì)可發(fā)生在疾病的任何階段，其病理生理過程不同于單純營養(yǎng)攝入不足，常表現(xiàn)為骨骼肌、脂肪的丟失，并逐漸惡化為體重及體力的下降[4]，因此對于這部分人群，營養(yǎng)補(bǔ)充就顯得尤為重要。近幾年，腫瘤基因組學(xué)和免疫組學(xué)研究進(jìn)展迅速，Ross等的研究表明，營養(yǎng)素和其他生物活性成分可調(diào)節(jié)miRNAs表達(dá)而發(fā)揮抗癌作用。更有研究顯示，營養(yǎng)因素可調(diào)控腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中miRNAs表達(dá)和它們的miRNA靶標(biāo)，從而影響疾病的進(jìn)展[5]。某些營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、微量元素等可以通過選擇性激活或抑制體內(nèi)基因表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境，預(yù)防腫瘤的發(fā)生，而Maruyama T等[6]的研究發(fā)現(xiàn)在口服營養(yǎng)中加入免疫營養(yǎng)更有助于改善胃、食管腫瘤患者術(shù)后的免疫功能，從而影響腫瘤患者的術(shù)后恢復(fù)。新輔助放化療癌癥患者中，惡心、嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)發(fā)生率高，ONS的開展可以增加患者營養(yǎng)攝入量以減少治療相關(guān)的攝入減少、體重丟失及治療中斷率[7-8]。ESPEN指南推薦ONS是腫瘤放化療患者的重要營養(yǎng)治療途徑[9]。門診腫瘤患者由于受到腫瘤原發(fā)病、消化道癥狀、心理情緒因素等的影響，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。大多患者日常補(bǔ)充無法滿足機(jī)體需要，此時ONS就成為這些患者獲得營養(yǎng)補(bǔ)充的主要方式。Stratton RJ等[10]對84個臨床試驗共計2 570例社區(qū)患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)評價后發(fā)現(xiàn)，ONS對腫瘤和手術(shù)后等不同類型疾病均有良好的效果。結(jié)果顯示，與普通膳食組相比，ONS組體重增加更為明顯(95%CI=2.69%～9.2%)，能量攝入及身體機(jī)能恢復(fù)亦優(yōu)于常規(guī)進(jìn)食組，因此，不斷有學(xué)者經(jīng)研究后推薦在家居腫瘤患者中開展口服營養(yǎng)。

口服營養(yǎng)的優(yōu)點：腫瘤患者常常由于腫瘤本身引起的消化道梗阻、胃腸道吸收功能紊亂及癌性厭食，放化療產(chǎn)生的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙等；有些腫瘤甚至可引起組織細(xì)胞炎性介質(zhì)生成增多，誘導(dǎo)肌肉蛋白或體脂等組織降解，造成組織消耗和營養(yǎng)不良；部分經(jīng)外科手術(shù)切除的腫瘤患者，術(shù)后常常處于高分解狀態(tài)，在這些因素的影響下，營養(yǎng)補(bǔ)充治療，尤其是口服營養(yǎng)的地位日漸凸顯。林欣等[11]的研究發(fā)現(xiàn)ONS和TF均能明顯改善。高齡患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，但TF給患者帶來不適感，故在條件允許的情況下，盡量采用ONS作為營養(yǎng)補(bǔ)充。國外有研究表明全營養(yǎng)配方的口服營養(yǎng)中含有豐富的乳清蛋白，它易于吸收，能提高肌肉蛋白的合成率，改善患者體質(zhì)，有效地對抗腫瘤患者惡病質(zhì)；同時其中的左旋肉堿、牛磺酸等還可以增強(qiáng)食欲，改善化療不良反應(yīng)，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。益生元及膳食纖維的攝入，更能逆轉(zhuǎn)腸道菌群失調(diào)，降低患者死亡率。一項研究發(fā)現(xiàn)，胃惡性腫瘤圍術(shù)期內(nèi)應(yīng)用口服免疫營養(yǎng)制劑可以提高腫瘤患者CD3、CD4水平，增加免疫功能，減少機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，保護(hù)腸黏膜屏障功能，從而提高生活質(zhì)量，增加生存期[12]。Okamoto等[13]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術(shù)前連續(xù)7 d口服含有精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以減輕手術(shù)后的炎性反應(yīng)，并能維持機(jī)體免疫水平，減少術(shù)后感染的發(fā)生。Klek等[14]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的胃惡性腫瘤患者若術(shù)前口服免疫營養(yǎng)制劑，可縮短術(shù)后的住院時間，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率，減少住院成本。一項國外的多中心、臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期給予ONS可以減少術(shù)后并發(fā)癥，使治療凈費用節(jié)省13.2%；營養(yǎng)護(hù)理費用顯著下降54%。一項意大利的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在頭頸部腫瘤患者放化療早期持續(xù)給予營養(yǎng)評估及口服營養(yǎng)補(bǔ)充進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可以顯著改善患者體重下降，降低腫瘤治療中斷率?？诜I養(yǎng)制劑同腸外營養(yǎng)(PN)相比，能有效地保護(hù)腸道免疫、化學(xué)屏障的完整性，避免菌群失調(diào)。同時，研究發(fā)現(xiàn)與PN相比，ONS可提高腫瘤術(shù)后患者血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，降低肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率，且術(shù)后營養(yǎng)水平恢復(fù)更快。故臨床上口服營養(yǎng)在圍手術(shù)期、放化療階段、保守治療中均可以開展，早期對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估、干預(yù)，對癌癥患者的整體預(yù)后有一定的影響。成人口服營養(yǎng)專家共識推薦指出，存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用ONS，預(yù)計圍手術(shù)期不能正常進(jìn)食超過5～7 d或口服進(jìn)食少于目標(biāo)熱卡和蛋白質(zhì)的60%時，術(shù)前應(yīng)給予ONS，術(shù)前ONS至少使用10～14 d，非限期手術(shù)患者則推薦使用ONS直至營養(yǎng)指標(biāo)改善或滿足手術(shù)條件為止，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食無法滿足機(jī)體需要時也推薦口服營養(yǎng)。而對于腫瘤患者，該共識指出，腫瘤患者可考慮使用含有魚油等免疫成分的ONS，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的腫瘤患者，應(yīng)首先進(jìn)行營養(yǎng)教育，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食無法滿足時，早期給予ONS；進(jìn)行放化療的患者應(yīng)個體化營養(yǎng)教育聯(lián)合ONS治療來避免營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，維持營養(yǎng)素的攝入，增加治療耐受性，避免放化療的中斷。但該共識并未就腫瘤患者ONS具體目標(biāo)值、配比、熱卡需求量給出參考意見，臨床上通常補(bǔ)充400～600 kcal/d，可分5～6次補(bǔ)充，可予餐時、餐間、不定時補(bǔ)充等，具體視患者營養(yǎng)情況及耐受度而定。

討 論

雖然ONS優(yōu)點多，但在臨床上應(yīng)用中仍存在一定阻力，究其原因，主要是因為多數(shù)口服營養(yǎng)劑口感差；患者不耐受；易增加外科手術(shù)術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥；家屬不認(rèn)可、不接受，一味錯誤認(rèn)為經(jīng)靜脈營養(yǎng)的才是最有效的等。同時對于口服營養(yǎng)的應(yīng)用時機(jī)、具體配比方案及日均補(bǔ)充量仍存在一定的爭議，因此有待于更多臨床研究進(jìn)一步達(dá)成共識，同時生產(chǎn)廠家在口服營養(yǎng)制劑的研發(fā)制作中，應(yīng)盡可能改善制劑口味，提高患者的接受度。臨床診療中醫(yī)護(hù)可加強(qiáng)宣教，盡可能凸顯口服營養(yǎng)的優(yōu)勢。